Apendicetomía por apendicitis aguda: ¿qué técnica quirúrgica debo realizar?
Autora principal: Cristina González Prado
Vol. XVIII; nº 18; 964
Appendicectomy for acute appendicitis: which surgery should I perform?
Fecha de recepción: 17/08/2023
Fecha de aceptación: 19/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 964
AUTORES
Cristina González Prado (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Laura Sánchez Luque (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Lorena Alba Hernández (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Carmen Blanco Abad (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
María de Frutos (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Isabel Gutiérrez (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Lucía Polanco Pérez (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
RESUMEN
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo, y por lo tanto, la apendicectomía es la técnica quirúrgica urgente que se realiza con mayor frecuencia en las unidades de cirugía general. Este abordaje ha ido cambiando conforme la evolución de las distintas disponibilidades quirúrgicas. Actualmente disponemos de apendicectomía abierta o laparoscópica multipuerto o monopuerto. Para analizar qué técnica presenta mejores resultados hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo. Se han estudiado un total de 485 pacientes categorizados en función de la técnica quirúrgica empleada para realizar la apendicectomía. Se estudiaron variables descriptivas de los pacientes, así como de las propias técnicas y el desarrollo de morbimortalidad. En líneas generales, las 3 técnicas presentaron resultados similares, dejando la elección de esta técnica en manos del cirujano experimentado en la misma.
PALABRAS CLAVE
apendicitis. apendicectomía. técnica quirúrgica.
SUMMARY
Acute appendicitis is the most common cause of acute abdomen, and therefore, appendectomy is the most frequently performed urgent surgical technique in general surgery units. This approach has been changing according to the evolution of the different surgical availability. We currently have open or laparoscopic multiport or single port appendectomy. In order to analyze which technique presents the best results, we have carried out a descriptive retrospective study. A total of 485 patients categorized according to the surgical technique used to perform the appendectomy have been studied. Descriptive variables of the patients were studied, as well as the techniques themselves and the development of morbidity and mortality. In general terms, the 3 techniques presented similar results, leaving the choice of this technique in the hands of the surgeon experienced in it.
KEYWORDS
appendicitis. appendicectomy. surgery.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
MANUSCRITO
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda consiste en la inflamación del apéndice vermiforme debido principalmente a la obstrucción de la vía endoluminal bien sea por fecalitos, heces o hiperplasia linfoide. Esta patología constituye la causa más frecuente de abdomen agudo (1).
La presentación clínica habitual de esta patología consiste en aparición de dolor en epigastrio y posterior migración del mismo a la región de fosa iliaca derecha. Este dolor suele ir acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. El diagnóstico se realiza mediante una correcta anamnesis y exploración física en la que encontraremos dolor en la fosa iliaca derecha, así como el signo de Blumberg positivo. Además se debe pedir analítica para valorar los reactes de fase aguda, los cuales estarán elevados. La prueba diagnóstica de certeza es la radiología, siendo la ecografía abdominal la más empleada para llegar a este diagnóstico.
El manejo habitual de esta patología consiste en la intervención quirúrgica de manera urgente. En el siglo XIX la técnica descrita por McBurney consistía en una incisión en fosa iliaca derecha, apertura por planos e identificación del apéndice vermiforme y sección del mismo previa ligadura de la base apendicular. (2) Ya en la década de los 9, y tras 100 años de mantener la misma técnica abierta, se comenzó a emplear la técnica laparoscópica, la cual consistía en un abordaje mínimamente invasivo a través de pequeñas incisiones.
El objetivo era el mismo: extraer el apéndice vermiforme previa ligadura del muñón apendicular. Esta técnica mínimamente invasiva evolucionó hacia incisiones más pequeñas, llegando a una incisión única y pequeña, siendo nombrada como apendicectomía laparoscópica monopuerto. La técnica que se debe realizar para tratar de manera óptima esta patología está aún en debate ya que disponemos de la apendicectomía abierta, apendicectomía laparoscópica monopuerto y apendicectomía laparoscópica multipuerto. El objetivo de este estudio es comparar estas técnicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo que incluía el periodo de 2020-2022 en un Hospital de segundo nivel como es el Hospital Universitario de Burgos. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 14 años con diagnóstico en la unidad de Urgencias de apendicitis aguda en quienes se realizó cirugía urgente. Se excluyeron todos aquellos paciente pediátricos, así como los pacientes que se realizó la cirugía por otro motivo y se les incluyó apendicectomía en el protocolo quirúrgico. Se excluyeron pacientes que fueron diagnosticados previamente de otra patología y finalmente intraoperatoriamente se diagnosticaron como apendicitis aguda. Todos aquellos procedimientos que fueron manejados de manera inicial con tratamiento conservador también fueron excluídos, así como los que se operaron de manera programada.
RESULTADOS
Durante este periodo se incluyeron 485 pacientes, con un ratio 1:1 de varón-mujer. La edad media fue de 43 años para hombres con un rango de (14-89 años) y de 38 años para mujeres con un rango de (14 años – 93 años). El IMC medio de los pacientes fue de 25 kg/m2. Al menos el 67% de los pacientes fueron catalogados como ASA II. El síntoma más frecuente que relataron los pacientes fue dolor en fosa iliaca derecha, en el 76% de los casos, seguido de fiebre y de dolor abdominal generalizado. La media de desarrollo de los síntomas hasta la consulta médica fue de 48 horas, más tiempo en aquellos pacientes que solo relataban fiebre, sin dolor abdominal acompañante.
A todos los pacientes se les realizó analítica sanguínea incluyendo hemograma, coagulación y bioquímica donde la PCR y procalcitonina estuvieron presentes en más del 80% de los pacientes. El diagnóstico se realizó mediante hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos. En el 80% se alcanzó el diagnóstico mediante ecografía abdominal. Los hallazgos ecográficos más habituales fueron aumento del diámetro apendicular, líquido libre, reticulación de la grasa y presencia de apendicolito. Todos los pacientes fueron elegidos para la realización de apendicectomía urgente.
En el 73% de los pacientes se realizó apendicectomía laparoscópica multipuerto, el 21% fue abordaje abierto y en el 6% restante se realizó apendicectomía laparoscópica monopuerto. El 4% de los casos de multipuerto se tuvo que reconvertir a cirugía abierta, mientras que ningún caso de monopuerto precisó de conversión. El ASA >III fue más habitual en los pacientes con apendicectomía abierta. El tiempo quirúrgico fue mayor en la cirugía monopuerto con una media de 65 minutos, mientras que en cirugía abierta este tiempo descendió hasta 45 minutos. No se observaron diferencias en la profilaxis antibiótica. El método de cierre de muñón apendicular fue la ligadura tanto en abierto como en laparoscópico mediante el endoloop.
La estancia hospitalaria fue mayor para la cirugía abierta con 4 días, mientras que la cirugía monopuerto presentó una estancia media de 2 días. No se observaron diferencias en cuanto al inicio de tolerancia oral, deambulación y dolor posoperatorio. Las complicaciones se analizaron con escala Claven-Dindo, presentando un 5% de complicaciones Claven-Dindo > III en el grupo de cirugía multipuerto. Este porcentaje fue similar en el grupo de cirugía abierta.
El grupo de cirugía monopuerto no presentó complicaciones Claven-Dindo. La tasa de reingreso fue mayor en la cirugía abierta con un 5% de casos debido a la presencia de absceso intrabdominal. El grupo de cirugía monopuerto no presentó reingresos. La anatomía patológica describió apendicitis aguda gangrenosa en el 47% de los casos de cirugía monopuerto, 32% cirugía abierta y 37% cirugía multipuerto. Se apreciaron un total de 3 casos de adenocarcinoma, siendo 2 de ellos en cirugía multipuerto.
CONCLUSIONES
Las 3 técnicas son empleadas de manera global, haciendo especial hincapié según las preferencias de cada equipo quirúrgico. A la hora de analizar los distintos resultados para intentar llegar a una conclusión que responda qué tipo de técnica es mejor para realizar la apendicectomía, son múltiples los ítems que debemos tener en cuenta.
El tiempo quirúrgico es menor en la técnica abierta, como se demuestra en nuestro estudio y como demuestra las distintas series consultadas (1,2). El abordaje laparoscópico monopuerto conlleva un incremento porcentual de tiempo quirúrgico, el cual puede estar explicado por la menor frecuencia de realización de esta técnica, suponiendo un descenso en el tiempo quirúrgico en caso de aumentar la frecuencia de su utilización.
El hecho de abordar la cirugía por un acceso laparoscópico multipuerto frente a monopuerto presentó diferencias a la hora de realizar el cierre de muñón, aunque esto no se tradujo en diferencias. En la técnica monopuerto se emplearon clips quirúrgicos, lo cual desciende también el tiempo quirúrgico por su facilidad, mientras que en multipuerto se empleó el endoloop el cual abarata costes pero incrementa tiempo quirúrgico. Es importante destacar que esto no acompañó en tiempo quirúrgico global.
La estancia hospitalaria es menor en el abordaje mínimamente invasivo, conllevando una incorporación mayor a la actividad normal. Esto es uno de los puntos estrellas de la laparoscopia. En nuestra series observamos una menor estancia incluso si estratificamos la laparoscopia según los puertos empleados, siendo mejor el abordaje monopuerto para esto. (3)
Las complicaciones posoperatorias según clasificación de Claven-Dindo son menores en el abordaje laparoscópico (4). No obstante en nuestra serie no encontramos claras diferencias entre abordaje laparoscópico versus abierto, apareciendo éstas en el caso de comparar abordaje monopuerto versus multipuerto.
La tasa de reingresos fue mayor en el grupo de apendicectomía abierta, debido principalmente a la aparición de abscesos. (3,4). Esto podemos explicarlo por la falta de aspiración o lavado en la cirugía, ya que se limita a un incisión pequeña con un acceso limitado al campo quirúrgico seleccionado, y no a toda la cavidad abdominal, algo que sí está presente en el abordaje laparoscópico. Según el metanalisis publicado por Burini et al, es interesante destacar la superioridad del lavado peritoneal con aspirado posterior en la apendicectomía laparoscópica de cara a disminuir las complicaciones posoperatorias, no obstante concluyen al final que los artículo de casos clínico abogan por aspirado único. En nuestra serie no se ha realizado el estudio para poder sacar conclusiones al respecto de este tema.
Según los resultados obtenidos en nuestra serie, los tres tipos de abordaje quirúrgico son similares en términos de seguridad y eficacia, no obstante observamos una pequeña inclinación favorable hacia la cirugía laparoscópica monopuerto. Esta conclusión hay que tomarla con mucha cautela debido al tamaño muestral tan pequeño que disponemos. La apendicectomía laparoscópica monopuerto, denostada en los últimos años, bien por la propia inexperiencia del equipo quirúrgico, o por la complejidad de su realización frente a otras técnicas mucho menos laboriosas como son el abordaje multipuerto o el abordaje abierto, ha demostrado en nuestra serie que es una técnica a tener en cuenta sobre todo si se realiza en manos expertas.
Desde los resultados de este estudio, animamos a todo los equipos quirúrgicos a readmitir en su práctica clínica habitual esta cirugía ya que aporta beneficios estéticos, de estancia hospitalaria y en términos de morbimortalidad siempre que se realice bajo la experiencia. El abordaje laparoscópica es actualmente el más frecuentemente realizado de manera global, acordando esta opinión con nuestros datos, es considerado de elección. Se debe realizar una individualización a cada caso para una elección óptima de la técnica quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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