Apendicitis aguda durante el embarazo
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo, facilitada por los cambios anatomo-fisiológicos que se producen durante la gestación.
Fue descrita por primera vez por Hancok en 1848 como una complicación en el embarazo. Se define como la inflamación del apéndice cecal que obedece a diferentes causas independientemente del embarazo. Algunos autores plantean una menor incidencia durante este a causa del efecto protector de las hormonas femeninas especialmente en el tercer trimestre. 1
Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.
Palabras clave: apendicitis, infección, embarazo, tratamiento
Resumen: La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo, facilitada por los cambios anatomo-fisiológicos que se producen durante la gestación. En ocasiones, se presentan dificultades para hacer un diagnóstico clínico oportuno, por la presencia previa del útero grávido, lo que puede conducir a graves consecuencias para la madre y el feto.
Patogenia
Generalmente la obstrucción de la luz apendicular (cualquiera que sea su causa) es el proceso que desencadena el conjunto de eventos que se relatan a continuación: se aumenta el peristaltismo y la secreción de la luz del órgano provocando aumento de la presión luminal con obstrucción linfática y edema transmural, el apéndice se distiende y la enferma se queja de dolores en la región periumbilical o epigástrica por la inervación visceral aferente. Consecuentemente al edema y congestión vascular comienza la diapédesis de los leucocitos que se traducen clínicamente con náuseas y vómitos reflejos.
El proceso inflamatorio se acentúa y el contacto de la serosa inflamada al peritoneo parietal produce el dolor somático referido por la paciente en el cuadrante inferior derecho. Simultáneamente hay congestión venosa y trombosis que producen isquemia de la pared apendicular que conduce al infarto en el borde antimesentérico, el menos irrigado; la enferma se manifiesta con dolor fijo de tipo peritoneal, dolor a la compresión e incluso rigidez muscular. Las partes más distales a la oclusión se adelgazan por distensión, la mucosa se ulcera y se destruye a causa de necrosis. La enferma presentará febrícula, taquicardia y leucocitosis, que van en aumento por la absorción de productos necrosados, hasta provocar la perforación en una de las áreas isquémicas con derrame de pus y eventualmente heces en la cavidad peritoneal.
La apendicitis aguda en el embarazo es grave tanto para la madre como para el feto. 1
La modificación de la anatomía por el crecimiento uterino, hace que en ocasiones en el embarazo próximo al término, el epiplón e intestino delgado sean desplazados lejos del apéndice y por tanto, impiden la limitación de la infección en caso de perforación, con derramamiento de pus en la cavidad peritoneal. Además el útero grávido dificulta la colección de los exudados en el fondo de saco de Douglas, por lo cual la peritonitis difusa es más frecuente, lo que trae como consecuencia que en ocasiones provoca aborto o parto pretérmino, ya que se contrae y se relaja alternativamente, dificultando la limitación del proceso. Cuando se ha formado una peritonitis localizada, al vaciarse el útero, este disminuye de tamaño y deshace las adherencias que la habían delimitado, lo cual conduce a que la peritonitis localizada se difunda y generalice a todo el peritoneo. 1
Manifestaciones clínicas
Es clásico considerar a la apendicitis aguda en las gestantes como una de las formas clínicas especiales. Generalmente en los dos primeros trimestres del embarazo los síntomas difieren poco de los presentados por la mujer no embarazada.
Las manifestaciones clínicas son las siguientes:
– Dolor abdominal agudo, generalmente de comienzo en epigastrio o región periumbilical, que luego se localiza en fosa ilíaca derecha o un poco hacia afuera y arriba.
– Vómitos (tiene más valor después del primer trimestre ya que en el primero puede confundir con una emesis gravídica por lo que el cirujano lo debe tener en cuenta a la hora de evaluar este síntoma).
– Fiebre.
– Constipación aunque pueden aparecer diarreas. 1
Aunque la localización del apéndice migra unos centímetros con el crecimiento uterino, el dolor se suele localizar próximo al punto de McBurney en la mayoría de las gestantes, independiente del momento de la gestación. 2
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza basado en los elementos de una detallada anamnesis y examen físico, pero esta aproximación tiene un margen de error que varía entre 12% y 23%13,14, debido a que el diagnóstico de apendicitis aguda en la mujer embarazada es más dificultoso que en otros escenarios clínicos, ya que se producen cambios fisiológicos y anatómicos que oscurecen esta condición.
Se confunden además síntomas clásicos como el dolor abdominal migratorio, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre con manifestaciones propias del embarazo u otras complicaciones del mismo. Esto, asociado a la dificultad en el examen clínico de la mujer embarazada puede retardar el diagnóstico, lo que aumenta la tasa de complicaciones maternas o pérdida fetal. La ultrasonografía abdominal puede resultar útil sugiriendo el diagnóstico o descartándolo, 3
Tasas de leucocitosis mayor que las gestantes sin apendicitis aguda.
Náuseas y vómitos acompañados de dolor abdominal.
La ecografía, la resonancia magnética nuclear y la tomografía axial computerizada se muestran útiles para ayudar al diagnóstico de apendicitis aguda. La ecografía es la primera prueba diagnóstica a realizar debido a su inocuidad, facilidad de hacer, ausencia de radiaciones ionizantes y a su valor predictivo positivo cercano al 100%. 4
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico y consiste en la extirpación del órgano afectado. El manejo debe ser interdisciplinario e involucrar al obstetra y al cirujano general. Durante el acto operatorio se debe reducir al máximo la manipulación uterina. La elección del tipo de incisión depende de la edad en que se encuentre la gestación. En el primer trimestre realizar incisión vertical media o para mediana derecha. Tener presente que pueden encontrarse procesos pélvicos o abdominales por cirugías previas o enfermedad pélvica inflamatoria. La laparoscopia tiene importante aplicabilidad en esta etapa del embarazo.
En el segundo trimestre la mejor exposición del apéndice se obtiene con una incisión en el punto de máxima sensibilidad, separando los músculos. La paciente debe inclinarse 30º sobre el lado izquierdo, lo que colocará el útero en una posición lejos de la vena cava inferior. La tasa de complicaciones de la apendicectomía laparoscópica en mujeres no embarazadas parece ser similar a la de mujeres embarazadas.
La laparoscopia ofrece ventajas como el retorno rápido de la función intestinal, la temprana deambulación, la corta estancia hospitalaria, el rápido retorno a la actividad normal, la baja tasa de infección en la herida operatoria y menor dolor. Al compararse con la laparotomía, el acceso por laparoscopia está asociado con menos depresión fetal, menos manipulación uterina y reducción del uso de narcóticos en el periodo de postoperatorio Las desventajas son la dificultad técnica ante el útero grávido, la posibilidad de injuria al útero, disminución del flujo útero-placentario al incrementarse la presión intraabdominal y el riesgo de irritación uterina por el uso de electrocauterio en la proximidad del útero. 4
Un punto sobre el que llamar la atención es la absorción a través del peritoneo de monóxido de carbono (CO) producido como consecuencia de la utilización de energía monopolar. El CO absorbido da lugar a carboxihemoglobina y la metahemoglobina que compiten con la hemoglobina en la captación y transporte de oxígeno. Esto podría reducir el aporte de oxígeno al feto, recomendándose la evacuación contante del humo resultante de la fulguración tisular. La utilización de bisturí harmónico es muy eficaz en la técnica de la apendicectomía, produciendo vapor exento de gases potencialmente absorbibles por el peritoneo. No es necesaria la monitorización fetal constante durante la laparoscopia pero sí lo es antes y después de la misma. 4
Las pacientes con AAE deben recibir antibióticos perioperatoriamente. Es de elección una cefalosporina de segunda generación con cubrimiento de anaerobios como cefotetan, cefoxitin, cefmetazole o una penicilina de espectro ampliado como la piperacilina/ tazobactam o un carbapenem. El uso de terapia antimicrobiana deberá incluir cubrimiento para anaerobios porque en más del 95% de las pacientes los cultivos para Bacteroides Fragilis son positivos.
La morbilidad materna tras una apendicectomía es baja y similar a la de la paciente no embarazada salvo en los casos en los que hay una perforación apendicular. En cambio, las complicaciones obstétricas sí se encuentran aumentadas: el riesgo de aborto espontáneo en la paciente intervenida de apendicitis en el primer trimestre pude llegar hasta el 33% y hasta un 14% de las operadas en el segundo trimestre dan a luz de forma prematura. En las pacientes operadas en el tercer trimestre, no se ha visto un aumento de las complicaciones obstétricas. 3
Referencias bibliográficas
1.- Wilson Laffita Labañino, William Jiménez Reyes. Apendicitis aguda en el embarazo. Revisión bibliográfica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(2):223-234.
2.- Gilo NB, Amini D. Landy HJ. Appendicitis and cholecystitis in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 2009;52 (4): 586-596.
3.- Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Corina Barrientos B, Jorge Varas C. Apendicitis aguda en el embarazo. REV. OBSTET. GINECOL. – HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 215-220.
4.- Herrera Peral, J. et. Col. Situaciones especiales en Obstetricia. HMI de Málaga. HRU Carlos Haya. 2012. Cap. 9:139-153