Apendicitis fantasma

Apendicitis fantasma

Autora principal: María del Pilar García Aguilar

Vol. XIX; nº 17; 695

Phantom appendicitis

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 29/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 695

AUTOR PRINCIPAL: María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

AUTORES:

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz M Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN:

El dolor abdominal agudo comprende un grupo de patologías importantes que nos encontraremos en numerosas ocasiones en nuestra práctica clínica, su diagnóstico diferencial es una pieza clave para el tratamiento y actuaciones que deberemos llevar a cabo. En este caso analizamos el dolor abdominal agudo en una paciente joven en edad fértil, realizamos el diagnóstico diferencial con dos patologías muy similares en cuanto a clínica, pero con actuaciones diferentes: la apendicitis aguda y la torsión ovárica. La torsión ovárica es una causa frecuente de dolor abdominal agudo y hay que pensar siempre en ella ante una paciente mujer en edad fértil y con dolor abdominal agudo.

PALABRAS CLAVE: Torsión de ovario, Dolor abdominal agudo, Torsión anexial.

ABSTRACT:

Acute abdominal pain is defined by a group of important pathologies that we will encounter on numerous occasions in our clinical practice; Its differential diagnosis is a key element for the treatment that we must carry out. In this case we analyzed acute abdominal pain in a young patient of childbearing age, we performed the differential diagnosis with two very similar pathologies in terms of clinical characteristics, but with different actions: acute appendicitis and ovarian torsion. Ovarian torsion is a common cause of acute abdominal pain and should always be considered in a female patient of childbearing age with acute abdominal pain.

KEYWORDS: Ovarian torsion, Acute abdominal pain, Adnexal torsion.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES:

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

El dolor abdominal agudo es un síntoma inespecífico, que puede producirse por causas intraabdominales, extraabdominales o enfermedades sistémicas. Se define como un síndrome clínico que engloba todo dolor abdominal de instauración reciente y que requiere un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de acabar en un tratamiento quirúrgico urgente. Si no se trata de forma rápida y precoz puede originar peritonitis, sepsis, shock, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria…. Tiene una elevada mortalidad. Existen cuatro tipos o formas de dolor abdominal agudo: Peritoneal puro (el dolor está siempre presente, es intenso y continuo, se acompaña de contractura muscular involuntaria de la pared abdominal, el conocido vientre en tabla, y requiere laparotomía urgente), oclusivo puro (dolor abdominal de carácter intermitente que se acompaña de náuseas, vómitos, meteorismo y ausencia de emisión de gases; puede ser mecánico o funcional), mixto y vascular (dolor de inicio brusco, muy intenso que se acompaña de sudoración y frialdad). Ante un dolor abdominal agudo es importante la realización de una buena anamnesis indagando en las características del dolor, intensidad, forma de aparición, localización y clínica acompañante. La torsión de ovario es la rotación completa o parcial del ovario sobre sus soportes ligamentosos, lo que puede resultar en una obstrucción del flujo de sangre. Es una de las urgencias quirúrgicas ginecológicas más frecuentes y puede afectar a mujeres de cualquier edad, aunque lo más frecuente es que afecte a mujeres de entre 29 y 35 años. Hay que descartar dicha patología ante la presencia de dolor abdominal agudo intenso. El diagnóstico se realiza mediante la Ecografía abdominal, aunque el diagnóstico definitivo se obtiene mediante la visualización directa de un ovario rotado en el momento de la evaluación quirúrgica.

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 35 años, administrativa de profesión, etnia caucásica; que acude a Urgencias hospitalarias por presentar dolor abdominal intenso de menos de 24 horas de duración y localizado en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, con aumento de la intensidad del dolor en las últimas horas a pesar de haber tomado ibuprofeno vía oral en su domicilio; comenta náuseas asociadas sin emisión de vómitos, así como una deposición diarreica. Niega fiebre, clínica miccional, clínica respiratoria, ni otra clínica acompañante. Niega antecedentes familiares de interés, ámbito psicosocial correcto, vive con su marido y un hijo de 4 años, padres vivos y dos hermanos; mantiene buena relación con su familia. Realiza dieta normocalórica y ejercicio físico tres veces por semana. Antecedentes de hernia inguinal intervenida, laparoscopia por dolor abdominal en 2016 con aspiración de quiste en ovario derecho, laparoscopia-quistectomía de cistoadenoma mucinoso de ovario derecho en 2018 y torsión de ovario derecho intervenida en 2018; G1P1A0. Niega tratamiento activo en el momento actual, sólo toma de ácido fólico por búsqueda activa de embarazo, fecha de última regla el 17/02/2023. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

HALLAZGOS CLÍNICOS:

Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Normocoloreada y normohidratada. Buen estado general. Afebril, en el momento actual, con temperatura de 36,9ºC timpánica. Eupneica en reposo y sin disnea conversacional. Tensión arterial de 130/76; Frecuencia cardíaca de 95 lpm y Saturación de oxígeno de 99%.

Auscultación cardiopulmonar: Rítmico a 95 lpm sin soplos ni extratonos, con murmullo vesicular conservado sin ruidos respiratorios patológicos sobreañadidos.

Abdomen: Blando y depresible, con peristaltismo conservado. No se palpan masas ni megalias.  No se aprecian signos de irritación peritoneal. Presenta dolor a la palpación en hipogastrio y, más acentuado en fosa ilíaca derecha. Murphy negativo. Blumberg y Rosving positivos. Puñopercusión renal bilateral negativa.

Genitales externos normales, vagina con flujo de aspecto inespecífico. Cérvix normal, móvil y no doloroso a la movilización.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

Se realiza analítica de sangre donde destaca: PCR de 1,2mg/L, Lactato basal de 1,6mmol/L y Leucocitos de 10,9mil/mm3 con 8,3mil/mm3 neutrófilos. Se realiza también una analítica de orina asociando prueba de embarazo que resulta negativa, y con sedimento de orina sin alteraqciones. Ante la persistencia del dolor se solicita una Ecografía abdominal que informan como líquido libre en fosa iliaca derecha y en región subhepática; sin lograr identificar estructura apendicular; estructura tubular de morfología serpinginosa en región anexial derecha en relación con hidrosalpinx derecho y estudio del resto de estructuras sin alteraciones. Ante dichos hallazgos, se solicita una Ecografía ginecológica en la que se aprecia útero en anteflexión, endometrio homogéneo de 9mm; ovario izquierdo sin alteraciones; ovario derecho con cuerpo lúteo de 15mm junto a imagen líquida, anecoica de 62x48x42mm, con pseudotabiques, de paredes gruesas sin sombra acústica posterior, sugestiva de hidrosalpinx, y mínima cantidad de líquido libre en Douglas. Tras dichos resultados se decide realizar un TC toraco-abdómino-pélvico que informan como hidrosalpinx simple y hallazgos sugestivos de apendicitis aguda retrocecal.

La principal sospecha diagnóstica de esta paciente fue de apendicitis aguda debido a las características del dolor; aunque nos surgía la duda con una nueva torsión ovárica debido a los antecedentes de la paciente, ya que la torsión de ovario es más frecuente en pacientes con antecedentes de dicha patología.

El diagnóstico definitivo se realizó mediante laparoscopia diagnóstica de forma urgente, tras firma de consentimiento informado, apreciándose los siguientes hallazgos: hemoperitoneo secundario a torsión ovárica y apéndice retrocecal de características normales.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA:

Debido al intenso dolor, se administró dexketoprofeno intravenoso en primer lugar seguido de metamizol intravenoso, asociado a metoclopramida intravenosa por presencia de náuseas pero sin emisión de vómitos.

Tras los hallazgos obtenidos en las pruebas complementarias realizadas y en la laparoscopia diagnóstica urgente, se realizó una apendicectomía laparoscópica y quistectomía de quiste anexial derecho de 3 cm con contenido seroso y extirpación de tejido ovárico necrótico de consistencia fibrótica de 3 cm.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS:

Se realizó un estudio de ambas piezas extraídas durante la intervención quirúrgica y se analizaron por parte de anatomía patológica, obteniéndose los siguientes resultados: muestra A con apéndice sin alteraciones histológicas destacables; y muestra B con cistoadenoma seroso ovárico complicado con torsión mecánica, Trompa de Falopio con cambios congestivos y edematosos y parénquima ovárico con cambios funcionales acordes a la edad.

Tras la intervención quirúrgica la paciente evolucionó de forma favorable, sin complicaciones ni incidencias durante su ingreso en el hospital, debiendo acudir a control tanto en consultas de Ginecología como en consultas de Cirugía General.

DISCUSIÓN:

La torsión de ovario es la urgencia y emergencia quirúrgica ginecológica más frecuente. Es más frecuente en mujeres en edad fértil, más aún en edades comprendidas entre los 29 y los 35 años. En ella se produce la rotación completa o parcial del ovario sobre sus soportes ligamentosos, lo que puede resultar en una obstrucción del flujo de sangre y esto en la necrosis de los tejidos afectados, lo que puede provocar incluso la pérdida del ovario afectado. Los factores de riesgo más frecuentes son la existencia de una masa ovárica móvil con un ovario de más de 5 cm, por lo que a medida que aumenta el tamaño del ovario aumenta el riesgo de torsión, ovario que no esté fijado a la pelvis y antecedentes de torsión ovárica previa.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal intenso, de inicio brusco generalmente; puede estar irradiado a espalda, ingle o flanco. Otros síntomas que pueden estar presentes son las náuseas asociadas o no a emisión de vómitos que se da en un 70% de las pacientes, fiebre (en un 20 %) que es un marcador de necrosis y suele estar asociada a la existencia de leucocitosis, y palpación de masa ovárica en un 85 % de las pacientes. En el caso de nuestra paciente presentaba un dolor intenso en hipogastrio, pero más acentuado en fosa ilíaca derecha, asociando náuseas.

En la gran mayoría de los casos, al realizar una analítica de sangre no se aprecian alteraciones significativas. Es necesario descartar la existencia de embarazo ectópico previamente. El diagnóstico se realiza mediante la clínica, analítica y apoyándonos en pruebas complementarias como son la Ecografía tanto abdominal como ginecológica; donde sería necesario la realización de Doppler para comprobar la existencia o no de flujo (aunque un flujo normal no excluye el diagnóstico de torsión). Los vasos ováricos pueden mostrar el «signo del remolino», que es una estructura hiperecoica redonda con franjas hipoecoicas concéntricas o una estructura tubular con ecos internos heterogéneos y se cree que representa la torsión del pedículo vascular. El TC y la RMN no se realizan de forma rutinaria y, en el caso de realizarlos, los hallazgos serían similares a los de la ecografía.

Como ya se ha mencionado previamente, el diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización directa de un ovario rotado en el momento de la evaluación quirúrgica, tal y como ha sucedido en nuestro caso clínico. En la mayoría de los casos se realiza un abordaje laparoscópico en el que se ha de confirmar la torsión y evaluar la viabilidad ovárica, se ha de realizar la detorsión ovárica y, siempre que sea posible, la preservación del ovario. Es necesario realizar una cirugía temprana para preservar las funciones reproductivas; teniendo en cuenta que la ooforopexia, aunque la mayoría de las veces es eficaz, puede no prevenir la recurrencia.

Lo más importante de este caso clínico, es comprender la importancia del diagnóstico y actuación precoz ante la sospecha de una paciente con torsión ovárica; ya que es una verdadera emergencia quirúrgica que puede conducir a necrosis, pérdida del ovario e incluso infertilidad si no se diagnostica de inmediato.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Sanfilippo JS, Rock JA. Cirugía para la enfermedad benigna del ovario. En: Ginecología operativa de TeLinde, 11.ª ed., Jones HW, Rock JA (Eds), Wolters Kluwer, 2015.
2. Blitz MJ, Appelbaum H. Management of isolated tubal torsion in a premenarchal adolescent female with prior oophoropexy: a case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(4):95-97.
3. Guile SL, Mathai JK. Ovarian Torsion. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 18, 2022.
4. Chmel Roman Jr, Chubanovová Nikoleta, Kelčík Roland, Nováčková Marta. Adnexal torsion in childhood and adolescence. Torze adnex v dětském věku a adolescenci. Ceska Gynekol. 2023;88(2):120-125.
5. Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med. 2001;38(2):156-159.
6. White M, Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emerg Med Australas. 2005;17(3):231-237.
7. Varras M, Tsikini A, Polyzos D, Samara Ch, Hadjopoulos G, Akrivis Ch. Uterine adnexal torsion: pathologic and gray-scale ultrasonographic findings. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31(1):34-38.
8. Rossi BV, Ference EH, Zurakowski D, et al. The clinical presentation and surgical management of adnexal torsion in the pediatric and adolescent population. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(2):109-113.
9. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.311, 323