Aplasia medular

Aplasia medular

Con el término de aplasia medular se define a un grupo de alteraciones no neoplásicas de la hematopoyesis, de etiología y fisiopatología heterogénea, que cursa con citopenias. Por lo general afecta las tres series hematopoyéticas (pancitopenia) y hay un grado variable de hipocelularidad en la médula ósea en ausencia de enfermedad proliferativa o infiltrativa.

Aplasia medular

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

INTRODUCCIÓN

Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en los pacientes mayores de 50 años y la relación hombre: mujer es de 1:1. En USA la incidencia por año es alrededor de 2 a 5 casos por millón de habitantes. En Japón y Corea la frecuencia es casi cinco veces superior a la de USA y Europa y con una alta incidencia entre los 10 y 40 años. La prevalencia en Venezuela así como otros países latinoamericanos oscila alrededor de 0.12-0.56 por cada 1000 egresos.

Existen varios mecanismos incriminados en la fisiopatología de la hipoplasia medular:

1. Originalmente, la lesión ocurre en el «Stem cell» o célula madre de la médula ósea, con alteración fisiológica y morfológica de las tres líneas celulares mayores de la médula ósea.
2. Alteración del microambiente de la médula ósea.
3. Mecanismos de tipo inmune (humoral y celular) y anormalidades en la población de linfocitos supresores no específicos (linfocitos “killer”).
4. Sobreproducción de linfoquinas, que actúan por supresión sobre el “Stem cell”.

La aplasia medular puede tener un curso fatal, con una sobrevida media de 3 a 6 meses, o ser de evolución crónica por varios años. La mortalidad de esta entidad clínica en el adulto es del 65 a 75% y, en los niños, cuando es adquirida, se acerca al 50%. Los pacientes que desarrollan la enfermedad como consecuencia de un agente conocido tienen mejor pronóstico que los de causa idiopática.

En aproximadamente un 50% de los pacientes se desconoce la etiología, y muchas veces es difícil identificar un agente causal debido al excesivo contacto con productos como medicamentos, nebulizadores, insecticidas, tintes para el cabello, contaminación atmosférica y radiaciones. Se clasifican en:

Primarias

Constitucional: anemia de Fanconi

Adquirida idiopática

Secundarias

1. Medicamentos y sustancias: dependientes de la dosis (agentes quimioterápicos, benceno, alcohol, arsénico). Por idiosincrasia (cloranfenicol, fenilbutazona, inhibidores de la anhidrasa carbónica, oro).
2. Radiaciones
3. Infecciones: tuberculosis miliar, hepatitis viral B y C, mononucleosis infecciosa (virus Epstein-Barr, citomegalovirus) y parvovirus
4. Inmunes: celular y humoral

Aplasia eritrocitaria pura: adquirida y hereditaria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El comienzo de la hipoplasia medular es insidioso; el paciente por lo general acude a la consulta cuando la enfermedad está avanzada. Se caracteriza por debilidad, fatiga, manifestaciones de sangrado (epistaxis, metrorragias, hemorragias retinianas y gingivorragias) y procesos infecciosos. Los signos resaltantes son palidez cutáneo-mucosa, equimosis y petequias en sitios de mayor presión. Las hemorragias más severas y fatales son las intracraneanas, sobre todo cuando el recuento plaquetario es inferior a 10 x 10⁹/L; aunque algunos pacientes con cifras menores a 20 x 10⁹/L no presentan fenómenos de sangrado.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de pancitopenia periférica, como:

1. Procesos infiltrativos medulares: mielofibrosis, leucemias y linfomas
2. Procesos infecciosos: tuberculosis miliar y enfermedades micóticas diseminadas
3. Hiperesplenismo
4. Enfermedades carenciales como la anemia megaloblástica
5. Hemoglobinuria paroxística nocturna
6. Síndromes mielodisplásico hipoplásico

La mayoría de los pacientes con aplasia medular después del tratamiento inmunosupresor recobran la función de la médula ósea; algunos recuperan completamente las cifras hematológicas y un porcentaje de ellos desarrolla hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), síndromes mielodisplásicos (SMD), leucemias agudas no linfoides y anormalidades cromosómicas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la hipoplasia medular se logra con los siguientes exámenes:

1. Sangre periférica. Anemia (con índice reticulocitario menor de 1%); neutrófilos menos de 500 por mm³ y plaquetas menos de 20.000 mm³.
2. Trastornos de la coagulación. Puede haber un tiempo de sangría prolongado y una retracción del coágulo anormal, debido a la trombocitopenia.
3. Médula ósea. La médula ósea puede presentar:

Hipocelularidad severa (25% de tejido hematopoyético)

Hipocelularidad moderada (25-50% de lo normal pero menos del 30% debe corresponder a células hematopoyéticas)

Además, en la médula ósea se pueden observar eritrocitos maduros, linfocitos en un 60 a 100%, grasa abundante, células (linfomonocitarias, reticulares, plasmáticas y cebadas), algunos promielocitos y mielocitos, y casi desaparición de los megacariocitos. La tinción con azul de Prusia para hierro revela abundantes gránulos sideróticos en el interior de las células reticulares. A veces se encuentran pequeños focos de MO hiperplásica, con abundantes células linfoides; sin embargo, a pesar de indicar una médula en su última fase también puede ser signo de una médula en fase de recuperación.

Comparación entre aplasia medular moderada y severa

Moderada: — Severa:

Neutrófilos: Moderada: 0.5 – 3.5 x 10⁹/L — Severa: < 0.5 x 10⁹/L

Plaquetas: Moderada: 25 – 75 x 10⁹/L  — Severa: < 20 x 10⁹/L

Reticulocito: Moderada: 0.5 – 1.5% *  — Severa: < 1% *

MO Hipocelularidad