Artículo de revisión. Abordaje sobre el sangrado digestivo alto en el servicio de emergencias
Autora principal: María Jesús Rojas Herrera
Vol. XVII; nº 12; 521
Review article. Approach to upper gastrointestinal bleeding in the emergency service
Fecha de recepción: 24/05/2022
Fecha de aceptación: 17/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 521
Autores: María Jesús Rojas Herrera, Rafael Ángel Garita Vega, Henderson Esquivel Barrantes, Jorge Miranda Mora.
Hospital Tony Facio. Limón. Costa Rica.
Resumen
El sangrado digestive alto se define como aquel sangrado que proviene de la mucosa de los vasos sanguíneos que se localizan entre el esófago y ángulo de treitz. Las principales causas de sangrado digestivo alto corresponden a varices esofágicas, ulceras péptidas, erosión gastrointestinal, esofagitis, desgarros de Malory Weiss. El manejo del sangrado digestivo consiste en estabilizar al paciente y posterior eso ofrecerle una endoscopia alta (coagulación, inyección de vasoconstrictores, esclerosis, ligadura); administrando en conjunto inhibidores de bomba de protones con el propósito de bloquear la fabricación de acido e incluso vasoconstrictores.
Palabras clave: sangrado digestivo, servicio de emergencias, abordaje.
Abstract
Upper gastrointestinal bleeding is defined as bleeding that comes from the mucosa of the blood vessels located between the esophagus and the angle of Treitz. The main causes of upper gastrointestinal bleeding correspond to esophageal varices, peptic ulcers, gastrointestinal erosion, esophagitis, Malory Weiss tears. The management of digestive bleeding consists of stabilizing the patient and then offering an upper endoscopy (coagulation, injection of vasoconstrictors, sclerosis, ligation); jointly administering proton pump inhibitors with the purpose of blocking the production of acid and even vasoconstrictors.
Keywords: digestive bleeding, emergency service, approach
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
El sangrado digestivo se define como la presencia de sangre en cualquier parte del tubo digestivo; se divide como sangrado digestivo alto y sangrado digestivo bajo. Hoy en día constituye un problema médico que conlleva a una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consume de los recursos de salud. Todo paciente que se presenta debe ser evaluado correctamente para un manejo adecuado.
En este artículo se va hacer enfoque al sangrado digestivo alto que se define como aquel sangrado, proveniente de la mucosa o vasos sanguíneos que se localizan entre el esófago y el ángulo de Treitz (1). Clínicamente puede manifestarse como hematemesis, melena, hematoquecia.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de esta patología se encuentra la infección por Helicobacter pylori(H.pylori), el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), así como el uso de medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes(2).
Melena se define como la deposición de heces negras, “pegajosas”, “alquitranadas” y malolientes que se presentan en un 95,0% en los sangrado digestivo altos (SDA) que indica una extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo proximales al ángulo de Treitz. En el resto la sangre procede de tramos más distales (intestino delgado o colon derecho)(1).
Hematemesis significa vómitos de sangre que puede ser de color rojizo si es reciente y negro o café cuando es sangre digerida(1) .
Etiología de sangrado digestivo
Las causas de sangrado digestivo alto se clasifican de acuerdo a su frecuencia. (3)
- Ulcera péptida: se define como la ulceración circunscrita de la mucosa que penetra en la muscularis de la mucosa y afecta al área expuesta al ácido y a la pepsina.(4). Los pacientes que presentan síntomas se manifiestan como dolor abdominal a nivel de epigastrio, la cual puede manifestarse entre 2 a 5 horas posterior a la ingesta de alimentos.
- Esofagitis: se define como inflamación del esófago, que puede estar asociada a un reflujo del contenido gástrico y duodenal, caracterizado por quemazón y regurgitación(5).
- Síndrome Mallory-Weiss: es una laceración de la mucosa en la unión gastroesofágica, cardias o en el esófago distal, lo que se manifiesta en forma de vómitos hemáticos(6).
- Varices esofágicas: las varices esofágicas son canales vasculares que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior como consecuencia de la hipertensión portal (una complicación progresiva de la cirrosis). La ruptura y el sangrado de las varices son complicaciones de la hipertensión portal(7). El factor de riesgo para varices esofágicas es presión elevada de la vena porta mayor a 10 mmHg
Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes várices esofágicas, siendo la más utilizada es la clasificación de Paquet: (8)
Grado I: mínima protrusión en la pared esofágica, usualmente rectas, en un solo cuadrante o telangiectasias e hipervascularización capilar
Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruidos que ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre pequeño o mediano.
Grado III: várices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamaño mediano o grande, protrusión compromete hasta la mitad de la luz esofágica, pueden tener signos de color rojo.
Grado IV: várices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes, gruesos que ocupan más de la mitad de la luz esofágica y usualmente tienen signos de color rojo.
La hemorragia digestiva alta sigue siendo un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias y es una causa de morbilidad, mortalidad y costos para sistema de salud(2). Es importante evaluar el estado hemodinámico del paciente e iniciar las medidas de reanimación si se detecta shock o hipovolemia.
La evaluación inicial del paciente con sangrado digestivo debe incluir la valoración de la vía aérea, respiración y circulación del paciente(9). Se debe de estratificar el riesgo lo cual se valora mediante una adecuada historia clínica, hallazgos clínicos y laboratorios, con el objetivo de determinar pronostico o riesgo de re sangrado.
Se pueden clasificar en cuatro categorías(10).
- Riesgo leve: edad menor a los 60 años, PAS mayor a 100 mmHg, signos vitales normales por mas de una hora, sin necesidad de transfusión, no hay enfermedad hepática.
- Riesgo moderado: edad mayor de los 60 años, PAS menor a 100 mmHg, taquicardia por mas de una hora, transfusión de unidades de glóbulos rojos, enfermedad hepática leve.
- Riesgo severo: edad mayor de los 60 años, PAS menor a 100 mmHg, taquicardia persistente, transfusión de mas de 4 unidades de glóbulos rojos, enfermedad hepática descompensada.
Se han creado escalas para predecir la evolución de los pacientes con sangrado digestivo, entre los más conocidos se encuentran los de Rockall y Blatchford(6), ambas escalas tratan de predecir el riesgo de mortalidad y el grado de severidad de los pacientes.
Sobre la base de la evidencia científica disponible en la actualidad, la necesidad de colocar una SNG es controvertida, ya que el beneficio es mínimo y este no excluye el sangrado superior. De hecho, la SNG aporta poca información que permita cambiar la actuación en los SDA y no está exenta de complicaciones. La colocación de una SNG ha llegado a ser considerada como un elemento de tortura moderna por algunos autores que ponen en duda sus indicaciones(11),(12).
Medicamentos utilizados en el sangrado digestivo
El tratamiento del sangrado digestivo consiste en control del sangrado, prevenir recurrencia, y profilaxis segundaria. el tratamiento dependerá de la causa y del estado hemodinámico del paciente. A menudo es necesario la transfusión de plasma y glóbulos rojos(12).
Inhibidor de bomba de protones
Los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera irreversible la enzima H/K -ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica(13). Las indicaciones para IBP serian ulcera gástrica, ulcera duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de zollinger Ellison.
Los diferentes fármacos utilizados para lograr un incremento en el pH intragástrico se han basado en la inhibición de dicha bomba de protones uniéndose a diferentes receptores de la célula parietal. La característica diferencial y principal de los IBP es su capacidad de unirse de forma directa e irreversible a esta bomba de protones, último eslabón metabólico en la producción del ácido clorhídrico, e inhibirla de forma eficaz(13),(14).
La administración de los inhibidores de bomba de protones se debe de administrar en forma intravenosa y en dosis altas por 3 días es más efectivo y menos costoso que el no administrarlos a los pacientes con sangrado por úlceras luego de hemostasia endoscópica satisfactoria. El omeprazol a dosis de 80 mg en bolo seguido de una infusión continua IV a 8 mg/h(13).
El sandostatin es un análogo sintético de la somatostatina de larga acción, inhibe la producción de hormonas vasodilatadoras (glucagón), que indirectamente causa vasoconstricción esplénica y disminución del flujo portal(8). En la mayor parte de estudios una carga de 50 microgramos en bolo o 0,2 mg/ml y seguida por una infusión de 50 microgramos por hora por 5 días (15).
se ha demostrado que la administración de antibióticos mejora la mortalidad entre los pacientes con hemorragia gastrointestinal y en pacientes con cirrosis. La cobertura antibiótica recomendada seria ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas, ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas en pacientes con Child Pugh B o C con alta prevalencia a la resistencia de las quinolonas(11).
La colocación de esta sonda detiene en aproximadamente el 80% el sangrado por várices esofágicas. La sonda de Linton es superior a la anterior para el control del sangrado por várices. Ambas sondas no deberían ser utilizadas sin la confirmación endoscópica del sitio de sangrado, debido a que las complicaciones son comunes; tales como obstrucción de la vía aérea, neumonitis por aspiración, ruptura esofágica, mediastinitis, epistaxis(16),(10).
La vasopresina es un potente vasoconstrictor, que tiene el objetivo de controlar aproximadamente el 70% de los episodios de sangrado por várices(7). Disminuye significativamente la presión de las várices esofágicas. El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplácnico, sino que se manifiesta también en la circulación sistémica, ocasionando un aumento de la presión arterial y un descenso del gasto cardíaco, del flujo sanguíneo coronario y de la frecuencia cardíaca. El tratamiento está contraindicado en pacientes cardíacos o hipertensos(11).
No se recomienda administrar nitratos solos. El mononitrato de isosorbida reduce la presión portal, pero su uso en los pacientes cirróticos está limitado por sus efectos vasodilatadores sistémicos, a menudo llevando a una mayor disminución de la presión arterial y potencialmente a un deterioro de la función renal(7).
La endoscopia es el procedimiento de investigación preferido para la hemorragia digestiva alta debido a su precisión. Y que tiene baja tasa de complicaciones. Los métodos utilizados en la endoscopia para lograr hemostasia incluyen electrocoagulación multipolar, terapia de inyección, hemoclipping y ligadura(17),(18). La terapia endoscópica que se realiza dentro de las 24 horas posteriores al ingreso se asocia a la reducción en la terapia de la estancia hospitalaria y el riesgo de hemorragia recurrente.
La terapia endoscópica en SDA por varices(8), consiste en la ligadura de bandas de varices o escleroterapia por inyección. La escleroterapia consiste en inyectar un esclerosante por ejemplo oleato de etanomina, tetradecilsulfato de sodio, polidocanol; con el objetico de producir trombosis o inducir fibrosis de la submucosa. (19) las complicaciones de la escleroterapia incluyen fiebre, dolor torácico, bacteriemia, ulceración esofágica, hemorragia, formación de estenosis y perforación(19).
Contraindicaciones absolutas para realizar endoscopia (1), shock, angina inestable, aneurisma disecante, perforación gastrointestinal.
La angiografía puede detectar hasta dos tercios de los pacientes estudiados por SDA. Con el advenimiento de la gastroscopía, ha caído en desuso, utilizándose únicamente en el 1% de los SDA (10). Raramente detecta la causa del sangrado pero si identifica el sitio de sangrado en aproximadamente el 40% de los SDB y 65% de los pacientes que requerirán intervención quirúrgica(12).
Las capsulas endoscópicas se utiliza un dispositivo en forma de píldora de 26 mm que transmiten secuencias de videos que se almacenan y luego se analizan(20),(8). Las capsulas permiten explorar la totalidad del intestino delgado y visualización de la afección gástrica o colónica que haya pasado desapercibida en un estudio inicial(21). Su principal indicación es la hemorragia de origen indeterminado, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores del intestino delgado, síndrome de poliposis hereditaria, enfermedad celiaca(22). Las limitación técnica incluye una baja resolución de la imagen, peligro de retención de la capsula en áreas de estenosis o divertículos; esta contraindicada en paciente con marcapasos, desfibrilador, cirugía digestiva previa o sospecha de estenosis o obstrucción intestinal, trastorno de la deglución, enfermedad de Crohn, niños menores de 10 años(21),(23).
Gammagrafía marcada con tecnecio 99
La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc es la técnica más utilizada para el diagnóstico de sangrado digestivo. La gran ventaja de esta técnica es la elevada vida media del radioisótopo que permite repetir el escáner, en caso necesario, durante el período de 24 horas. Debido al elevado porcentaje de falsos positivos y falsos negativos es necesaria una verificación con una técnica alternativa, como puede ser la angiografía o la endoscopia(21).
La gammagrafía es una técnica sensible y no invasiva que permite detectar tanto sangrado de origen venoso como arterial, sin embargo, su papel en el estudio del sangrado digestivo es limitado ya que se necesita que las pérdidas hemáticas sean mayores a 0,1 ml/min. Es una alternativa ante la sospecha de divertículo de Meckel en pacientes jóvenes y en población pediátrica(24).
La importancia del sangrado digestivo aumenta día con día en el servicio de emergencias (SEM) de clínicas y hospitales. Los métodos diagnósticos de esta patología crecen y se desarrollan incluso de forma más rápida que lo que lo hacen las modalidades terapéuticas. La aproximación del SD depende del sitio de la hemorragia y de la intensidad de la hemorragia. La resucitación y el tratamiento tempranos de la causa del sangrado son indispensables para una buena evolución en los pacientes con sangrado digestivo. El pronóstico está relacionado con la etiología subyacente y los factores de riesgo asociados así como edad del paciente, comorbilidades, entre otros.
En resumen, se recomienda seguir los siguientes pasos para un adecuado manejo del sangrado digestivo(7).
- Determinar el estado hemodinámico del paciente
- Iniciar farmacoterapia tales como inhibidores de bomba de protones, octriotide.
- Cobertura antibiótica tales como quinolonas o cefalosporinas.
- Endoscopia
- En caso de recurrencia o falla en el tratamiento endoscópico colocar balón de Sengstaken y considerer TIPS
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