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Artículo de Revisión. Trastorno afectivo bipolar en la adolescencia

Artículo de Revisión. Trastorno afectivo bipolar en la adolescencia

Autor principal: Chistopher Castro Alvarado

Vol. XVI; nº 21; 1000

Review article. Bipolar affective disorder in adolescence

Fecha de recepción: 05/10/2021

Fecha de aceptación: 03/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 1000

Autores: Chistopher Castro Alvarado (1), Rafael Ángel Garita Vega (2), José Francisco Mora López (3), Ana Karolina Vega Chacón (4), Ana Laura Álvarez Umaña (5), María José Castillo Lizano (6).

  1. Médico General, Hospital Max Terán Valls. Puntarenas. Costa Rica.
  2. Médico General, Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.
  3. Médico General, Hospital Max Terán Valls. Puntarenas. Costa Rica.
  4. Médico General, Hospital Max Terán Valls. Puntarenas. Costa Rica.
  5. Médico General, Hospital Max Terán Valls. Puntarenas. Costa Rica.
  6. Médico General, Hospital Max Terán Valls. Puntarenas. Costa Rica.

Resumen

El trastorno afectivo bipolar es un trastorno del estado de ánimo, de curso crónico, que inicia en etapas tempranas de la vida, presentándose con frecuencia antes de los 20 años. Se puede manifestar clínicamente en la adolescencia de manera distinta al adulto, con síntomas y condiciones prodrómicas como: episodio depresivo, síntomas hipomaníacos tempranos, labilidad afectiva, características mixtas, ansiedad, irritabilidad, y entre los factores de riesgo más importantes se encuentra el antecedente de un familiar de primer grado con algún trastorno del espectro bipolar. El TAB afecta el funcionamiento y desarrollo psicosocial de los jóvenes, y les confiere un riesgo importante de suicidio, abuso de sustancias y problemas en el ámbito legal, académico e interpersonal. Por lo que es relevante su detección temprana y la instauración de un tratamiento oportuno con estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos de segunda generación y terapias psicosociales dirigidas tanto al paciente como a la familia según sea necesario.

Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, manía, depresión, ciclotimia

Abstract

Bipolar disorder (BD) is a chronic mood disorder that begins early in life, frequently presenting before the age of 20. It can manifest itself clinically in adolescence in a different way than in adults, with prodromal symptoms and conditions such as: depressive episode, early hypomanic symptoms, affective lability, mixed characteristics, anxiety, irritability, and among the most important risk factors is a history of a first-degree relative with a bipolar spectrum disorder. BD affects the psychosocial functioning and development of young people, and confers them a significant risk of suicide, substance abuse and problems in the legal, academic and interpersonal fields. For this reason, its important the early detection and the establishment of appropriate treatment with mood stabilizers, second-generation antipsychotics and psychosocial therapies aimed at both the patient and the family as necessary.

Keywords: bipolar affective disorder, mania, depression, cyclothymia.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una condición crónica, con un componente hereditario y de una alta complejidad clínica, que se clasifica dentro de los trastornos del estado de ánimo y que se presenta con alteración del afecto, procesos cognoscitivos y del comportamiento. Puede causar una afectación importante en la funcionalidad del paciente y que termina impactando su morbi-mortalidad (1). Esta condición es aceptada hoy en día como una patología que sucede también en adolescentes, siendo controvertido anteriormente si solo se delimitaba a los adultos. Sin embargo, las preguntas ahora se enfocan en su diagnóstico, prevención y tratamiento. Aún se tiene duda de si es posible diagnosticarse a una temprana edad, y como diferenciarlo de otros trastornos psiquiátricos frecuentes en la adolescencia. Dichas interrogantes nacen de datos conocidos del trastorno, como por ejemplo, que se tarda aproximadamente 10 años desde el inicio de los primeros síntomas en identificar el TAB e iniciar su terapéutica, de ahí la gran importancia de su detección temprana (2).

Epidemiología

En Estado Unidos se ha evidenciado un aumento importante en el diagnóstico y las tasas de TAB en niños y adolescentes en los últimos 20 años, distintas teorías lo explican como un posible sobrediagnóstico o como segunda posibilidad, un descuido en la  detección oportuna en esta  población durante un período importante de tiempo (2). La prevalencia promedio de los trastornos del espectro bipolar en jóvenes de entre 7-21 años es del 2.06%. Siendo más común que el autismo o la esquizofrenia en este grupo etario, pero menos frecuente que la depresión o el trastorno de déficit atencional e hiperactividad (TDAH) (3).

Hoy en día existe controversia de si el TAB se puede desarrollar en la etapa prepuberal, ya que muchos de los niños que han sido diagnosticados pueden reconceptualizarse como un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDEA) o confundir el TAB con el TDAH, por la significativa labilidad afectiva que muestra este último, que se termina interpretando en muchas ocasiones como manía. En estudios longitudinales prospectivos realizados en Canadá y Alemania, se documentó que la edad de inicio del TAB fue entre los 18 y 20.7 años respectivamente, con un rango entre los 13-25 años. Además, que el debut del TAB fue por medio de un episodio depresivo en la mayoría de los casos, ocurriendo entre los 15-17 años, con un diagnóstico de episodio hipomaníaco o maníaco en los próximos 5 años en promedio. Cabe destacar que los individuos de padres que fueron diagnosticados tempranamente con TAB, poseen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (4). En términos generales se ha observado en los estudios retrospectivos de adultos con TAB que el 60% inició antes de los 20 años el padecimiento, y que este fue precedido por trastornos de ansiedad o de conducta disruptiva. Cuando el inicio de la enfermedad es temprano se vincula con peor pronóstico (2).

La carga de la enfermedad del TAB como ya hemos mencionado es alta, tanto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la posiciona como la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Por lo que este trastorno ya es catalogado como un problema de salud pública en etapas tempranas de la vida como la adolescencia, con un impacto negativo a nivel de relaciones, desempeño académico, que implica altos índices de cronicidad en alteraciones del estado de ánimo y presentaciones duales o mixtas, con trastorno como la psicosis, trastorno del comportamiento, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, problemas médicos y riesgo de suicidio (2).

Etiología

Existen un conglomerado de causas o factores que originan los trastornos afectivos. Para entenderlos debemos recordar que los trastornos mentales poseen un patrón parcialmente heredable y no siguen estrictamente las leyes genéticas de Mendel, por lo que es importante destacar el término de la epigenética, que explica los posibles mecanismos en los que interactúan los genes de un individuo con el medio ambiente para tener como resultado un fenotipo especifico, que puede ser alterados por el ambiente que nos rodea, la estimulación cognitiva, hormonas y eventos estresantes o traumáticos a lo largo de la vida. Por esta razón, para comprender un poco la etiología del TAB se deben abordar diferentes esferas (5).

Los estudios de ligamiento genético han determinado marcadores en el ADN, específicamente en el cromosoma 18q y 22q, que son los que cuentan con mayor evidencia de ligamiento con el TAB. Esto confiere a los trastornos del estado de ánimo un componente hereditario identificable, que se ha logrado reproducir en los estudios en gemelos monocigotos, señalando que lo que se hereda es la susceptibilidad a la enfermedad, es por ello que los antecedentes familiares de TAB generan un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad (6). Por lo que la historia familiar de TAB es de los factores de riesgo con mayor solidez. En estudios longitudinales se ha observado que una presentación temprana en los familiares de los individuos estudiados se asocia a un mayor riesgo de padecer cualquier trastorno del espectro bipolar, y una pobre respuesta al litio en los padres con TAB predispone a una afectación mayor en el funcionamiento premórbido, un curso más crónico y una mayor cantidad de trastornos psicóticos asociados en su descendencia (7).

Se han encontrado diferentes factores biológicos que se han asociado con la génesis de los trastornos afectivos, cabe destacar el papel de ciertas aminas biógenas como la noradrenalina que posee un efecto estimulador y la serotonina, este último es el neurotransmisor con mayor asociación a la depresión, donde se pueden observar niveles bajos de los metabolitos del neurotransmisor. Otro neurotransmisor implicado es la dopamina, ya que se ha evidenciado que su actividad disminuye en la depresión y aumenta en la manía. A nivel hormonal,  el eje hipotálamo-hipofisiario aumenta su actividad produciendo cambios estructurales importantes a nivel cerebral , como ya se conoce este centro es el centro de la respuesta al estrés, dicha sobre activación conlleva a respuestas a nivel sistémico como la hipercortisolemia, que señala uno o más trastornos de los principales neurotransmisores implicados en los trastornos afectivos (6).

La esfera psicosocial tiene un papel relevante en el desarrollo del TAB, ya que se conocen diversos factores estresantes asociados a estas patologías, como la pérdida de un padre, de un cónyuge, desempleo o algún evento traumático en el desarrollo que terminan creando mecanismos de defensa en el individuo como sucede en la manía (6). Los factores de riesgo ambientales son determinantes en el desarrollo de los trastorno del estado de ánimo, además de los eventos estresantes ya mencionados, se ha identificado que el mal uso de sustancias es un factor prevalente en estos trastornos, empeorando su pronóstico, y aumentando el riesgo de conversión a TAB, entre los pacientes con depresión, ansiedad o un desorden ya identificado del uso de sustancias (7).

Se han descrito diversas comorbilidades con el TAB, como los trastornos de ansiedad, que recientemente se han asociado como marcadores de diversas psicopatologías, que preceden los trastornos afectivos, la conducta disruptiva y el abuso de sustancias en individuos jóvenes. Específicamente el estudio Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) y el EDSP community study, identificaron que síntomas como la irritabilidad y júbilo o felicidad excesiva, predijeron significativamente el desarrollo de TAB en los 3 años posteriores al reconocimiento de dicha sintomatología. Y que, los desórdenes conductuales en los adolescentes principalmente el tipo impulsivo, incluyendo la conducta violenta y criminal, precedían en aproximadamente 8-9 años al TAB. Otros factores de riesgo que se han explorado han sido los perinatales, en donde se han buscado factores predisponentes al trastorno bipolar, entre los que se han propuesto en diversos estudios son, el fumado de la madre durante el embarazo, prematuridad o bajo peso al nacer e infecciones prenatales como exposición a influenza (8).

Cuadro clínico

El trastorno bipolar se puede clasificar en 2 tipos. El tipo 1, se trata de uno o más episodios de manía y episodios de depresión mayor ocasionales. Mientras que el tipo 2, se compone de episodios depresión mayor con la diferencia que en lugar de cursar con episodios maníacos, presenta episodios de hipomanía (ver tabla n°1: Criterios diagnósticos del DSM-5 para el episodio de depresión mayor, hipomaníaco y maníaco). La manía y la depresión en los adolescentes se puede presentar de forma distinta a la de un adulto, entre los síntomas se pueden observar psicosis, abuso de sustancias, intentos de suicidio, afectación en el ámbito académico, síntomas de trastorno obsesivo compulsivo, rumiaciones filosóficas, comportamientos antisociales, promiscuidad sexual, somatización e irritabilidad. Que tienden a ser persistentes y graves (6).

Evidencia reciente sugiere que el TAB posee una naturaleza progresiva, y que existen fases anteriores al desarrollo de la condición con su presentación clásica. Esto es relevante ya que alrededor del 50-70% de las personas con TAB comienzan a presentar síntomas afectivos en la adolescencia. Aunque estos síntomas aún no cuentan con suficiente evidencia para delimitarlos y son heterogéneos. En diversos estudios se han logrado determinar ciertos síntomas y condiciones prodrómicas. Una de ellas, es la presentación inicial de un episodio depresivo, con una conversión a trastorno bipolar de alrededor de 5 años, según señaló un estudio, en donde el 88% de las personas que desarrollaron la enfermedad mostraron esta característica. En contraste, los síntomas hipomaníacos que se presentan en una edad temprana y con mayor intensidad demostraron aumentar el riesgo de progresar a desordenes del espectro bipolar. Entre los síntomas prodrómicos específicos se pueden destacar la labilidad afectica, síntomas de ansiedad, depresión y maníacos sub sindrómicos. Uno de los hallazgos que se ha logrado replicar es el de la relación entre el diagnóstico de la depresión psicótica a una edad temprana y su cambio a la hipomanía, esto siendo un predictor de peso para la conversión posterior al TAB. Este dato se refuerza si se identifican una importante deterioro funcional, características mixtas y síntomas hipomaniacos previos (7).

El trastorno afectivo bipolar afecta el desarrollo psicosocial de los jóvenes y aumenta el riesgo de suicidio, abuso de sustancias y problemas en el ámbito legal, académico e interpersonal, la identificación temprana es necesaria, ya que cerca del 60% de los pacientes presentan esta condición antes de los 21 años. Para lograr esto se deben tener en cuenta múltiples factores e indicadores que nos pueden llevar a sospechar de esta patología, sin embargo, no suele ser un trabajo sencillo, ya que por ejemplo, la inmadurez emocional y cognitiva en las personas jóvenes podría entorpecer la expresión de los síntomas afectivos, obstaculizando la identificación de síntomas maníacos como la grandiosidad, júbilo y el marcado aumento de actividad. En muchas ocasiones puede observarse una presentación mixta (episodio que puede presentar características maníacas y depresivas), con ciclo rápidos y con episodios de manía o hipomanía que tienden a ser más cortos que los del adulto (9). La presentación mixta es un reto clínico, ya que la población joven tiende a manifestar las características de los trastornos afectivos de forma atípica, los síntomas maníacos pueden presentarse con conductas de alto riesgo relacionado con situaciones a las que un adolescente podría tener acceso como con vehículos, tarjetas de crédito, drogas y alcohol. La grandiosidad es un síntoma frecuente de la manía, que puede pasar desapercibida en la población joven, sin embargo, hay que prestar mucha atención a los discursos del joven que pueden tener alguna característica grandiosa, como, por ejemplo, que declaren que son mejores que sus profesores aun cuando poseen malas calificaciones académicas o que se describan como profesionales en áreas en realidad no lo son. En contraste, los síntomas depresivos pueden traducirse como irritabilidad, enojo, conducta hostil, ansiedad y trastornos de la atención o concentración (10). Por lo que se debe de tener en cuenta el diagnóstico diferencial con TDAH, por su alta prevalencia en la población joven, que puede llegar a ser difícil de diferenciar del TAB temprano, entre las principales características que podemos observar en este último son: tendencia hacia la violencia y agresión, impulsividad prominente con desinhibición maníaca, amnesia de explosiones y conducta, franca fluctuación de la actividad con baja energía en la mañana y aumento marcado en la noche, asociando con mucha frecuencia trastornos del sueño, con una necesidad disminuida del mismo, con tendencia a la disforia y síntomas somáticos, siendo la irritabilidad un síntoma prominente con predominio matutino. El cambio rápido de estado de ánimo es característico, y pueden presentar una dotación cognitiva importante, con conductas sexuales tempranas. A diferencia del TDAH, pueden aparecer síntomas psicóticos, con distorsiones importantes de la realidad. Por último, la conducta o ideas suicidas, que se destaca como una de las mayores preocupaciones de esta condición (11).

El TAB confiere un riesgo de muerte por suicidio de 10-30 veces mayor que la población general, de ahí la relevancia de poder reconocer los factores de riesgo del suicidio en estos pacientes. Un antecedente de varios intentos de suicidio en el pasado o el período reciente al alta hospitalaria se caracterizan por un alto nivel de suicidio, este riesgo se vuelve proporcional al número de hospitalizaciones del paciente. La presentación temprana también está asociada con el riesgo de suicidio en la población con algún trastorno bipolar, y es en los primeros años posteriores al diagnóstico donde se puede observar un mayor riesgo. En el contexto de la presentación del TAB, la manifestación con ciclos rápidos y predominio de los episodios depresivos en el curso temprano de la patología confieren una probabilidad mayor de una conducta auto destructiva, sin embargo, el determinante más importante de la conducta suicida en la evolución clínica del trastorno se da durante los episodios depresivos y los estados mixtos. Estos factores se potencian cuando el paciente no ha sido tratado por mucho tiempo. Entre los variables sociodemográficas que cabe destacar, podemos mencionar la del sexo masculino con una asociación ya bien conocida de mayor riesgo de suicidios letales, mientras el sexo femenino posee usualmente una mayor cantidad de intentos no letales, otra de las variables es la edad, en donde se ha identificado que personas con TAB menores a 35 años se encuentran en mayor riesgo de cursar con conductas suicidas (12). Por otro lado, las comorbilidades con otros trastornos psiquiátricos, de adicción, historia familiar de suicidio o de trastornos afectivos, características agresivas o impulsivas de la personalidad y los desórdenes somáticos severos incrementan el riesgo de una conducta suicida en las personas con algún trastorno del espectro bipolar (12).

En un estudio controlado y aleatorizado, se observó que la presencia de un trastorno de sueño principalmente el trastorno de pesadillas, en los niños y adolescentes con trastorno afectivo bipolar tipo 1, mixto o en la fase maníaca estuvo asociado a un mayor riesgo de suicidio. Está asociación se evidenció siendo indiferente de si existió historia de trauma, síntomas depresivos o trastornos de ansiedad en la población estudiada (13). Esto podría demostrar que los trastornos del sueño pueden agregarse como un factor de riesgo al suicidio en los pacientes con TAB, sin embargo, se requiere mayor evidencia para dar tales conclusiones.

Diagnóstico

El correcto diagnóstico del TAB es complicado y requiere de una detallada historia longitudinal que incluye tanto al paciente como a sus familiares para determinar el curso de la patología, ya que es frecuente un infra diagnóstico, cerca del 20% de los pacientes con trastorno bipolar que cursan con un episodio depresivo son diagnosticados correctamente en el primer año desde que consultan por primera vez en búsqueda de tratamiento, y se estima un retraso medio de dicho diagnóstico de aproximadamente 5 a 10 años. Es importante incluir los principales diagnósticos diferenciales aparte de la depresión mayor y la esquizofrenia, los cuales corresponden a los trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastorno de personalidad. Tomando en cuenta que entre la población joven cabe destacar como el TDAH y el trastorno oposicionista desafiante, que pueden presentarse como condiciones comórbidas con el TAB  (9).

Los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para el TAB son los mismos utilizados para los adolescentes, según estos criterios existen cuatro tipos de TAB: tipo I, tipo II, ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. El trastorno bipolar tipo I requiere la presencia de la manía, los episodios depresivos pueden presentarse, pero no son requeridos para su diagnóstico. Alrededor del 5% de estos pacientes presentan solo episodios maníacos o también lo que se denomina manía unipolar, los cuales al mismo tiempo se pueden manifestar con psicosis, ya que se ha estimado que hasta el 75% les ocurre en un episodio maníaco agudo. Por otro lado, el TAB tipo II se caracteriza por la presencia de al menos un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo mayor, de los cuales los síntomas no pueden contribuirse al uso de sustancias, fármacos o a otros trastornos psiquiátricos o médicos. Este tipo de trastorno bipolar es complicado por el hecho de la dominancia de las características depresivas (14).

La ciclotimia se define como una inestabilidad del estado de ánimo de una duración mayor de 2 años con características tanto hipomaniacas como depresivas pero que no cumplen criterios para episodio hipomaniaco o depresivo, cabe destacar que cerca del 30% de las personas que presentan ciclotimia desarrollan un trastorno bipolar, siendo el tipo II el más frecuente dentro de esta población. Adicionalmente, el DSM-5 describe especificadores relacionados con esta entidad, entre los cuales destacan: con características mixtas, con distrés ansioso, de ciclos rápidos, características melancólicas, psicóticas o atípicas. Agrega además la presentación en el periparto o el patrón estacional. Entre todos ellos, es importante subrayar la presentación de características mixtas ya que se caracteriza por manifestarse con criterios de un episodio maníaco o hipomaníaco que comparte también criterios y síntomas con un episodio depresivo o viceversa (14).

  Según el estudio de la Evolución y Resultados de Trastorno Bipolar en Niños y Adolescentes, cuando no se cumplen los criterios del DSM-5 para el TAB I o II, pero existe un estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo e irritable, recomienda varios criterios para el TAB No Especificado en niños y adolescentes, los cuales son: dos síntomas maníacos descritos en el DSM-5 asociados a un estado de ánimo anormal, cambio en el funcionamiento, duración de los síntomas de un mínimo de 4 horas en un 1 día y que se cumplan los criterios de estado de ánimo, síntomas, duración y un deterioro funcional de mínimo cuatro días que pueden ser no consecutivos (2).

Como ya es conocido, los pacientes con este trastorno poseen muy poca introspección, lo que hace que la historia por parte de los familiares, pareja o algún par sea necesaria para una evaluación efectiva. Otra forma de objetivar la evaluación es utilizando instrumentos de cribado, como la escala de clasificación de Manía en Jóvenes, la Lista de Verificación de Síntomas de Hipomanía y Manía , Escala de Hamilton para la Depresión, los cuales pueden mostrar algún beneficio pero poseen un nivel bajo de sensibilidad y especificidad (14). En síntesis, existen factores claves a la hora de evaluar el trastorno bipolar en los adolescentes como lo son: historia longitudinal efectiva de los síntomas, historia familiar del trastorno y una perspectiva de múltiples informantes, ya que se conoce el gran aporte que puede ser para el diagnóstico el reporte de un profesor o padre de la conducta o el estado de ánimo del joven (15).

Tratamiento

El tratamiento del TAB se puede dividir en tres fases: la aguda, de continuación y la de mantenimiento. En las cuales se pueden utilizar fármacos, terapias psicosociales o un enfoque combinado de estos dos. Una amplia gama de factores puede interferir con la elección del tratamiento, desde la gravedad, tipo del TAB, cronicidad, evolución, circunstancias sociales o ambientales, edad del paciente y la historia de psicopatología familiar (2). Es importante destacar que los programas de psicoeducación y psicoterapia han sido efectivos para prevenir recaídas y mejorar adherencia a los distintos tratamientos, es clave que el paciente y su familia generen conocimiento, autonomía y el derecho de elegir en un ambiente libre de estigma(7).

Existen diversas terapias psicosociales para los adolescentes y sus familias, que han probado ser beneficiosas en el tratamiento de esta patología, entre las cuales podemos destacar la terapia cognitivo conductual centrada en el niño y la familia, psicoeducación familiar, terapia centrada en la familia, terapia conductual dialéctica y la terapia interpersonal y del ritmo social. Nótese que estas terapias incluyen varios dominios y no solo se centra en el paciente ya que el objetivo es el de mejorar el contexto psicosocial del paciente, además va a impactar directamente en el tratamiento farmacológico y su cumplimiento. Este tipo de terapias ha mostrado una disminución del suicidio, autolesiones, síntomas o episodios depresivos y una mejoría entorno a la efectividad interpersonal y manejo de los síntomas afectivos en general (2).

El tratamiento farmacológico de la etapa aguda en los episodios maníacos o mixtos según los estudios disponibles recomiendan la monoterapia con algún estabilizador del ánimo como el litio, valproato de sodio o carbamazepina, con dosis bajas al inicio (2). Un estudio longitudinal que comparó el litio frente a otros estabilizadores del ánimo en jóvenes con TAB, encontró que  el litio se asoció con menores intentos de suicidio, síntomas depresivos , mejor funcionamiento psicosocial y menos conductas agresivas según el reporte de padres (16).

Otro grupo de fármacos implicado en el manejo de esta fase son los antipsicóticos de segunda generación (ASG), que han mostrado una importante efectividad (2). Un metaanálisis examinó los riesgos y beneficios de la farmacoterapia en niños y adolescentes con TAB y demostró mayor efectividad con el uso de ASG en comparación con los anticonvulsivantes y el litio. Todo esto tomando en cuenta la gran cantidad de efectos secundarios que pueden desencadenar este tipo de antipsicóticos, como el aumento de peso, síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia y aumento en los niveles de colesterol. La risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol han mostrado ser más efectiva que los estabilizadores del ánimo. La fase de depresión bipolar es difícil de tratar a nivel farmacológico en los jóvenes, dado el elevado riesgo de generar manía con los antidepresivos. La combinación de distintos fármacos ha mostrado cierta eficacia en adultos como la olanzapina-fluoxetina, quetiapina, y la lamotrigina en la fase de mantenimiento (15). La fase de continuación y mantenimiento de los fármacos es importante para la prevención de recaídas y recurrencias de síntomas, los medicamentos que lograron un efecto positivo en la fase aguda se deberían continuar por al menos 6 a 12 meses. El litio, la lamotrigina, los ASG y el valproato son  eficaces para la prevención de nuevos episodios en adultos, de los cuales el litio y el valproato han mostrado eficacia en niños y adolescentes (2).

La prevención farmacológica del TAB es compleja, ya que si se inicia un tratamiento basado en síntomas prodrómicos o condiciones comórbidas podríamos desencadenar un episodio de manía, por ejemplo, al prescribir psicoestimulantes o antidepresivos. Además, los pacientes que se encuentran con un alto riesgo de desarrollar esta condición puede que nunca sufran una conversión hacia el espectro bipolar. Sin embargo, fármacos como el litio han mostrado cierta efectividad cuando es iniciado en etapas tempranas de la enfermedad, pero se desconoce y se requieren mayores estudios de si posee utilidad en la prevención del TAB (7). La depresión y los síntomas maniacos breves en los jóvenes que poseen un familiar de primer grado diagnosticado con TAB, les confiere un riesgo importante de desarrollarlo, no existe actualmente ninguna guía farmacológica para este tipo de pacientes y genera la duda de si es recomendable el tratamiento con estabilizadores del ánimo, antipsicóticos o antidepresivos en un joven con un fenotipo de alto riesgo de presentar trastorno afectivo bipolar (17).

Conclusiones

El trastorno afectivo bipolar es catalogado como un problema de salud pública, ya que puede impactar de forma negativa el desarrollo psicosocial del joven, aumentar el riesgo de suicidio, abuso de sustancias, entre otros.  La mayoría de los casos cursa con un inicio temprano, usualmente antes de los 20 años, con un gran porcentaje iniciando en la adolescencia. Lo que confiere gran importancia a la detección temprana de la patología. El diagnóstico representa un gran reto para el clínico, ya que la presentación atípica o mixta en el joven es frecuente, por lo que se debe prestar atención a los factores de riesgo más relevantes como la historia familiar de TAB. Existen aún aspectos que requieren mayor investigación y claridad a nivel de diagnóstico. Entre ellos, criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes que nos permitan distinguir con mayor efectividad esta condición. Por otro lado, se requieren de enfoques terapéuticos más dirigidos y con mayor evidencia para estos grupos etarios, ya que prácticamente la terapia farmacológica es la misma utilizada en el adulto.

Ver anexo

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