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Pie diabético. Prevención y cuidados

Pie diabético. Prevención y cuidados

Autor principal: Roberto Enríquez Ríos

Vol. XVI; nº 21; 999

Diabetic foot. Prevention and care

Fecha de recepción: 22/09/2021

Fecha de aceptación: 04/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 999

AUTORES

Roberto Enríquez Ríos (Graduado en enfermería)1

Sofía Cebollada Bueno (Graduada en enfermería)1

Sofía Ibáñez Miranda (Graduada en enfermería)1

Alba Puyuelo Mairal (Graduada en enfermería)1

Irene Cano Talavera (Graduada en enfermería)1

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería)1

María Isabel Serrano Vicente (Graduada en enfermería)1

Centro de trabajo:

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El pie diabético, que se define como la lesión y/o ulceración del pie asociada a neuropatía, enfermedad vascular periférica y/o infección e inducido por la hiperglucemia crónica, constituye una grave complicación de la diabetes mellitus con una prevalencia muy alta entre estos pacientes y una gran probabilidad de amputación.

La prevención se realiza por un lado a través del fomento del autocuidado y por otro a través de la exploración de los miembros inferiores de estos pacientes.

El objetivo principal de este trabajo es analizar el pie diabético como una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus.

La metodología se basa en una revisión bibliográfica de diferentes bases de datos utilizando 42 artículos después del empleo de los criterios de inclusión.

El desarrollo abarca tres partes fundamentales: 1- Concepto, epidemiología y fisiopatología del pie diabético. 2- Prevención del pie diabético e impacto en la calidad de vida.

Las conclusiones de la revisión bibliográfica se llevan a cabo dando respuesta a los objetivos específicos del trabajo.

PALABRAS CLAVE

 Diabetes, pie diabético, epidemiología, prevención.

ABSTRACT

Diabetic foot, which is defined as injury and / or ulceration of the foot associated with neuropathy, peripheral vascular disease and / or infection and induced by chronic hyperglycemia, constitutes a serious complication of diabetes mellitus with a very high prevalence among these patients and a great likelihood of amputation.

Prevention is carried out on the one hand through the promotion of self-care and on the other through the exploration of the lower limbs of these patients.

The main objective of this work is to analyze diabetic foot as one of the main complications of diabetes mellitus.

The methodology is based on a literature review of different databases using 43 articles after using the inclusion criteria.

The development covers three fundamental parts: 1- Concept, epidemiology and pathophysiology of the diabetic foot. 2- Prevention of diabetic foot and impact on quality of life.

The conclusions of the bibliographic review are carried out in response to the specific objectives of the work.

KEYWORDS

Diabetes, diabetic foot, epidemiology, prevention.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus corresponde a un grupo heterogéneo de enfermedades todas ellas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crónica la cual se da bien por defectos en la secreción de la insulina, de su acción o bien por ambas a la vez, además se acompaña en mayor o menor medida de alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Debido a este aumento crónico de la glucemia los pacientes sufren importantes complicaciones metabólicas tanto agudas como crónicas. 1

Se trata de una enfermedad con alta prevalencia en la población mundial en general. Desde 1980 la cifra de personas con diabetes casi se ha cuadruplicado por 2. Esto se traduce en un aumento de 314 millones de personas desde 1980 hasta 2014 .3

Más de un tercio de las personas que tienen Diabetes Mellitus no están diagnosticadas y desconocen que presentan la enfermedad. 1

La diabetes puede dar lugar a complicaciones y además aumenta el riesgo de muerte prematura. Algunas de dichas complicaciones pueden ser: accidente cardiovascular (ACV), infarto, amputación de miembros inferiores, insuficiencia renal, pérdida de agudeza visual y neuropatía.2

El pie diabético es una de las complicaciones de la diabetes que mayor impacto provoca en la calidad de vida de las personas debido al riesgo de amputación que puede presentar el paciente. Además, constituye la principal causa de hospitalización de los pacientes diabéticos. 4

El pie diabético supone un serio problema de salud pública, siendo el número de amputaciones de los miembros inferiores por esta causa, muy elevado incluso en países con un nivel socioeconómico alto. 5

A nivel mundial, el pie diabético presenta una prevalencia de entre 1,3% y 4,8%, además entre el 15% y el 25% de las personas diabéticas se verán afectadas a lo largo de su vida por una úlcera en el pie que puede desembocar en la amputación del miembro. 4

Los datos en España indican que en los últimos 10 años han aumentado las amputaciones causadas por el pie diabético posiblemente debido a la poca existencia de planes de prevención y la prácticamente ausencia de equipos multidisciplinares especializados en esta patología que atiendan de forma adecuada y precoz a estos pacientes. 4

La tasa de reulceración se acerca alrededor del 70% a los cinco años y la probabilidad de que el paciente pierda la extremidad contralateral en los tres años siguientes en los pacientes con amputación de una extremidad inferior, es del 50%.4

En estos pacientes es necesario remarcar el control de una forma correcta de la diabetes manteniendo las cifras de glucemia cerca de los valores normales, respetar la dieta indicada, hacer ejercicio, aprender a controlarse la glucemia y asistir a controles periódicos con los diferentes profesionales del equipo multidisciplinar de salud. Con todo esto se pretende lograr la prevención, el retraso o la disminución de la aparición de las alteraciones en los miembros inferiores.5

La intervención enfermera en estos pacientes es importante. Teniendo en cuenta los factores anteriores debemos asegurarnos de que las personas con diabetes y sus familiares tengan acceso a los programas de educación al mismo tiempo que se trata de que estos programas sean accesibles tanto para educadores como para pacientes y familiares, que se realicen de forma regular y sistemática y que combinen estrategias individuales y grupales. 5

Metodología

Para la realización se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el pie diabético en la que hemos explicado su epidemiología y fisiopatología para entender esta afección y desarrollar el papel de la enfermería en la prevención y los autocuidados del paciente, así como las repercusiones en la calidad de vida que produce.

La búsqueda de información se ha realizado en diversas bases de datos utilizando las palabras clave previamente mencionadas y añadiendo los operadores booleanos «AND´´ y «OR´´ para acceder a la mayor cantidad de información posible sobre nuestro tema de interés: Pubmed, Scielo, Google académico, Elsevier, Cochrane y páginas webs de instituciones relacionadas con el tema de estudio en cuestión: Organización Mundial de la Salud  ( www.who.int ), Asociación Americana de la Diabetes (http://www.diabetes.org/) ,y Fundación para la Diabetes (https://www.fundaciondiabetes.org/).

Epidemiología del pie diabético

El pie diabético se puede definir como la presencia de infección, ulceración y/o gangrena del pie la cual está asociada a la neuropatía diabética y a varios niveles de patologías vasculares periféricas, como consecuencia de una interacción de múltiples factores, los cuales están provocados por una situación de hiperglucemia mantenida .6

Como se mencionó en el apartado de Introducción, el pie diabético constituye una complicación de la diabetes mellitus con una prevalencia creciente en la población mundial. El porcentaje estimable de personas con diabetes que desarrollaran esta afección a lo largo de su vida es de al menos 15% siendo en un 85 % la causa de amputación de miembros inferiores en estos pacientes. 7

Según la Federación Internacional de la Diabetes, existen alrededor de 366 millones de personas que presentan diabetes mellitus, un alto número como consecuencia del creciente número de casos en África y Asia. Además, se estima que existen aproximadamente 280 millones de personas susceptibles a padecer diabetes. Se estima que el número de personas que pueden padecer diabetes en el año 2030 es de 552 millones, sumando otros 298 millones de personas susceptibles a padecer la enfermedad y que muy probablemente la desarrollen. Adicionalmente, también es importante centrarse en el impacto económico que esta enfermedad presenta. El gasto estimado de una persona con diabetes mellitus 1 es de entre 1262 y 3311 euros por año mientras que de una persona con diabetes mellitus 2 hablamos de entre 381 y 2560 euros por año. 7

Por otro lado, es importante referirnos a la neuropatía periférica. El 66% de los pacientes diabéticos presentan criterios diagnósticos de neuropatía en el momento del diagnóstico, considerándola la complicación más prevalente de la diabetes. 7

Es complicado fijar una prevalencia e incidencia de la neuropatía periférica en pacientes diabéticos (a pesar de que su evolución está relacionada con la causa de discapacidad de hasta el 25% de pacientes afectados con diabetes mellitus 1) debido a que varía en función del tipo de diabetes y de los criterios selectivos empleados para el diagnóstico; sin embargo, está objetivamente relacionada con los procesos fisiológicos causantes del pie diabético. 7

La probabilidad de que un paciente diabético se vea sometido a una amputación en los miembros inferiores es elevada. Se estima que las amputaciones en pacientes con diabetes mellitus 1 son del 5% mientras que hablamos de un 7% para pacientes con diabetes mellitus 2, ambos en los 30 primeros años de diagnóstico de esta patología. 7

Hasta el 50% de los pacientes diabéticos son susceptibles a padecer pie diabético y a su vez el 20% de estos sufrirán una amputación secundaria al mismo. 7

La supervivencia de estos pacientes después de haber sufrido una amputación es de solo el 50% a los 3 años, reduciéndose al 40% a los 5 años. 6

La mortalidad que está asociada al síndrome del pie diabético es equivalente a la de otros tipos de canceres, como pueden ser el cáncer de mama, de próstata o de colon.6

En un estudio publicado en Europa llamado estudio Eurodiale se reflejan los gastos asociados al pie diabético y el gran gasto económico que supone. Según este estudio el coste directo de una úlcera de pie diabético que llega a curarse es de 7.147 euros, ascendiendo a 18.790 euros en caso de no curarse en un año. El coste al que se enfrenta un hospital de la UE en cada amputación es de alrededor 25.000 euros. 6

Fisiopatología del pie diabético

El desarrollo del pie diabético se demuestra a través de tres causas multifactoriales (neuropática, vascular e infecciosa), que, debido a la intervención de un traumatismo externo o interno, desarrollan una lesión en el pie. La principal causa de úlcera es la polineuropatía diabética, debido al riesgo causado por la pérdida de sensibilidad ante el más mínimo traumatismo. Además, coexisten otros factores etiológicos que acrecientan el riesgo de sufrir úlcera en el pie, como son deformidades estructurales, limitación de la movilidad articular y enfermedad vascular periférica.4

  • Neuropatía diabética

Como se apuntó anteriormente, es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus y la causa principal de la aparición de pie diabético afectando al 50% de los pacientes que presentan más de 15 años de evolución de la enfermedad. La neuropatía está presente en un alto porcentaje (alrededor del 85%) de pacientes que muestran úlceras en extremidades inferiores y asimismo provoca frecuentemente otras complicaciones como la presencia de deformidades en los pies, alteraciones biomecánicas o el pie de Charcot .6

El pie de Charcot o artropatía neuropática (descrita por Marie Charcot) se caracteriza por la fragmentación y destrucción ósea y articular que puede producir deformaciones importantes en incluso requerir la amputación del miembro inferior. 8

Al principio se asociaba con la tabes dorsal a consecuencia de la sífilis terciaria. A medida que disminuían los casos de tabes dorsal debido al avance en los antibióticos y el aumento de la diabetes en la población y el aumento de la esperanza de vida por el descubrimiento de la insulina, la causa más frecuente del pie de Charcot pasó a ser la diabetes mellitus. 8

Los pacientes con pie de Charcot presentan una neuropatía sensitiva grave asociada fundamentalmente a la diabetes pero que puede deberse también a otras causas como la siringomielia, alcoholismo, tabes dorsal, mielomeningocele y afectaciones nerviosas periféricas. Cuando el pie de Charcot se produce a consecuencia de la diabetes afecta al pie y el tobillo 9

  • Enfermedad vascular periférica

Se estima que la enfermedad vascular periférica está presente entre el 8 y el 13% de los diabéticos, aumentando la prevalencia de ésta a medida que aumentan los años de evolución de la enfermedad dándose alguna manifestación clínica relacionada en todos los diabéticos de más de 25 años de padecimiento de la enfermedad. La aparición de enfermedad vascular periférica en el diabético está relacionada con factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, tabaquismo e hiperlipemia que junto con la hiperglucemia característica de la diabetes facilitan la aparición de la enfermedad vascular periférica. También es destacable puntualizar que la afectación macroangiopática es estructuralmente igual que la que surge en las personas no diabéticas, sin embargo, en el diabético ésta es más precoz, más evolutiva y extensa. 6

La presencia de enfermedad vascular periférica agrava y precipita la ulceración y predispone a la amputación debido a la ausencia de tratamiento que revierta la isquemia. En pacientes no diabético la presencia de enfermedad vascular periférica supone que un 9% desarrollen úlceras o gangrena distal frente al 40% de los diabéticos. 6

En cuanto a la localización, la afectación arterial del paciente diabético es fundamentalmente una afectación extensa en las arterias tibiales. La arteria femoral profunda también se verá afectada. 6

  • Infección

La presencia de infección supone un factor agravante en las lesiones de pie diabético, aunque no suele ser una causa directa de la lesión. No todas las úlceras de pie diabético se infectan, pero la presencia de infección supone un grave peligro para la integridad del miembro como para la vida del paciente. El diagnóstico microbiológico suele ser difícil debido a la presencia de microorganismos saprófitos. 6

Se considera infectada la úlcera cuando se puede observar isquemia local, color anormal, mal olor, tejido de granulación friable y/o presencia de dolor agudo sin motivo aparente. 6

La infección en la úlcera produce afectación en los tejidos blandos y óseos dando lugar a infecciones necrosantes y osteomielitis (complicación séptica más frecuente en el pie diabético) 6

  • Tipo de lesiones

Las lesiones de pie diabético pueden ser de tres tipos diferentes. En primer lugar y las más frecuentes las neuro isquémicas (50%), en segundo lugar, las neuropáticas (35%), y por último las isquémicas (15%) y.4 Podemos observar sus características en la tabla anexo 1.

La úlcera neuropática se produce a consecuencia de las deformidades del pie junto con el aumento de la fricción y cizallamiento entre la planta del pie y la suela del zapato de la parte lateral y dorsal de los dedos del pie por llevar zapatos inadecuados, dando lugar a ampollas hemorrágicas cuya rotura afectan a la barrera de la piel permitiendo la entrada de microorganismos con la consiguiente infección y desarrollo de úlceras.4

Las úlceras isquémicas y neuroisquémicas se producen debido a enfermedad macrovascular. Son de mal pronóstico y suelen requerir procedimientos quirúrgicos. La úlcera se produce a consecuencia de un factor desencadenante como puede ser una lesión en la piel por fricción y/o traumatismo junto con infección. Los pacientes con este tipo de úlceras presentan claudicación intermitente o dolor en reposo. 4

  • Factores de riesgo predisponentes del pie diabético

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de pie diabético pueden ser:

Edad avanzada, tabaquismo, diabetes de más de 10 años de evolución, control deficiente de la glucemia y complicaciones tanto micro como macrovasculares, producen un aumento de la probabilidad de neuropatía y/o arteriopatía. 7

La alteración de la movilidad y la dificultad de la visión ya que producen dificultad en la autoinspección. 7

Higiene deficiente y factores socioeconómicos, que favorecen la infección. 7

Además, la presencia de deformidades en el pie, presión plantar elevada, callosidades, historia de úlceras previas y amputación previa aumenta el riesgo de ulceración. 9

  • Clasificación de las úlceras diabéticas

Las úlceras de pie diabético se pueden clasificar según diversos tipos y grados en función de la afectación del pie.

Para clasificar las lesiones en pie diabético de forma correcta, el sistema de clasificación debe cumplir las siguientes condiciones: 10

  • Dar una descripción exacta de la lesión. 10
  • Ayudar a través de la clasificación a la elección adecuada del tratamiento. 10
  • Facilidad de uso. 10
  • Útil en cuanto a pronóstico de amputación.10
  • Permitir una comunicación eficiente entre los distintos profesionales implicados en el manejo de la lesión.10

Existen multitud de clasificaciones elaboradas como: Clasificación de Wagner, de Texas, de Forrest y Gamborg- Neilsen, de Pecoraro y Reiber, de Liverpool, de SAD, de Brodsky, de Pedis, de Van Acker/Peter, de Depa, Wound Score de Strauss y Aksenov, índice de severidad de úlceras diabéticas y de Sinbad. Las más utilizadas y las que veremos a continuación son la de Wagner y la de Texas. 10

La clasificación de Meggit-Wagner fue descrita por primera vez por Meggit en 1976 pero popularizada por Wagner en 1981. Esta clasificación divide en 6 categorías la úlcera de pie diabético.10

Prevención y autocuidados.

La prevención del pie diabético es un elemento que va de la mano de la capacidad del paciente de realizar de forma correcta sus autocuidados, para ello es importante que el paciente reciba una educación sanitaria de calidad y un correcto seguimiento del paciente. 11

Para describir el papel de la enfermera en la prevención del pie diabético es necesario primero exponer las competencias que son necesarias poseer en este ámbito:

  • Enfoque multidisciplinar. La enfermera debe saber que las úlceras de pie diabético son lesiones complejas que requieren abordarse en equipo. La enfermera necesita tener unos conocimientos previos de este tipo de lesión y capacidad de colaboración con otros profesionales sanitarios para garantizar unos cuidados de calidad al paciente ya que el manejo correcto del pie diabético puede suponer un aumento de la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares y/o cuidadores. 18
  • Enfermería basada en la evidencia científica. Es preciso que la práctica de la enfermera esté sustentada por la evidencia científica en la práctica y la experiencia en el cuidado de estos pacientes. 18

Se requiere que la enfermera tenga conocimientos tanto teóricos como prácticos y tenga desarrolladas actitudes y habilidades para asumir las responsabilidades de sus decisiones y acciones. Es importante que la enfermera presente unos conocimientos científicos que le sirvan para reconocer los factores de riesgo del paciente diabético, identificar cualquier problema mediante la correcta exploración del pie y actuar en consecuencia tomando decisiones de forma correcta. 18

  • Participación del paciente. La enfermera debe conseguir que el paciente se sienta parte activa del proceso y que participe en la planificación y en la consecución de los cuidados, también deben ser capaces de hacer que el paciente conozca el riesgo que presenta al padecer dicha lesión y que los cuidados que le son dados puedan dar lugar a una reducción de las recaídas. 18
  • Búsqueda de la excelencia. Es importante que la enfermera busque de forma continua la calidad. Para ello se deben registrar y evaluar los datos de los casos de úlcera de pie diabético tratados y la efectividad de los autocuidados enseñados. 18
  • Todas las consultas de enfermería destinadas al seguimiento del pie diabético contarán con los siguientes materiales. 14
    • Doppler vascular con indicador de latido y medición de curvas, indicación de frecuencia cardiaca y velocidad de flujo.14
    • 3 monofilamentos de Semmens- Weinstein por consulta.14
    • Martillo de reflejos. 14
    • Filtro para descargas.14
    • Otros materiales generales necesarios.14

Por norma general, se recomienda que la evaluación de los pies del paciente diabético se realice al menos una vez al año y, cuando el paciente presente algún factor de riesgo, cada 3 meses. El seguimiento de estos pacientes se llevará a cabo en la consulta de enfermería de atención primaria destinada a este fin. Para realizarlo de forma correcta tendremos que hacer una toma de datos del paciente que previamente ha sido diagnosticado con diabetes mellitus y a continuación realizar la valoración de enfermería correspondiente. 12

La enfermera será la responsable de inspeccionar y explorar el pie con el objetivo de« identificar factores de riesgo de mala evolución del pie diabético que darán lugar a una clasificación de riesgo, con la finalidad de intensificar cuidados y visitas de seguimiento5

 En ese sentido, el abordaje de enfermería será descrito a continuación:

Toma de datos al paciente diagnosticado con diabetes mellitus para valoración enfermera. Para ello se deberá de reflejar los datos de interés: Diabetes (tipo, tiempo de evolución, tipo de insulina, dieta y otros tratamientos), peso, talla, tabaquismo, alcoholismo, drogas, hipertensión, trabajo, problemas cardiacos, óseos, de visión, renales, de movilidad, historia previa de úlceras. Además, se le preguntará al paciente por síntomas y signos característicos: si existe sensación de hormigueo y acorchamiento en los pies, dolor en las piernas al andar, inflamación… etc. 14

  1. La Educación sanitaria es vital para la prevención ya que fomentando e instruyendo al paciente en unos correctos autocuidados se reduce la aparición de úlceras y, por consiguiente, de la amputación y las complicaciones que conlleva. Durante la anamnesis debemos identificar los conocimientos previos del paciente, las conductas inadecuadas con respecto al cuidado de los pies y las conductas de riesgo: 14
  • Ejercicio: Importante para evitar la aparición de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. Es importante evitar el sedentarismo y realizar ejercicio en función de las posibilidades de cada individuo (se recomienda natación o montar en bicicleta), siempre teniendo en cuenta llevar un calzado correcto (que explicaremos más tarde). 11
  • Tabaquismo y alcoholismo: hábitos predisponentes a la aparición de ulceración por lo que es importante fomentar el abandono. 11
  • Alimentación: Es importante llevar una alimentación adecuada para evitar la aparición de pie diabético. Se recomienda la pérdida de peso en personas con exceso con el objetivo de llegar a un IMC cercano a 25 recomendando la reducción de grasas saturadas y ácidos grasos trans en la dieta debido a la relación con la inflamación, enfermedad coronaria y obesidad, incrementar el aporte de ácidos grasos omega-3 debido a sus efectos cardioprotectores, reducir la ingesta de sal a 5 gramos diarios debido al riesgo de hipertensión arterial. 11
  • Es importante remarcar el correcto control de la glucemia y fomentar la adherencia al tratamiento (insulina y/o antidiabéticos orales).11
  • Antecedentes de úlceras: La educación sanitaria es clave en estos pacientes debido a que presentan un importante riesgo de reulceración. 11
  • Calzado: El calzado inadecuado es la causa del 21 al 76% de las amputaciones. Debemos estudiar las características del zapato, punta, deformidades, buscar sitios de apoyo y puntos de presión inadecuados, plantilla.12

Es necesario tener en cuenta los siguientes puntos:

  • Inspeccionar el calzado de forma diaria buscando alguna anomalía que pueda producir daño en la piel: grietas, clavos punzantes, piedras…etc. 12
  • Los zapatos deben ser lo suficientemente amplios para que permitan el movimiento de la puntera dentro del zapato, cómodos, acojinados, blandos y flexibles. Preferiblemente de cuero ya que transpira mejor. 12
  • Poco tacón (3 cm máximo) y suela antideslizante no muy gruesa. 12
  • La lengüeta debe proteger al pie para evitar que los cordones traumaticen el pie. 12
  • No usar calzado que deje los dedos al descubierto.12
  • Comprar el calzado nuevo al final de la tarde ya que los pies están más edematosos e ir amoldando al pie paulatinamente (1 hora al día durante varios días). 12
  • No caminar nunca descalzo.12
  • En cuanto a los calcetines: Utilizarlos siempre, preferiblemente de algodón o lana, tamaño adecuado y sin costuras que puedan dañar la piel. Cambiarlos cada día.12
  • Higiene y aseo: Es importante educar al paciente en este aspecto tanto si se trata de prevenir la ulceración como si ya se ha producido .12
    • Fomentar la autoinspección del pie (también entre los dedos) todos los días antes de dormir para observar la existencia de ampollas, cortes, piel enrojecida, hinchazón, callos, quemaduras. 12
    • Lavado diario de pies con jabón suave, temperatura del agua templada, evitando temperaturas altas y bajas (comprobar antes de introducir los pies). Enjuagado y secado concienzudo sobre todo entre los dedos. 12
    • No utilizar mantas eléctricas. 12
    • No cortar callos para evitar la maceración e infectación. Acudir al podólogo. 12
    • Mantener las uñas cortas y rectas. Evitar objetos cortantes como cortaúñas. Utilizar tijeras romas, aunque es preferible la lima de cartón. 12
    • Visitar al podólogo una vez al mes. 12
    • Aplicar crema hidratante sobre todo en talón y planta, salvo entre los dedos de los pies. 12
    • Debemos remarcar al paciente que, si en algún momento tuviera constancia de la presencia de ulceración, lo primero que deberá hacer es acudir a la consulta de su médico para el diagnóstico y tratamiento oportuno. 12

La zona se lavará con agua y jabón sin utilizar otras sustancias para evitar cambios en el color, textura, irritación y otros signos que dificulten el correcto diagnóstico del médico y el seguimiento de la herida. 12

Se seguirán fomentando los autocuidados previamente mencionados insistiendo en la visita del paciente de forma periódica a la consulta del médico para la evaluación de la úlcera, además de acudir a la sala de curas de su centro de salud para sus correspondientes curas según criterio enfermero. 12

En la alimentación es clave una dieta rica en proteínas, verduras, pescado, carne roja… etc. Además, es preciso vigilar la utilización de calzado adecuado y seguir concienciando al paciente de la importancia del mantenimiento de la glucemia, todo ello enfocado a la remisión de la herida y a evitar la amputación. 12

Además del fomento del autocuidado realizaremos las siguientes actividades encaminadas a la prevención del pie diabético.

  1. Exploración física, que se hará en decúbito supino y bipedestación. Se observará el color de piel, el estado e integridad de ésta, la temperatura, la presencia de callos, úlceras, deformidades, dedos en garra, micosis, piel seca o agrietada, atrofia muscular, movilidad, alteraciones del apoyo. 12
  2. Exploración vascular: Se realizará:
  • Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores. Hay que tener en cuenta que el 8% de la población carece de estos pulsos sin embargo la palpación de pulsos está recomendada como primera prueba no invasiva antes de llevar a cabo estudios más invasivos. También se comprueba la temperatura de la piel, pérdida del vello, pérdida de uñas, coloración y llenado capilar. 12
  • Índice tobillo-brazo: es una de las pruebas no invasivas más eficaz a la hora de detectar enfermedad arterial periférica. Se calcula dividiendo la presión sistólica máxima de la arteria tibial posterior y pedía entre la de la arteria braquial (figura 5). Necesita un esfigmomanómetro y un Doppler de mano. 13

ITB normal cuando es mayor que 0,9. 13

Cuando ITB por debajo de 0,9 hay sospecha de isquemia y mayor riesgo de ulceración. 13

ITB mayor que 1,3 el examen no es de utilidad. 13

 

  1. Exploración neurológica, se evalúa la atrofia muscular, la sensibilidad táctil (monofilamento) y vibratoria (diapasón), sequedad de piel, deformidades de los dedos, reflejos. 14
  • Sensibilidad táctil: Se lleva a cabo con un monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 gramos con el objetivo de detectar la pérdida de sensibilidad en los pies del paciente (figura 5). Se evalúa la sensación de presión que percibe el paciente en cuatro zonas: cara ventral del dedo gordo y cara ventral de tercer y quinto metatarsiano en cada pie. Se aplica tres veces en cada punto de forma que si el paciente no detecta presión 2 de 3 veces presenta riesgo de ulceración. 10
  • Sensibilidad vibratoria: Se evalúa utilizando el diapasón de 128 Hz. El paciente tiene que captar la vibración. Se coloca en el primer dedo del pie o en la cabeza del primer metatarsiano. Se realiza tres veces en cada pie. La sensibilidad oscila entre el 55 y el 69%. Los pacientes con riesgo de úlcera son aquellos cuyo resultado sea menor de 4. 12

Calidad de vida

Como hemos visto anteriormente, dentro de las alteraciones asociadas al pie diabético se encuentran las siguientes que aparecerán según la gravedad de la afectación: Vasculopatía, neuropatía periférica, pie de Charcot, ulceración y amputación además de la infección que agrava todo el proceso. Todas estas complicaciones generan un importante impacto en la calidad de vida del paciente 15

La calidad de vida experimentada por los pacientes con neuropatía periférica depende de los síntomas manifestados. La pérdida de sensibilidad hace que el paciente no sea consciente del problema y por tanto su calidad de vida no se ve disminuida hasta que los síntomas no se agravan. En este punto la calidad de vida del paciente se vería afectada debido a los síntomas y al impacto económico del tratamiento. 15

En cuanto al pie de Charcot la deformidad que experimenta el pie y que supone un cambio estético y a un aumento de la limitación funcional produciría ansiedad en el paciente. 15

Las úlceras son las complicaciones que más limitan la vida del paciente ya que producen incapacidad física y por consiguiente una sensación de estorbo en el paciente al sentirse una carga para familia y/o cuidadores y al perder autonomía a la hora de realizar sus actividades cotidianas. Además, un retraso en la cicatrización de la herida podría precipitar también en un aumento de la ansiedad del paciente. La calidad de vida de familiares y cuidadores también se ve disminuida debido al tiempo que necesitan para cuidar al paciente. 15

La amputación del miembro inferior produce un gran impacto en la calidad de vida del paciente. La limitación de la movilidad del paciente amputado produce problemas en las relaciones personales e interpersonales. El paciente suele sufrir una disminución de autoestima y ansiedad debido a la incapacidad de llevar a cabo actividades de la vida cotidiana, relaciones sociales y familiares que podía llevar a cabo de forma autónoma antes de la aparición de la complicación. 16

Cabe destacar que las amputaciones pueden tener mayor repercusión psicológica en mujeres que en hombres debido a las mayores exigencias estéticas impuestas por la sociedad. 17

Generalmente, el paciente amputado puede sufrir un episodio de duelo después de la amputación que puede explicarse a través de las etapas del duelo definidas por la Doctora Elisabeth Küber-Ross en 1969: 17

  • Negación: El paciente no acepta lo sucedido y generalmente no quiere hablar del tema en cuestión 17
  • Ira: El paciente siente rabia y buscará culpables incluso llegando a auto culparse y a culpar al personal médico 17
  • Negociación: El paciente busca de alguna forma la restitución de lo perdido, aunque sea imposible. 17
  • Depresión: El paciente comienza a ser consciente e intentará evitar el contacto con su entorno. Puede presentar alteraciones en el patrón del sueño, negatividad sobre el futuro, ansiedad, desesperación e ideas de muerte. Es una de las etapas más difíciles.17
  • Aceptación: El paciente acepta y afronta el hecho traumático. 17

Otro aspecto que puede condicionar la calidad de vida del paciente es el síndrome del miembro fantasma en la que el paciente afirma experimentar sensaciones en el miembro amputado. La mayoría de las veces esta sensación es indolora y con una intensidad baja lo que provoca en el paciente una pequeña perturbación. 17

Para entender este síndrome debemos conocer tres términos:

  • Sensación de miembro fantasma: Percepción no dolorosa del miembro amputado. Se produce de manera continua durante el primer mes. 17
  • Dolor del miembro fantasma: Dolor originado en la porción amputada de la extremidad.17
  • Dolor de muñón o dolor de extremidad residual: Dolor que aparece en la extremidad amputada, es similar al dolor del miembro fantasma y puede deberse a la fijación inadecuada de la prótesis, traumatismos y aparición de insuficiencias vasculares. 17

CONCLUSIONES

Una vez realizado el desarrollo del trabajo, podemos llegar a las siguientes conclusiones:

  • Podemos afirmar que el pie diabético es una complicación con alta prevalencia entre las personas diabéticas. Además, la probabilidad de amputación del miembro inferior en estos pacientes es también elevada al igual que el gasto sanitario en toda Europa asociado a esta complicación.
  • La úlcera de pie diabético se produce debido a la actuación, ya sea conjunta o separada, de neuropatía diabético, enfermedad vascular periférica e infección. Además, hemos concluido que determinados factores como tabaquismo, obesidad, diabetes de larga evolución, edad avanzada, falta de higiene… etc. agravan estos 3 agentes. Las lesiones producidas se diferencian según sean neuropatías, isquémicas y neuroisquemicas.
  • La prevención es fundamental para evitar la aparición de úlcera de pie diabético y la posible amputación del miembro inferior. La educación sanitaria es un aspecto clave en la prevención del pie diabético, a través de ella podemos fomentar el conocimiento del paciente acerca de su lesión en función de su capacidad intelectual y de aprendizaje. Es posible educar al paciente para que pueda llevar a cabo los autocuidados necesarios diarios acordes a su nivel de riesgo y a identificar signos de alarma ya que la implicación del paciente en el proceso es de suma importancia para evitar la aparición de estas lesiones. Es importante que la enfermera favorezca la implicación del paciente en el proceso de prevención. Por otro lado, podemos afirmar que la exploración física, vascular y neurológica que la enfermera realiza en la consulta de seguimiento de estos pacientes es de igual importancia a la hora de llevar a cabo una prevención satisfactoria. Para ello es necesario que la enfermera tenga los conocimientos necesarios para identificar factores de riesgo a la hora de llevar a cabo la exploración física, las pruebas necesarias en la exploración vascular y neurológica e interpretar los resultados.
  • Para que la prevención sea satisfactoria es importante que la enfermera tenga unas competencias adecuadas para abordar el problema en cuestión, por ello consideramos necesaria una mayor especialización en nuestra profesión para aumentar la calidad en la atención sanitaria al paciente.
  • El pie diabético es la complicación de la diabetes que más impacto genera en la calidad de vida del paciente debido a la incapacidad física que produce y al cambio estético que le supone (sobre todo la ulceración y la amputación). Además, los familiares y cuidadores experimentan también una disminución en su calidad de vida debido al tiempo que tienen que invertir en el cuidado del paciente.

ANEXO

Tabla número 1: Características etiológicas de las lesiones de pie diabético. 4

Neuropática Neuroisquémica Isquémica
Sensibilidad Afectada Afectada Intacta
 

Localización

Zonas de presión que soportan el peso del pie, cabezas metatarsianas, talón o sobre el dorso de los dedos en garra  

Márgenes del pie y dedos

Puntas de los dedos, bordes de las uñas, entre los dedos y bordes laterales del pie.
Piel perilesional Hiperqueratosis Sana o frágil a plano. Frágil a plano/cianosis
Lecho Rosáceo y granulado con esfacelo Granulación deficiente Pálido y descamado con granulación deficiente
Coloración Normal Palidez/Cianosis Palidez/Cianosis
Temperatura y pulso Caliente con pulso fuerte o saltón Frío con pulso ausente Frío con pulso ausente
Raspado Sangra No sangra o sangrado leve No sangra o sangrado leve
Dolor No No Si

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