Artroscopia de cadera. Indicaciones y descripción de la técnica

Artroscopia de cadera. Indicaciones y descripción de la técnica

Autora principal: Mercedes Flores San Martín

Vol. XVI; nº 7; 325

Hip arthroscopy. Indicactions and technical description

Fecha de recepción: 28/02/2021

Fecha de aceptación: 09/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 325

Autores:

• Mercedes Flores San Martín (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
• Pilar Ruiz de las Morenas (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
• Marta Zamora Lozano (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
• Raúl Lorenzo López (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
• Carmen Angulo Castaño (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
• Marta Sarasa Roca (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
• Lidia Castán Bellido (FEA COT Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
  El manuscrito es original y no contiene plagio
  El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La artroscopia de cadera ha tenido un crecimiento un poco más lento que la de otras articulaciones debido a la gran curva de aprendizaje que conlleva. Sin embargo, hemos descubierto gracias a esta técnica una nueva capacidad de curar patologías de cadera de forma menos lesiva que las clásicas técnicas abiertas.

La mayoría de los dolores de cadera en adultos jóvenes ceden con medidas conservadoras. El pequeño porcentaje en el que el dolor persiste a pesar del tratamiento conservador requiere de estudios más amplios de imagen y en algunas ocasiones, el empleo de la artroscopia de cadera. Las patologías más frecuentemente tratadas con esta técnica son la patología tipo de CAM (crecimiento óseo anómalo en cabeza y cuello femoral), PINCER (crecimiento óseo anómalo en la parte superior del acetábulo) y lesiones del labrum.

Palabras clave: artroscopia cadera, CAM, PINCER, choque femoroacetabular

ABSTRACT:

Hip arthroscopy has grown slightly slower than other joints due to the large learning curve involved. We have discovered a new ability to heal hip pathologies in a less harmful way than the classic open techniques. Most hip pain in young adults subsides with conservative measures. The small percentage in which the pain persists despite conservative treatment requires more extensive imaging studies and, on some occasions, the use of hip arthroscopy. The pathologies most frequently treated with this technique are CAM type pathology (abnormal bone growth in the femoral head and neck), PINCER (abnormal bone growth in the upper part of the acetabulum) and labrum lesions.

Keywords: hip arthroscopy, CAM, PINCER, femoroacetabular impingement.

INTRODUCCIÓN

La historia de la artroscopia de cadera comienza de la mano de Burman en 1931, que describió el portal peritrocantérico en decúbito supino en ausencia de distracción articular tras el estudio en cadáver.  En el año 1975 se funda la Asociación Internacional de Artroscopia. Eriksson  y col. describen en 1986 las fuerzas necesarias para la distracción de la articulación de la cadera y un año más tarde (1987), Glick realiza grandes avances en esta técnica creando el instrumental necesario y describiendo los principales portales artroscópicos con el paciente en posición de decúbito lateral. En esa misma época 1988, Dorfmann y Boyer dividen el espacio articular en periférico y central nombrando también los portales artroscópicos principales. Y en 1998 Byrd publica la primera monografía al respecto siendo un gran precursor de la artroscopia de cadera con tracción.

El desarrollo y uso de esta técnica ha sido comparativamente mucho más lento que el de la artroscopia de otras articulaciones como la rodilla o el hombro. En los últimos años su uso se ha ido extendiendo y se puede observar un crecimiento exponencial en los artículos publicados sobre este tema en plataformas como PubMED.

DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

El dolor de cadera en el adulto joven suele ser funcional. Puede originarse en numerosas estructuras de partes blandas tanto en la propia articulación como en tejidos adyacentes. Debemos hacer una exploración detallada para valorar el origen del dolor puesto que no es inusual que los pacientes describan dolores de cadera en patologías de origen lumbar. De igual forma tampoco es inusual que se describan algunos dolores de cadera con irradiación hacia la rodilla. Aquí se describen algunas técnicas exploratorias que nos ayudan a localizar el dolor de cadera como tal y realizar un buen diagnóstico diferencial:

• FADDIR (Imagen 1): Flexión, aducción, rotación interna. Si produce dolor es conocido como signo de atrapamiento femoroacetabular.
• DEXRIT (Imagen 2): flexión abducción y rotación externa. Sirve para valorar el psoas.
• Stchinfield (Imagen 3): se solicita al paciente que realice flexión de cadera a 30º con extensión de rodilla contrarresistencia. Genera dolor en la articulación de la cadera si hay patología.
• En la valoración de la exploración del tensor de la fascia (imagen 4). El paciente en decúbito lateral realiza abducción de la extremidad contra resistencia. En patología de la fascia lata el dolor cede si la abducción se acompaña de flexión de rodilla (imagen 5).

La mayoría de los adultos jóvenes que consultan por dolor de cadera obtienen una mejoría funcional y del dolor con tratamiento conservador: analgesia, frío y reposo relativo.

Para realizar el diagnóstico también podemos apoyarnos en pruebas de imagen como la radiografía simple de cadera en las proyecciones AP, axial y proyección de Dunn (Imagen 6 y 7). ¿Qué podemos valorar gracias a la radiografía simple de cadera? Podremos ver la presencia de artrosis, definida por la clasificación de Tonnis

• Clasificaión de Tönnis:

Grado 0. Mínima esclerosis subcondral

Grado 1. Esclerosis subcondral con disminución de la interlínea

Grado 2. Esclerosis y disminución de la interlínea más acusadas, con osteofitos

Grado 3. Acusada esclerosis y obliteración de la interlínea, con osteofitos, quistes subcondrales y deformidad.

También podemos valorar las deformidades de CAM (crecimiento óseo anómalo en cabeza y cuello femoral), PINCER (crecimiento óseo anómalo en la parte superior del acetábulo) y medir el ángulo alfa (parámetro que valora la esfericidad de la cabeza femoral)

La radiografía simple sirve para valorar también la presencia del signo del lazo, el signo de la espina isquiática, el signo de la pared posterior y la coxa profunda. El signo del lazo o entrecruzamiento se conforma cuando el contorno del reborde anterior y del reborde posterior del acetábulo se cruzan formando un patrón de “figura en ocho”, lo que indica una sobre cobertura anterior y una retroversión acetabular focal. La coxa profunda y la protrusión acetabular están presentes cuando el fondo de la cavidad acetabular o la cabeza acetabular están en contacto o pasan a medial la línea ilio-isquiática, respectivamente.

Podemos valorar patología asociada del labrum, cartílago y capsuloligamentaria mediante resonancia magnética o artro-resonancia. La resonancia magnética de 3 teslas es mejor método diagnóstico que la artroresonancia

Ante un paciente con dolor de cadera que no cede con medidas conservadoras, se reproduce en las maniobras exploratorias y hemos ampliando el estudio con pruebas de imagen podemos plantearnos la posibilidad de practicar una artroscopia de cadera exploratoria si no estamos seguros del diagnóstico.

Los pacientes con clínica de atrapamiento femoro-acetabular con una evolución mínima de 6 meses, sin respuesta al tratamiento conservador, sin una evidencia clara de artrosis y con unos estudios radiológicos con evidencias de anormalidades estructurales son los criterios más claros para el planteamiento de una corrección quirúrgica.

Se prefiere la artroscopia frente a la cirugía abierta puesto que es una técnica menos agresiva que supone menor tiempo de hospitalización y un postoperatorio más rápido. Sin embargo, debemos de ser conscientes de la alta curva de aprendizaje que supone dominar esta técnica.

Las contraindicaciones de la artroscopia de cadera ser mayor de 50-60 años, tener una artrosis de cadera Tönnis >2, ó conseguir <50 puntos en la escala Harris (escala que mide dolor y capacidad funcional). Es fundamental correlacionar la clínica con las pruebas diagnósticas ya que hasta un 50% de deportistas tienen radiografía patológica sin clínica.

• Para la cirugía es preciso:
  • Mesa de tracción,
  • Pivote perineal ancho (al menos 12 cm. de diámetro) y almohadillado.
  • Intensificador de imágenes.
  • Artroscopios de 30º y 70º.
  • Bomba de flujo.
  • Cánulas largas intercambiables y bisturí de banana para la capsulotomía.
  • Instrumental e implantes específicos.
• La posición del paciente debe ser (imagen 8):
  • Decúbito supino en mesa de tracción:
  • Tracción de no más de 45 Kg, nunca más de 2 horas.
  • Separación de superficie articular de unos 8 mm
  • Rotación interna para salvar la anteversión femoral.
  • Abducción, colocación del pivote y aducción.
  • Ventaja: acceso más sencillo a región anterior, familiaridad con la posición

Es importante almohadillar bien el poste para evitar la neuroapraxia del nervio pudendo. Una flexión de cadera de 30-40º relaja la cara anterior de la cápsula favoreciendo la entrada pero acerca el ciático al compartimento posterior. Otra opción es colocar al paciente en decúbito lateral, esto requiere una mesa de tracción especial. Presenta la ventaja de que el acceso a la región posterolateral es más sencillo (tratamiento de espacio peritrocantérico) y es una técnica más cómoda para pacientes con pacientes obesos.

A continuación, se describen los portales artroscópicos (Imagen 9):

• • Portal anterolateral: es de más seguridad
  • Portal anterolateral distal: Es un portal accesorio a 3-4 cm distal al anterolateral. Útil para ayudar en la osteoplastia, para el implante de arpones o para realizar sutura de la cápsula.
  • Portal anterior: Descrito por Byrd. En la intersección entre la línea longitudinal que parte de la EIAS y la perpendicular que pasa por la punta del trocánter mayor.
  • Portal medio-anterior: 1-2 cm. inferior y 1-2 cm. lateral al portal anterior clásico. Portal de trabajo: abordaje de labrum, pincer y cam.
  • Portal posterolateral: En los inicios se usaba como tercer portal. En la actualidad es un portal accesorio. Recuperación de instrumental o cuerpos libres. Se utiliza como referencia el vértice posterior del trocánter mayor: 1-2 cm. proximal y 1-2 cm. Posterior. Atraviesa glúteo medio y menor y pasa proximal al músculo piriforme. El principal riesgo es la lesión del nervio ciático, que se encuentra aprox. 3 cm. posterior al portal.

Existen dos formas distintas para abordar la cadera.

• Abordajes todo dentro: Se accede directamente al compartimento central bajo control radiológico. Es necesario realizar tracción desde el inicio. Se genera un fenómeno de vacío. Se accede desde el portal anterolateral mediante la secuencia aguja guía – nitinol – dilatador – cánula. Hay que evitar atravesar el rodete con la introducción de la aguja para no dañarlo posteriormente con la introducción de las cánulas.

• Abordaje fuera-dentro: Se utiliza el portal anterior como portal de visión (realizaremos movimientos oscilantes para generar espacio en tejido graso precapsular y usaremos una óptica de 30º). El portal de trabajo será habitualmente el portal medio anterior proximal que ofrece una visión directa. Necesitaremos una cánula de 8 cm y entrada de suero. Primero se realiza la capsulotomía siguiendo eje del cuello de distal a proximal. Se realiza una incisión transversal para visualizar el labrum. Acto seguido se realiza el tiempo pélvico, se aplica la tracción y valoración articular con óptica de 70º. Es útil para el tratamiento de las lesiones articulares y pincer con óptica de 30º. En tercer lugar, se realiza el tiempo femoral, ya sin tracción, se realiza la exploración y tratamiento de patologías como el cam. La capsulotomía puede producir cierta inestabilidad.

Tabla comparativa

	TODO DENTRO	FUERA – DENTRO
VENTAJAS	Abordaje limitado Resultados contrastados Complicaciones mínimas Facilita el cierre capsular	“Menor” dificultad técnica Menor tiempo de tracción NO precisa radioscopia Instrumental no específico
INCONVENIENTES	Mayor dificultad técnica Óptica de 70º e instrumental específico Precisa tracción inicial Precisa radioscopia	Menor nº de estudios sobre sus resultados Dificulta el cierre capsular, inestabilidad

Las patologías tratables mediante técnica artroscópica son:

INTRACAPSULARES:

• Choque femoroacteabular: Encontramos deformidades femorales en el 10-15% de la población adulta y en el 50% de los deportistas jóvenes. Resulta asintomático en la mayoría de los casos. La causa de esta patología suele ser actividad física con movimientos suprafisiológicos o impactos repetidos en posiciones extremas de flexión (deportistas o ejercicios laborales). Lo más frecuente es encontrar un patrón mixto (presentar a la vez pincer y CAM) hasta en un 71,8% de los casos. En la clínica observamos un test de FADDIR y test de Stchinfield positivo. El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple (AP, Lateral y proyección de Dunn) y RM. Lo que veremos con estas pruebas son las deformidades ya descritas CAM y pincer.

En la deformidad tipo CAM se produce un abombamiento en la unión de la cabeza con el cuello en la zona anterolateral. Es más frecuente en jóvenes varones deportistas y puede ocasionar artrosis precoz. También puede producir pinzamiento en la parte anterosuperior del labrum dañándolo. A la hora de realizar una resección artroscópica hay que tener en cuenta cuanta resección podemos llevar a cabo ya que si nos excedemos existe un riesgo aumentado de fractura subcapital de cadera

En la deformidad tipo PINCER existe una sobrecobertura de la cabeza por el acetábulo. Es más frecuente en mujeres deportistas existiendo otro pico de edad a los 30-50 años. También puede generar una lesión en el labrum.  Es típico de estos pacientes realizar rotación externa y abducción de la extremidad para conseguir la flexión de cadera. Una sobrerresección acetabular mayor de 4-6 mm asocia aumentos de presión de hasta 3 veces el previo.

• Lesiones del labrum: La prevalencia de lesión del labrum en pacientes con patología de cadera es del 22-55%. Kelly et al. Afirmaron en 2005 aue tras realizar un estudio sobre 300 artroscopias de cadera observaron patología labral en un 90%. La etiología de eta patología es variada: traumatismo, choque femoroacetabular, laxitud articular, displasia. El diagnóstico es clínico (test FADDIR posittivo) apoyado en pruebas de imagen (RM 3 teslas). Según la clasificación del Seldes hay dos tipos de patología:
  • Tipo I: desinserción condrolabral (propia del CAM).
  • Tipo II: lesión instrasustancia (propia del PINCER).

Si nos encontramos un labrum deshilachado deberemos realizar una resección parcial si existe gran pérdida de sustancia podemos hacer uso de injertos (por ejemplo, en la técnica de Philippon que describe cómo realizar un autoinjerto con cintilla iliotibial). Si existe un desprendimiento o rotura parcial podemos optar por reinserción y/o sutura. Debemos tener en cuenta evitar desprender el labrum, resecar del borde acetabular, si es preciso, 1-2 mm en caderas normales y 3-5 mm en casos de pincer, utilizar anclajes del menos diámetro posible y lo más cerca posible del cartílago.

• Lesiones condrales: La mayoría se producen en el contexto de un choque femoroacetabular. La clínica típica en un paciente que acude con el denominado signo de la C (imagen 10). Debemos apoyar nuestro diagnóstico en técnicas de imagen. Las lesiones subsidiarias de tratamiento artroscópico se encuentran frecuentemente en el cotilo. Larson et al. Describieron en 2009 malos resultados en pacientes con lesiones de más de 50% de adelgazamiento del cartílago, lesiones grado 3 y 4 de Outerbridge y en lesiones de más de 2 cm. de diámetro.La técnica quirúrgica consiste en desbridar los fragmentos inestables, producir microfracturas con una separación de 3-4 mm y perforaciones de fuera hacia dentro
• Sinovitis: Enfermedades como la artritis reumatoide, enfermedad por depósito de cristales, hiperlipoproteinemia y hemocromatosis pueden producir una sinovitis primaria. Existen patologías propias del tejido sinovial como por ejemplo la sinovitis vellonodular pigmentada o la condromatosis sinovial. La extirpación de la sinovitis suele resultar incompleta por el difícil acceso al 100% de la articulación. Debemos realizar asimismo desbridamiento y lavado artroscópico.
• Osificaciones heterotópicas: Tras la resección y extracción se realiza una terapia preventiva con indometacina y naproxeno.
• Osteoma osteoide del cuello: resección.

EXTRACAPSULARES:

• Síndrome de cadera en resorte: Es externa cuando se produce un engrosamiento de la cintilla iliotibial y/o glúteo mayor. El diagnóstico es clínico se produce un resalte doloroso en la flexoextensión. La indicación quirúrgica se produce cuando falla el tratamiento conservador. También está descrito el síndrome de cadera en resorte interno que se produce por atrapamiento del tendón del psoas al pasar la cadera de flexión y rotación externa a extensión y rotación interna. Suele producirse en deportistas profesionales y bailarinas de clásico. Se produce un chasquido con dolor en ingle con irradiación anteromedial y/o rodilla. EL tratamiento quirúrgico está indicado igualmente cuando fracase tratamiento conservador (4-6 meses).
• Rotura de los abductores: Dolor sobre trocánter mayor que no cede con tratamiento conservador. Diagnóstico mediante resonancia. La reconstrucción semejante a manguito de rotadores
• Desincersión de los isquiotibiales: la técnica abierta sigue siendo el gold estándar.

La evidencia científica al respecto del tratamiento artroscópico de las patologías descritas es:

CFA Recomendación tipo B con estudios nivel II y III

LESIONES DEL LABRUM Recomendación tipo C con estudios nivel IV

LESIONES DEL CARTÍLAGO No existen estudios reseñables

PATOLOGÍA PERITROCANTÉRICA Recomendación tipo C con estudios nivel IV

INFECCIÓN Recomendación tipo C con estudios nivel IV

CUERPOS LIBRES Recomendación tipo C con estudios nivel IV

Las complicaciones de esta técnica son: Neuroapraxia del nervio pudendo y neuroapraxia del nervio ciático por distracción y pos presión contra el poste inguinal. Lesión de estructuras neurovasculares femorales y lesión del nervio cutáneo femoral anterior en la creación de los portales artroscópicos, lesiones y atrogénicas del cartílago y del labrum, rotura del instrumental, osificaciones heterótopicas, inestabilidad de la cadera en la técnica fuera-dentro por un exceso de capsulotomía, fractura del cuello femoral o necrosis de la cabeza femoral por un exceso de resección, extravasación de líquidos con problemas compresivos e incluso difusión al peritoneo, infección y trombosis venosa profunda.

Como hemos visto existe mucha variabilidad en las indicaciones. Hay que ser meticuloso en las indicaciones para tener éxito quirúrgico y requiere gran curva de aprendizaje, es fundamental dominar la artroscopia en otras articulaciones para adentrarnos en este campo.

Ver anexo

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