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Plan de atención de enfermería en paciente con infección SARS-COV-2, enfermedad coronavirus. Caso clínico

Plan de atención de enfermería en paciente con infección SARS-COV-2, enfermedad coronavirus. Caso clínico

Autora principal: Sandra García Lizaga

Vol. XVI; nº 7; 324

Nursing care plan in patient with SARS-COV-2 infection, coronavirus disease. Clinical case

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 09/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 324 

Autores:

-Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

-Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

-Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

-Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

-Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

-José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia, Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Univesitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

-Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. 

RESUMEN:

Mujer de 70 años, en seguimiento por su médico de cabecera desde hace 3 días, presenta fiebre de 38,5ºC, tos persistente, mialgias, artralgias y cefalea, está en tratamiento con antibiótico para la fiebre y analgésicos para los dolores. Al 4º día presenta un cuadro de disnea importante, avisa a 061 y es trasladada al servicio de urgencias de su hospital de referencia. Durante su estancia en urgencias se realiza exploración física y valoración general en la cual se incluye analítica de sangre completa, gasometría arterial, radiografía de tórax. Tras los resultados de las pruebas se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos por la gravedad de la situación. El diagnóstico es neumonía bilateral, infección por  SARS-COV-2 e insuficiencia respiratoria severa.

Palabras clave: Neumonía, covid 19, Nanda, Nic, Noc.

ABSTRACT:

A 70-year-old woman, under follow-up by her GP for 3 days, has a fever of 38.5ºC, persistent cough, myalgias, arthralgias and headache, is being treated with antibiotics for fever and analgesics for discomfort. On the 4th day, she presented significant dyspnea, notified 061 and was transferred to the emergency department of her referral hospital. During his stay in the emergency room, a physical examination and general evaluation are carried out, which includes a complete blood test, arterial blood gas, and chest X-ray. After the results of the tests, admission to the intensive care unit was decided due to the seriousness of the situation. The diagnosis is bilateral pneumonia, SARS-COV-2 and severe respiratory failure.

Keywords: Pneumonia, covid 19, Nanda, Nic, Noc.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLINICO:

Paciente de 70 años de edad ingresa en la unidad de cuidados intensivos procedente de urgencias refiere tener fiebre, cefalea y tos de una semana de evolución la cual ha empeorado  en las últimas 24h con cuadro de disnea y desaturación, decide llamar al 061, y es trasladada al servicio de urgencias. Tras la exploración física se realiza la valoración clínica complementada con analítica completa, gasometría arterial y radiografía de tórax, objetivándose neumonía completa bilateral con infiltrados alveolares. Se realiza frotis nasofaríngeo (PCR) y prueba rápida de antígenos dando esta última positiva. Se decide ingreso en la unidad covid de cuidados intensivos ya que se prevé la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI). El tratamiento administrado en urgencias se basa en corticoides, antibiótico, 250mg de hidroxicloroquina y oxigenoterapia (reservorio a 15l) consiguiendo saturaciones de 88%.

Resultados de las pruebas complementarias:

AS: bioquímica (glucemia 160 mg/dl, urea 15 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, sodio suero 137 mEq/l y potasio 4 mEq/l, bilirrubina 049, AST 99 ALT 64, ALP 90, GGT 43, LDH 234), hemograma (Hb 14, HTO 44, VCM 86, plaquetas 145, leucocitos 2850), hemostasia: INR 1.07 y dimero D 250.

PCR: Infección SARS-COV2 +

ECG: Taquicardia sinusal 140 ppm.

Radiografía de tórax con afectación infiltrados alveolares bilaterales.

Gasometría arterial: pH 7.45, pCO2 38, pO2 60, bicarbonato 27.1.

Sedimento de orina: normal.

Antigenuria de legionella y neumococo: negativo.

Exploración general: Tensión arterial: 180/95, Frecuencia cardiaca: 140 ppm, Frecuencia respiratoria 33 respiraciones por minuto, temperatura: 39.9 º C y saturación: 88%.

AP: crepitantes en ambas bases pulmonares.

AC: taquicardia, sin soplos. No dolor a la palpación, ni signos de defensa abdominal, peristaltismo conservado. No presenta edemas, ni signos de insuficiencia venosa crónica.

Antecedentes personales

Paciente de 70 años dislipemia, obesidad, no refiere  hábitos tóxicos.

No alergias conocidas hasta la fecha.

Intervención quirúrgica: no intervenciones quirúrgicas hasta la fecha.

Medicación: atorvastatina 20 mg (0-0-1)

INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Se realiza la acogida de la paciente, se asigna un box en el cual se dispone de las medidas necesarias para realizar un aislamiento de contacto y por gotas. Se monitorizan todas las constantes y se procede a la estabilización hemodinámica, para ello el quipo de enfermería procede:

-Canalización de arteria radial para monitorización de la tensión arterial invasiva.

-Canalización de catéter venoso central de acceso periférico para poder infundir el tratamiento que va a precisar durante su estancia en unidad de cuidados intensivos.

-Sondaje vesical para la realización adecuada del balance 24h.

-Se prepara medicación y material para la intubación endotraqueal.

-Se prepara equipo de ventilación mecánica invasiva (VMI).

-Sonda nasogástrica, en principio se pondrá en aspiración suave.

EVOLUTIVO

La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, sedorelajada más analgesiada, sin drogas vasoactivas.

Portadora de tubo orotraqueal a 23cm en comisura.

Aspiración de secreciones si precisa.

Conectada a ventilación mecánica invasiva  en IPPV 100% de Fio2 con saturaciones de 95%.

Diuresis adecuada, condicionada con bolos de 10mg de furosemida.

Hipertérmica (se administra paracetamol cada 8h).

Normoglucémica.

Protección en prominencias óseas, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y cambios posturales programados.

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BASICAS DE VIRGINA HENDERSON Y CORRESPONDIENTES DIAGNÓSTICOS  

  1. Necesidad de oxigenación

Ventilación mecánica invasiva en modo controlada, Fio2 100%, 20rpm, peep 10.

Tubo orotraqueal Nº7,5, en comisura a 24cm, presión del neumotaponamiento a 25mmhg.

  1. Necesidad de alimentación

Sonda nasogástrica en aspiración suave.

  1. Necesidad de eliminación

Sonda vesical, diuresis conservada.

Orina clara y abundante (primera hora 280 ml).

  1. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada

Sedorelajada,encamada.

Cambios posturales.

  1. Necesidad de dormir y descansar

Bajo efectos de sedorelajación mas analgesia.

Pupilas isocóricas, normorreactivas.

Perfusión continúa de cloruro mórfico a 1ml/h, midazolam 4,17ml/h, cisatracurio 4,17ml/h.

  1. Necesidad de vestirse y desvestirse

Dependiente.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Dificultad a la hora de regular la temperatura corporal, hipertermia.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Necesita ayuda para higiene corporal.

Riesgo UPP escala Norton =  5 alto riesgo de padecer UPP.

  1. Necesidad de evitar los peligros del ambiente

 Alteración nivel de conciencia (sedorelajado).

  1. Necesidad de comunicase

Incapacidad comunicación verbal (barreras de sedación).

No recibe visitas por la complicación añadida al aislamiento estricto.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Sin datos

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

 Jubilada

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas

Tiene aficiones de entretenimiento.

  1. Necesidad de aprender

Adecuada disposición y capacidad de aprendizaje.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

NANDA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea manifestado por factores mecánicos e inmovilización física.

NOC 00204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

INDICADORES:

020411 Disminución de la fuerza muscular.

020412 Disminución del tono muscular.

020421 Capacidad vital disminuida.

020422 Neumonía.

NIC 740 Cuidados del paciente encamado

-Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

– Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

– Utilizar dispositivos en la cama (piel de oveja) que protejan al paciente.

– Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

-Subir las barandillas, si procede.

-Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume).

– Ayudar con las actividades de la vida diaria.

– Aplicar antiembolismo.

– Observar si se produce estreñimiento.

– Monitorizar el estado pulmonar.

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INDICADORES:

110102 Sensibilidad.

110103 Elasticidad.

110104 Hidratación.

NIC 3540 Prevención de las úlceras por presión

-Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).

-Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

-Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

-Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

-Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.

-Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.

-Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

-Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

-Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.

-Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

-Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.

-Utilizar camas y colchones especiales, si procede.

-Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.

-Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.

NANDA 00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por  Hipoxemia, gasometría arterial anormal.

NOC 403 Estado respiratorio: ventilación

INDICADORES:

040324 Volumen corriente.

040325 Capacidad vital.

040326 Hallazgos en la radiografía de tórax.

040319 Ruidos respiratorios a la auscultación.

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

-Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.

-Administrar broncodilatadores, si procede.

NOC 402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

INDICADORES:

040208 PaO2.

040209 PaCO2.

040210 pH arterial.

040211 Saturación de O2.

040212 Volumen corriente CO2.

040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

NIC 3320 Oxigenoterapia

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

-Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.

-Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.

-Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deformidad de la pared torácica manifestado por  alteración de los movimientos torácicos.

NOC 410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

INDICADORES:

041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.

041005 Ritmo respirador.

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

-Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.

-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

-Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.

-Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede.

-Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.

-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

NANDA 00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo motor manifestado por incontinencia.

NOC 503 Eliminación urinaria

INDICADORES:

050304 Color de la orina.

050305 Ausencia de partículas en la orina.

050306 Claridad de la orina.

050307 Digestión de líquidos adecuada.

050308 Entradas y salidas durante 24 horas equilibradas.

NIC 580 Sondaje vesical

-Reunir el equipo adecuado para la cateterización.

-Mantener una técnica aséptica estricta.

-Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.

-Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.

-Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.

-Fijar el catéter a la piel, si procede.

-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

-Controlar la ingesta y eliminación.                                                         

NANDA 00011 Estreñimiento relacionado con cambios en el patrón intestinal manifestado por actividad física insuficiente.

NOC  208 Nivel de movilidad

INDICADORES:

020802 Mantenimiento de la posición corporal.

NIC 430  Manejo intestinal

-Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.

– Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

– Observar si hay sonidos intestinales.

– Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y / o sonidos intestinales agudos.

– Informar si hay disminución de sonidos intestinales.

– Obtener un estimulante para las heces, si procede.

– Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.

– Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.

NANDA 0004 Riesgo de infección manifestado por procedimientos invasivos.

NOC 204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

INDICADORES:

020410 Infección del tracto urinario.

NIC 1876 Cuidados del catéter urinario

-Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.

-Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

-Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.

-Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

-Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.

-Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.

-Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.

-Anotar las características del líquido drenado.

-Extraer el catéter lo antes posible.

NANDA 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionad con ausencia o inefectividad de la tos manifestado por vía aérea artificial.

NOC 403 Estado respiratorio: ventilación

INDICADORES:

040324 Volumen corriente.

040325 Capacidad vital.

040326 Hallazgos en la radiografía de tórax.

040319 Ruidos respiratorios a la auscultación.

NIC 3160 Aspiración de las vías aéreas

-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

-Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

-Proporcionar sedación, si procede.

-Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso.

-Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación normal.

-Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecánico, si es el caso.

-Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

-Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro interior del tubo o vía aérea del paciente).

-Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

-Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para adultos).

-Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámica (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

-Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

-Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y después del último pase de aspiración.

-Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

-Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

-Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.

BIBLIOGRAFIA

  1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Jonshon M, L.Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona: Elsevier; 2014.