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El asma. Actuación en caso de urgencia

El asma. Actuación en caso de urgencia

Introducción: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias cuya etiología es multifactorial y su tratamiento se basa en la prevención, control y paliación de síntomas. Es pues, un problema de salud pública a nivel mundial y su prevalencia se ha visto aumentada en países con mayor desarrollo industrial, afectando al 8-12% de la población total.

AUTORES

– María Elena Forniés Baquedano

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

– Alberto Millán Vicente

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.

– Tania Sánchez Guio

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster Universitario en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza.

Máster de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario por la Universidad CEU San Pablo de Madrid.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo de la presente revisión bibliográfica es el de detallar el mejor enfoque terapéutico para controlar y tratar una crisis asmática grave o un estado asmático en caso de urgencia.

Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sanitarias de artículos relevantes publicados entre 2007-2017.

Conclusiones: El correcto manejo del paciente asmático grave en urgencias se debe enfocar hacia un diagnostico precoz de la situación (apoyado en valores gasométricos y alteraciones electrocardiográficas), y en conocer las mejores opciones terapéuticas para corregir una crisis asmática grave o un estado asmático, basadas fundamentalmente en la oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides sistémicos.

Palabras clave: Asma, asma grave, estado asmático, Enfermería, urgencias.

INTRODUCCIÓN

Debido a las características epidemiológicas del asma, esta enfermedad es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. Esto es debido, principalmente, al consumo de recursos a nivel hospitalario y extrahospitalario, el alto coste socioeconómico, el empeoramiento en la calidad de vida de la persona afectada e incluso su muerte (1-3). El coste anual medio del adulto que padece asma fluctúa entre 1.533 y 1.726 euros, mientras que en el niño asmático esta cifra aumenta hasta los 5.380 euros anuales (1,4).

Su prevalencia se ha visto aumentada en países con mayor desarrollo industrial, afectando al 8-12% de la población total. Estimaciones de la OMS señalan que 344 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por dicha enfermedad y que en 2025 esta cifra se verá incrementada en 100 millones (5). En España existen aproximadamente 3 millones de personas asmáticas. Se ven afectados entre el 4-8% de los adultos y el 1-6% de los niños (6), haciendo del asma la enfermedad crónica más prevalente en edad pediátrica en países industrializados (1,7,8).

El asma puede ser definida como “aquella enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente” (9). Su etiología es multifactorial, pudiendo intervenir factores específicos que afectan a personas predispuestas y donde destacan las alergias medicamentosas, alimentarias y respiratorias (alérgenos como el polen, los ácaros y los animales); y factores no específicos y que pueden afectar a cualquier asmático, como la realización de ejercicio físico, las emociones, los olores intensos o  los factores climáticos (3,10).

Del mismo modo, no presenta método de curación y, por ello, su tratamiento se encuentra enfocado a la prevención, control y paliación de síntomas. Así pues, resulta imprescindible considerar su abordaje desde dos perspectivas: el tratamiento farmacológico (principalmente con el manejo de broncodilatadores y antiinflamatorios) y el tratamiento no farmacológico (el cual incluiría la educación sanitaria, los cambios en el estilo de vida y el control ambiental) (1,7,11).

El objetivo de la presente revisión bibliográfica es el de detallar el mejor enfoque terapéutico para controlar y tratar una crisis asmática grave o un estado asmático en caso de urgencia.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos en español en las bases de datos Cuiden Plus, Science Direct y Scielo, en un periodo de revisión que abarcó desde 2007 hasta 2017.

Como palabras clave para la búsqueda se utilizaron “asma”, “asma grave”, “estado asmático”, “Enfermería”, “urgencias”.

RESULTADOS

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas cuyas manifestaciones clínicas más características son disnea, sibilancias, tos y opresión torácica (9,12). Además, en su cuadro más grave pueden presentar sudoración profusa, agitación, dificultad en el habla, taquipnea, taquicardia, pulso paradójico y utilización de músculos respiratorios accesorios (12-14).

La gravedad clínica del asma puede ser clasificada en varios niveles teniendo en cuenta la frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos semanales: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave (7). De este modo, el tipo leve podrá ser tratado por el propio paciente en el domicilio o en Atención Primaria, mientras que el moderado-grave deberá ser asistido en los servicios de urgencias hospitalarias (15).

Para la obtención de un diagnóstico se tendrá en cuenta una valoración clínica (sintomatológica), funcional (espirometría con prueba broncodilatadora o, en caso de no ser concluyente, la variabilidad del flujo espiratorio forzado y/o prueba de broncoconstricción) e inflamatoria (en caso de no presentar alteración funcional, determinando la cantidad de óxido nítrico exhalado o mediante la prueba terapéutica con glucocorticoides). Así mismo, el diagnóstico precoz del asma tiene como fin disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis, impedir el deterioro de la función pulmonar, mantener la calidad de vida y prevenir posibles complicaciones o la muerte (9,10).

Cuando el paciente no muestra mejoría o continua empeorando tiene lugar la máxima expresión clínica del asma grave agudizado, el estado asmático. Se trata de una insuficiencia respiratoria ocasionada por un episodio de broncoespasmo intenso y caracterizada por hipoxemia profunda y/o acidemia. Las causas más frecuentes de aparición son: un tratamiento incorrecto del asma o interrupción brusca, las infecciones bronquiales y la exposición a un alérgeno al que se sea sensible. Las alteraciones electrocardiográficas y los valores gasométricos son claves para su diagnóstico (9).

  • Actuación frente a una crisis asmática grave

Los tres pilares fundamentales a tener en cuenta son: la oxigenoterapia, los broncodilatadores (encargados de relajar los músculos y abrir las vías aéreas) y los corticoides sistémicos (cuyo objetivo es reducir la inflamación).

Los fármacos administrados por vía inhalatoria permiten una mayor concentración del principio activo en el órgano diana, favoreciendo su eficacia y el control de la sintomatología (2).

  • Oxigenoterapia: alcanzar saturaciones en torno a 93-95%. La hiperoxia no está recomendada, resulta imprescindible tener en cuenta el grado de obstrucción para evitar administrar altos flujos de oxígeno.
  • Agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA): tratamiento broncodilatador de elección por su eficacia y rápida actuación, además de presentar menos efectos secundarios.
    • La pauta recomendada es de 3 dosis consecutivas de 2,5-5 mg nebulizados de salbutamol o 4 puffs de inhalador presurizado IP (0,1 mg/inhalación) cada 30 minutos en función de la respuesta. En casos graves, nebulización continua de salbutamol a un ritmo de 10 mg/h.
  • Anticolinérgicos: su asociación con agonistas β2-adrenérgicos mejora el efecto broncodilatador.
    • Bromuro de ipratropio: asociado a un SABA en la fase inicial muestra un incremento mayor de la función pulmonar. La dosis recomendada es de 0,5 mg de bromuro de ipratropio nebulizado.
  • Glucocorticoides sistémicos: especialmente indicados si no hay mejoría tras la primera dosis de SABA, si el paciente ya los tomaba o si los había requerido en crisis anteriores. La dosis recomendada es de 100- 200 mg de hidrocortisona o 40-60 mg de metilprednisolona vía oral o intravenosa.
  • Sulfato de magnesio: indicada en pacientes con obstrucción grave o hipoxemia persistente, influye positivamente en los músculos y la reducción de la inflamación. Una única dosis intravenosa de 1,2-2g en perfusión durante 20 minutos reduce la necesidad de hospitalización (12,13,15).
  • Actuación frente a un estado asmático:
  • El tratamiento para corregir el nivel de acidosis metabólica dependerá del pH.
  • Las actuaciones principales serán muy similares a las de la crisis asmática grave, y se basarán en oxigenoterapia a flujos altos (6-8 lpm y FiO2 al 40-50%), broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio), corticoides sistémicos inhalados (budesonida) e intravenosos (metilprednisolona, hidrocortisona, dexametasona), y otros fármacos (sulfato de magnesio, teofilina, ranitidina u omeprazol, mucolíticos…).
  • En caso de alteración de la conciencia o cianosis es aconsejable el traslado a una unidad de cuidados intensivos, donde se iniciará la ventilación mecánica y, en caso de no respuesta, se procederá a la intubación endotraqueal del paciente (12,13).

CONCLUSIONES

El correcto manejo del paciente asmático grave en urgencias se debe enfocar hacia un diagnostico precoz de la situación (apoyado en valores gasométricos y alteraciones electrocardiográficas), y en conocer las mejores opciones terapéuticas para corregir una crisis asmática grave o un estado asmático, basadas fundamentalmente en la oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides sistémicos.

BIBLIOGRAFÍA

1.     Medina Hernando. Evaluación de una intervención educativa grupal de Enfermería en niños con asma. Nure Inv. 2016; 13(81).

2.      Martos Cabrera MB, Albendín García L, Bueno Gómez M, Fernández Castillo R, Cañadas de la Fuente GA. Docencia en Enfermería: uso adecuado de inhaladores en el asma infantil. Rev Paraninfo Digital. 2014; 8(20). Disponible en: http://www.index-f.com/para/n20/144.php

3.     Bermúdez Martín CA, González Mesa FJ. Asma en Adulto Joven: Proceso de Enfermería. ENE Revista de Enfermería. 2017; 2(1): 9-12.

4.     Crespo de las Heras MI, Pérez-Alonso J, González-Esteban MP, Ballesteros-álvaro AM. Intervenciones no farmacológicas efectivas para prevenir el asma y sus exacerbaciones. Evidentia. 2015; 12(49).

  1. López Pereira, Gandarillas Grande AM, Díez Gañán L, Ordobás Gavín M. Evolución de la prevalencia del asma y factores sociodemográficos y de salud asociados en población de 18 a 64 años de la comunidad de Madrid (1996-2013). Rev Esp Salud Pública. 2017; 91(25): e14.

6.     Díaz Alonso RA, Palacios Martínez D, Adalia Serrano P. Mi asma y yo. Relato biográfico. Cultura de los Cuidados. 2015; 19(41): 14-20. Edición digital. Disponible en: http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2015.41.03.

7.     Almudéver Campo L, Clari García A, Pla Martí MJ. Diagnósticos de Enfermería (NANDA) en el asma infantil. Enferm Integral. 2015; 110: 17-20.

8.     Plaza V, Quirce S, Delgado J, Martínez Moragón E, Pérez de Llano L. Debate multidisciplinar de expertos. Asma no controlada: causas, consecuencias y posibles soluciones. An Sist Sanit Navar. 2016; 39 (3): 357-370.

9.     Miralles López JC. ¿Qué hacer durante un ataque de asma?: Protocolos de actuación. Alcántara Villar M (Coordinador). Nuevas fronteras en el tratamiento de enfermedades alérgicas respiratorias. Universidad Internacional de Andalucía; 2016. 97-127 p.

10.  Romero Gallardo M, Gutiérrez Marín M, Bandera López ML. Mamá, no puedo respirar. Enferm Docente. 2015; 104: 36-38.

11.  Ignacio García JM. Educación en el asma. ¿Qué hay de nuevo?. Rev de Asma. 2017; 2(1):9-12.

12.  Galera García A, Cabrera Rueda DJ, Martínez García MP. Enfermería en una Crisis Asmática en la Infancia. Rev Paraninfo Digital. 2016; 10(24). Disponible en: http://www.index-f.com/para/n24/030.php

  1. Barbarroja Escudero J, Sánchez González MJ, Antolín Amérigo D, Rodríguez Rodríguez M. Protocolo de manejo terapéutico de las reacciones alérgicas graves en Urgencias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2017; 12(30): 1804-1808.
  2. Taboada Calero MC, Fernández-Utrilla Miguel P, López Manzano E. Prevalencia y características del fumador asmático en una consulta especializada de neumología. Rev Paraninfo Digital. 2016; 10(25). Disponible en: http://www.index-f.com/para/n25/043.php
  3. Steen B. Manejo de la crisis de asma en urgencias. Rev Patol Respir. 2007; 10(4): 209-21