Aspectos generales de catarata en adultos: revisión de tema
Autor principal: Dr. David Sáenz Araya
Vol. XVIII; nº 10; 474
General aspects of cataract in adults: topic review
Fecha de recepción: 02/05/2023
Fecha de aceptación: 29/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 474
Autores:
Dr. David Sáenz Araya1, Dra. Valeria Madrigal Cedeño2, Dra. Suseth María Vargas Castillo3, Dra. Gloriana Cordero Amador4, Dra. Geraldine Chiari Flores5.
1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7598-1438
2Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-2357-6387
3Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-6744-6109
4Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-0732-6604
5Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-2417-1951
Resumen
El término catarata hace referencia a una opacidad del cristalino que puede producir visión borrosa o distorsionada y en casos severos ceguera, siendo la principal causa de este problema a nivel mundial. Existen diversos factores de riesgo que se asocian a la formación de opacidad del cristalino como el uso de corticoides sistémicos o la diabetes mellitus, sin embargo la mayoría de casos está relacionado con la edad por lo tanto no existe forma de prevenir su aparición o retrasar su progresión una vez se desarrolla. El empeoramiento de la visión es la principal manifestación de las cataratas, el cual es un proceso lentamente progresivo. Para realizar el diagnóstico se debe visualizar la opacidad del cristalino característica por medio de un examen oftalmológico completo y realización de un fondo de ojo para descartar otras patologías. El tratamiento tiene como objetivo la mejoría de la visión en pacientes con afectación para realizar sus necesidades diarias, siendo la cirugía la terapia más eficaz.
Palabras clave: Catarata, ceguera, lente intraocular, facoemulsificación
Abstract
The term cataract refers to an opacity of the crystalline lens that can cause blurred or distorted vision and in severe cases blindness, cataracts being the main cause of this problem worldwide. There are various risk factors that can cause lens opacity such as the use of systemic corticosteroids or diabetes mellitus, however, most cases are related to age, therefore there is no way to prevent its appearance or delay its progression once time develops. The deterioration of vision is the main manifestation of cataracts, which is a slow progressive process. To make the diagnosis, the characteristic lens opacity must be visualized by means of a complete ophthalmological examination and an eye fundus to rule out other pathologies. The treatment aims to improve vision in patients affected to perform their daily needs, surgery being the most effective therapy.
Keywords: Cataract, blindness, intraocular lens, phacoemulsification
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
A través de los años, las cataratas se han mantenido como la principal causa de ceguera a nivel mundial, representando un problema creciente en los sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que más de 20 millones de personas presentan ceguera a causa de cataratas y que esta condición causa el 51% de la ceguera global.1
La catarata es una opacidad del cristalino, dada que su intensidad es suficiente para reducir la visión al obstruir el paso de la luz hacia la retina.2 Estas pueden ser congénitas, metabólicas, relacionadas a la edad o traumáticas.1,2 La mayor parte se forman de manera progresiva a causa del envejecimiento con alteración gradual de la visión y su progresión puede asociarse además a otros factores como enfermedades crónicas, enfermedades genéticas, traumatismos, el uso de medicamentos o radioterapia.2
La prevalencia de los desórdenes del cristalino ha impulsado el estudio en dicho ámbito, sin embargo múltiples aspectos fisiológicos y bioquímicos permanecen bajo investigación hasta el día de hoy. Una de las características más llamativas es la regeneración a partir de células epiteliales del lente, córnea o el iris; sin embargo estudios en estas áreas no han encontrado un tratamiento médico que pueda prevenir la formación o progresión de las cataratas en un ojo adulto.1 El único tratamiento al momento es la extirpación quirúrgica del cristalino opaco, a nivel global se estima que se realizan más de 10 millones de cirugías de catarata al año, sin embargo de acuerdo con la OMS debe haber un aumento de hasta tres veces de la cantidad de cirugías realizadas para dar a vasto con las necesidades.1
El presente artículo busca realizar una revisión bibliográfica de la etiología, factores de riesgo, epidemiología, anatomía, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la catarata en la población adulta, para así brindar información reciente sobre dicha patología y resaltar aspectos teóricos de importancia para su detección temprana.
Metodología
La metodología se basó en la revisión bibliográfica, con búsquedas realizadas de artículos publicados entre los años 2014-2022 bajo el idioma inglés y español en las bases de datos de UpToDate, ScienceDirect, Pubmed, el libro Harrison de Medicina Interna y el libro Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2022. Junto con búsquedas realizadas bajo el idioma inglés en las revistas del New England Journal of Medicine, el British journal of ophthalmology y el libro de lente y catarata de la Academia Americana de Oftalmología, se realizó una búsqueda utilizando los términos: “catarata en adultos”, «cataract in adults » y «phacoemulsification»
Factores de riesgo
La mayoría de los siguientes factores de riesgo se consideran estresantes ambientales que conducen a la formación de toxinas o al deterioro de los antioxidantes3,4,. La edad es un factor contribuyente ya que la patogenia está relacionada con los efectos degenerativos del envejecimiento sobre la estructura celular. Con la edad, poco a poco el lente del ojo se vuelve menos flexible, menos transparente y más grueso. Por otro lado, el consumo de alcohol y principalmente el fumado provoca la aparición de cataratas por dos mecanismos: la irritación directa de los ojos y la liberación en los pulmones de sustancias químicas que llegan a los ojos a través del torrente sanguíneo, lo que causa una degeneración del cristalino. Ciertos fármacos tienen la capacidad de inducir la formación de cataratas tales como los corticosteroides, principalmente asociado a su uso sistémico aumentan el riesgo, aunque cabe resaltar que este depende de la dosis y del tiempo, siendo más común en fármacos administrados durante más de un año. También se han identificado otros factores de riesgo, tales como exposición a la luz solar, factores genéticos, la inactividad física, diabetes mellitus y VIH/SIDA.3,4 Enfermedades crónicas subyacentes también pueden predisponer a la formación de cataratas tales como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades vítreas o retinianas, glaucoma agudo, uveítis crónica, entre otras.
Epidemiología
Las cataratas corresponden a una de las principales causas de ceguera en el mundo. A nivel mundial, los casos de ceguera por cataratas aumentaron de 12,3 millones en 1990 a 20 millones en 2010, y la proporción de ceguera por cataratas va del 12,7 % en América del Norte al 42 % en el sudeste asiático. La cirugía de cataratas ha aumentado en la mayoría de lugares a nivel mundial, y la proporción de casos de ceguera por cataratas ha ido disminuyendo.5
La situación de la ceguera por cataratas en América Latina está mejorando casi uniformemente. La proporción de ceguera por cataratas en la región disminuyó de 1990 a 2010.5 De 2005 a 2012, la tasa de cirugía de cataratas (el número de cirugías de cataratas realizadas anualmente por millón de habitantes) aumentó en todos los países de América Latina excepto Guatemala y Honduras. Diez países de la región tuvieron un aumento superior al 100% en la tasa de cirugía de cataratas en el mismo período.6
Etiología
El cristalino está compuesto por células especializadas con un alto contenido de proteínas plasmáticas. La transparencia del lente está dada por estás proteínas citoplasmáticas, junto con los cristalinos y la estructura completa que lo forma. Conforme pasa el tiempo, las células del cristalino se empiezan a acumular en el centro del mismo disminuyendo su transparencia.3
Dentro de la patogenia de la catarata se puede dividir en dos grupos principales3:
- Relacionadas con la edad: se relaciona con los efectos degenerativos del envejecimiento sobre la estructura celular.
- No relacionadas con la edad: ocurren principalmente secundario a traumatismos, uveítis, escleritis necrosante, secundario a enfermedad sistémica y uso de medicamentos; entre ellos corticosteroides tópicos y anticolinesterasas tópicas, la cual sería la causante de la catarata tóxica.
Anatomía y fisiopatología
El cristalino es una estructura biconvexa que enfoca la luz en la retina. Es transparente con un diámetro de 10 mm y una longitud axial de alrededor de 4 mm. El cristalino consta de fibras que se derivan del epitelio del cristalino, una cápsula delgada que lo rodea y fibras zonulares que permiten su acomodación junto con el cuerpo ciliar 7. Es una estructura que carece de irrigación sanguínea e inervación después del desarrollo fetal, por lo que depende por completo del humor acuoso para satisfacer sus necesidades metabólicas y también para la eliminación de desechos.1
El cristalino es una estructura oftalmológica capaz de refractar la luz debido a que su índice de refracción, en promedio 1,4 en el centro y 1,36 en la periferia, es diferente al de los humores acuoso y vítreo que lo rodean. Cuando el cristalino se encuentra en estado no acomodativo, el cristalino aporta aproximadamente 20,00 D de los aproximadamente 60,00 D de potencia refractiva convergente del ojo humano medio; la interfaz aire-córnea proporciona el resto, alrededor de 40,00 a 45,00 D.1
Al nacimiento de una persona, el cristalino mide, aproximadamente, unos 6,4 mm ecuatorialmente y 3,5 mm anteroposteriormente y pesa aproximadamente 90 mg y debido a que cristalino continúa creciendo a lo largo de la vida de un individuo de esta estructura en un adulto típicamente mide de 9 a 10 mm ecuatorialmente y alrededor de 5 mm anteroposteriormente y pesa aproximadamente 255 mg. Con el pasar de los años, aumenta el grosor relativo de la corteza; la lente también adopta una forma cada vez más curva, de modo que las lentes más antiguas tienen más poder de refracción1. Con la edad, el cristalino se endurece, lo que lleva a la hipermetropía conocida como presbicia. Si bien una de las funciones principales de la lente es enfocar la luz, no es un elemento óptico pasivo. Para mantener la transparencia, el cristalino tiene una vía de microcirculación impulsada por canales de sodio que entregan nutrientes a las fibras más profundas a través del flujo extracelular hacia adentro. El flujo de salida intracelular se mantiene a través de uniones comunicantes y se utiliza para eliminar los desechos.7
El cristalino se compone de 4 estructuras: cápsula, epitelio, corteza y núcleo. La cápsula es la membrana basal con colágeno tipo VI elaborado por la capa de epitelio. Es ópticamente transparente y acelular. El cristalino se mantiene en su lugar mediante fibras zonulares, también conocidas como zónulas de Zinn. Estas fibras elásticas se originan en la capa de epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y se articulan con la capa externa de la cápsula, la capa lamelar capsular. Hay una reducción de la tensión zonular con la contracción del músculo ciliar que conduce a una forma más esférica que permite enfocar objetos más proximales, proceso al cual se le conoce como proceso de acomodación. El epitelio del cristalino tiene células mitóticamente activas que experimentan una mayor diferenciación a través de un proceso de elongación, aumento de proteínas intracelulares y pérdida de organelas. Mientras que el núcleo es más denso, histológicamente, no hay distinción entre la corteza y el núcleo. La única diferencia apreciable es la edad, con capas más antiguas ubicadas más centralmente. Curiosamente, a medida que crecen las capas de la corteza y el núcleo, la fuerza general de las dioptrías del cristalino aumenta debido al aumento del diámetro y la curvatura del cristalino. La falta de orgánulos dentro del núcleo y la corteza sirve para proporcionar un medio ópticamente claro para la transmisión de luz.8
Adicionalmente el cristalino funciona como filtro UV que protege la retina. Finalmente, la lente actúa como un sumidero de oxígeno con algunas de las concentraciones más altas del antioxidante glutatión (GSH) en el cuerpo. El glutatión elimina las especies reactivas del oxígeno, es un cofactor de las enzimas reparadoras y se cree que se libera en el humor acuoso para que lo utilicen los tejidos avasculares, como la córnea y la red trabecular. Con la edad, el daño oxidativo puede acumularse, provocando una opacificación del cristalino.7
La visión inicia cuando los rayos de luz son reflejados de un objeto y entran a los ojos a través de la córnea que refracta los rayos que se dirigen al lente que de manera general enfoca los rayos de luz hacia la retina en la parte posterior del ojo.9 El lente juega un papel crucial para la visión, por lo que cualquier alteración en la arquitectura normal o el funcionamiento fisiológico del mismo va a reflejarse de manera importante.
La transparencia del lente se debe a múltiples factores y funcionamientos óptimos de las células epiteliales, distribución de las fibras, estructura y funcionamiento de proteínas.9 El cristalino puede experimentar cambios con el paso de los años como la formación de nuevas capas de fibras corticales de manera concéntrica, la compresión y endurecimiento del núcleo conocido como esclerosis nuclear. Todo esto lleva a un aumento de la masa y grosor, además de una disminución en el poder acomodativo del lente. También ocurren cambios químicos que resultan en la formación de agregados proteicos que dependiendo de su tamaño pueden interferir en la dispersión de la luz y reducción de la transparencia por lo que el lente toma una coloración amarilla con el pasar de los años.1
Esta patología se asocia con la pérdida gradual de la visión causado por principalmente por un aumento del estrés oxidativo, aunque también se relaciona a la peroxidación de la membrana lipídica, defectos en la comunicación celular, desbalance iónico, la modificación, agregación y acumulación de proteínas, muerte de células lenticulares, procesos inflamatorios, entre otras.1,9 Las células epiteliales son las más activas metabólicamente hablando de las células del lente, estas se exponen a constantes estados de oxidación.9
Las cataratas más frecuentes son aquellas relacionadas con la edad. Estas cuentan con una patogénesis multifactorial y se dividen en nucleares, corticales y posteriores subcapsulares, aunque en muchos de los pacientes puede haber más de 1 componente.1,9 Las cataratas nucleares se forman debido a migración de células epiteliales al ecuador del lente, que tras procesos oxidativos sufren insolubilización y forman fibras que son comprimidas de manera central, resultando en esclerosis nuclear y opacidad del cristalino. Las cataratas corticales tienen forma de cuña e inician en la corteza extendiéndose hacia el centro del lente. Las subcapsulares son una opacidad que se desarrolla en la capa axial posterior.9
Clasificación
Las cataratas se clasifican de acuerdo a sus componentes, es decir nucleares, corticales o subcapsulares posteriores, evidentes en el examen. Sin embargo, estas distinciones son más importantes para la clasificación de la investigación que para el manejo clínico. La mayoría de los pacientes tienen una combinación de componentes.
- Catarata nuclear: la catarata nuclear apaga significativamente los colores y el blanco; esto rara vez es una queja del paciente hasta después de que se elimina la primera catarata, momento en el que se nota el efecto sobre el color en comparación con el brillo de los colores en el ojo operado. La catarata nuclear progresa muy lentamente. Por lo general, la visión a distancia se ve mucho más afectada que la visión de cerca. No es inusual encontrar personas de 80 años con cataratas nucleares que degradan la agudeza visual hasta un nivel de 20/70 a 20/100, con la visión de cerca preservada en un nivel de 20/25. Tal individuo puede no estar particularmente consciente o molesto por la disminución de la visión debido a la catarata si no conduce.3
- Catarata cortical: aunque es un hallazgo destacado en el examen con un biomicroscopio (un microscopio binocular de baja potencia que se usa con una lámpara de hendidura), la catarata cortical no degrada mucho la visión. Las cataratas corticales pueden aparecer repentinamente después de un traumatismo u otra lesión, pero tienden a progresar lentamente.3
- Catarata subcapsular posterior: la catarata subcapsular posterior tiende a causar un deslumbramiento incapacitante a la luz del sol y de los faros, incluso si la agudeza visual se degrada solo levemente. Por lo general, la visión de lejos y de cerca se ven afectadas por igual. La catarata subcapsular posterior tiende a progresar más rápidamente que la catarata nuclear (en un período de meses en lugar de años); se desconoce la explicación de este patrón de progresión. El uso de esteroides sistémicos y tópicos está asociado con la formación de este tipo de catarata, al igual que la diabetes.3
Diagnóstico
El diagnóstico de catarata es un proceso que involucra la evaluación de la estructura ocular por un oftalmólogo o un optometrista. El examen puede incluir varias pruebas para determinar la presencia y la gravedad de las cataratas.
Este diagnóstico se basa en los hallazgos característicos de opacidad en un examen oftalmológico completo. La opacidad del cristalino puede confirmarse mediante un examen de fondo de ojo sin dilatación con el oftalmoscopio directo; puede haber oscurecimiento del reflejo rojo, opacidades dentro del reflejo rojo u oscurecimiento de los detalles del fondo de ojo. Durante el examen completo, se anota el tipo y el grado de opacidad del cristalino, y se realiza un examen de fondo de ojo dilatado para descartar otra patología que podría explicar la disminución de la visión o impedir la restauración completa de la visión después de la cirugía de cataratas.3,9,10
Se realiza un diagnóstico de catarata visualmente significativa si no se detecta otra patología y el grado de opacidad del cristalino se correlaciona con las quejas del paciente y la agudeza visual mejor corregida.3
Las cataratas suelen tener uno de tres componentes: esclerosis nuclear, radios corticales y neblina subcapsular posterior . Cada uno afecta a una parte anatómica diferente del cristalino y tiene síntomas y progresión diferentes. La mayoría de los pacientes tienen una combinación de componentes.3
Las cataratas también se describen por su madurez. Una catarata inmadura todavía permite ver la retina y transmite un reflejo rojo . Una vez que se pierde el reflejo rojo, se le llama maduro. Una catarata madura degrada la visión al nivel 20/400 o peor. Una catarata hipermadura es aquella en la que la corteza del cristalino se ha licuado y el núcleo del cristalino es móvil dentro de la cápsula.Una catarata de moderada a avanzada puede interferir con el diagnóstico y la terapia de enfermedades que involucran la retina y el nervio óptico.3
Tratamiento
El manejo definitivo de las cataratas es quirúrgico, dicha cirugía es la más común dentro del ámbito oftalmológico a nivel mundial con más de 26 millones de cirugías al año.11 El curso de la enfermedad de cataratas tiene efectos principalmente en la funcionalidad de los pacientes, asociando deterioro visual, afección en las actividades diarias, aumento de caídas, que son los principales motivos por los que se considera el tratamiento con la extracción quirúrgica. De manera general, se realiza una extracción extracapsular del cristalino, conservando la cápsula posterior con el propósito de brindar apoyo al lente intraocular protésico que se coloca para mantener una visión adecuada. Dicho procedimiento se realiza con la ayuda de fragmentación ecográfica también conocida como facoemulsificación, aplicada al núcleo del cristalino para facilitar su extracción. La colocación de lentes plegables intraoculares permiten que el procedimiento se realice a través de una pequeña incisión, que en la mayoría de los casos no requieren suturas y presentan pocas complicaciones postoperatorias.12 Entre las complicaciones quirúrgicas más comunes se encuentra la ruptura de la cápsula posterior intraoperatoria, desprendimiento de retina. De manera postoperatoria se puede presentar astigmatismo inducido que es proporcional a la longitud de la incisión quirúrgica, relacionado estrechamente con la habilidad quirúrgica del cirujano, opacificación de la cápsula posterior, el riesgo infeccioso de endoftalmitis, entre otros.11
Además se puede utilizar el láser de femtosegundos como adyuvante al tratamiento, sin embargo no siempre es necesario. La colocación de lentes intraoculares multifocales y por acomodación reduce la necesidad de corregir la vista a distancia y cercana. Los lentes intraoculares premium (multifocales, con profundidad extendida de enfoque y acomodativos) reducen la necesidad de corregir la visión lejana y cercana. En países subdesarrollados, la operación manual a través de una pequeña incisión, por la cual se extrae intacto el núcleo del cristalino, tiene aceptación cada vez mayor por el menor equipo necesario. Es posible que se requiera tratamiento láser posterior (meses o años después de la operación de catarata inicial) si la cápsula posterior se opaca. Aunque hay investigación sobre el uso de gotas oftálmicas tópicas para disolver o prevenir las cataratas, por ahora la operación es la única opción terapéutica para la catarata con efectos visuales significativos.12
Conclusión
Las cataratas son una de las principales causas de pérdida de visión en todo el mundo, pero también son una condición tratable. Es de importancia conocer la fisiopatología así como la anatomía tanto de la estructura del cristalino como de la catarata para proporcionar un manejo adecuado. Cabe resaltar que a través de la cirugía de cataratas, la cual es un procedimiento seguro, es posible restaurar la visión de manera efectiva y mejorar significativamente la calidad de vida de las personas afectadas. Es importante que los pacientes así como el público general estén informados sobre los síntomas y factores de riesgo de las cataratas, así mismo la recomendación de revisiones periódicas con un oftalmólogo para realizar detección temprana de la enfermedad con el fin de brindar tratamiento oportuno y manejo definitivo de la patología.
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