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Evaluación del Síndrome Urémico Hemolítico en el Paciente Pediátrico

Evaluación del Síndrome Urémico Hemolítico en el Paciente Pediátrico

Autora principal: Dra. Amalia López-Acosta

Vol. XVIII; nº 11; 475

Evaluation of Hemolytic Uremic Syndrome in the Pediatric Patient

Fecha de recepción: 07/05/2023

Fecha de aceptación: 30/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 475

Autores:

1 Dra. Amalia López-Acosta

2Dra. Valerie Mora-Quesada

3Dr. Jeremy Quesada-Jackson

1 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

2 Médico General, Graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

3 Médico General, Graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigador Independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

El Síndrome Urémico Hemolítico se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia. Es una alteración casi propia de la edad pediátrica. Se clasifica como típico o asociado a diarrea y atípico o no asociado a diarrea. Se conoce como la causa más común de insuficiencia renal aguda en niños. Es una entidad con alto riesgo de morbilidad y mortalidad o secuelas permanentes y el abordaje y el diagnóstico oportuno son la clave principal del éxito terapéutico. El manejo consiste principalmente en medidas de soporte. Se debe educar a la población en general para la prevención.

Palabras Clave

síndrome urémico hemolítico, pediatría, diagnóstico, manejo

Abstract

Hemolytic Uremic Syndrome is characterized by the triad of microangiopathic hemolytic anemia, acute renal failure, and thrombocytopenia. It is an alteration almost typical of the pediatric age. It is classified as typical or associated with diarrhea and atypical or not associated with diarrhea. It is known as the most common cause of acute renal failure in children. It is an entity with a high risk of morbidity and mortality or permanent sequelae, and timely approach and diagnosis are the main keys to therapeutic success. Management consists mainly of supportive measures. The general population must be educated for prevention.

Keywords

hemolytic uremic syndrome, pediatrics, diagnosis, management

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción 

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es una enfermedad sistémica que se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, compromiso renal agudo y trombocitopenia.1,2,3,4 Su mecanismo fisiopatológico está perfectamente identificado, así como su compromiso vascular y sistémico.2 Se conoce como un desorden de oclusión microvascular que pertenece al espectro clínico de las microangiopatías trombóticas y su etiología es multicausal, siendo la relacionada a la infección intestinal por Escherichia coli , serotipo O157:H7, productora de la toxina shiga por lejos la más frecuente en la edad pediátrica.2,4,6.

Los pacientes infectados por Escherichia coli productora de toxinas shiga (ECTS) se van a presentar con dolor abdominal y deposiciones diarreicas y alrededor del 15% puede desarrollar SUH.3 Esta es la causa principal de insuficiencia renal aguda en la infancia.1,2,3,4 .El diagnóstico se basa en la presencia de un pródromo de diarrea  asociado a anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal agudo.2  El pronóstico suele ser bueno, la mortalidad es menor al 5% y se obtiene una recuperación clínica completa en el 80% de los pacientes.4 El manejo consiste principalmente de soporte.4

Metodología

Se revisaron múltiples artículos publicados en revistas científicas tanto en inglés como en español en los últimos cinco años. Se usaron las siguientes palabras clave: “Síndrome Uremico Hemolítico”, “Pediatría”, “Diagnóstico” y “Manejo”. Los criterios de inclusión para la selección de artículo fueron aquellos que presentaban enfoque en la clínica, diagnóstico y tratamiento, se excluyeron los artículos no relacionados. Entre las bases utilizadas para buscar estos artículos se utilizaron Google Scholar, Pubmed, Scielo y Elsevier.

Generalidades

El Síndrome Urémico Hemolítico fue descrito inicialmente por Gasser y col. en Suiza en 1955. Es una entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por la aparición brusca de anemia hemolítica, compromiso renal agudo y trombocitopenia, consecuencia de una microangiopatía de localización predominantemente renal.5  Se clasifica como típico D+ SUH y atípico D-SUH. El 90% de los casos son típicos causados por una infección entérica por ECTS.2 Dentro del atípico, algunos autores incluyen el asociado a infección por neumococo.4

La incidencia anual de la enfermedad en Estados Unidos y en el Oeste de Europa es de 2-3 casos por cada 100 000 niños menores de 5 años de edad.2

La patogenia del SHU asociado a diarrea se debe a la presencia de una toxina Shiga que finalmente provoca bloqueo de trascripción del ARN y síntesis proteica, condicionando este daño endotelial, la agregación plaquetaria y formación de microtrombos.3  Las formas asociadas a neumococo se deben a la neuraminidasa y las formas atípicas por alteración en la regulación de los factores del complemento y desencadenamiento de la cascada del mismo.3

Etiología

La causa más común de SUH en niños es ECTS en Estados Unidos, Latinoamérica y Europa, siendo el serotipo O157:H7 el más frecuentemente asociado. A pesar de esto, se han identificado otros serotipos relacionados con la enfermedad, así como otros agentes causales, como por ejemplo la Shigella dysenteriae tipo 1, microorganismo más usualmente identificado en Asia y asociado a una mayor mortalidad. Los principales vectores de la enfermedad son los animales, particularmente el ganado, la bacteria se presenta principalmente en heces y sistema gastrointestinal. La infección sucede posterior a la ingestión de alimentos contaminados no cocinados adecuadamente. La transmisión de un humano con otro humano también es posible. El SUH atípico tiene como causa una disfunción congénita o adquirida de la vía de complemento alternativo y es más frecuente en la población adulta.7,8

Presentación clínica

El síndrome urémico hemolítico suele preceder tras la aparición de dolor abdominal, asociado a diarrea acuosa, progresando a menudo a sanguinolenta y vómitos7,9, esta patología presenta una amplia gama de gravedad, desde la porción asintomática hasta manifestaciones letales. Cinco a diez días tras la contaminación con el patógeno causal se desarrollan los síntomas característicos de la enfermedad 10. Por tanto, es indispensable que los médicos tengan un alto grado de sospecha de SUH a la hora de la consulta inicial para un adecuado abordaje y disminuir el riesgo de secuelas graves 5,8,11.

El síndrome urémico hemolítico suele cursar con una tríada clásica que incluye 2,12,13

  1. Anemia hemolítica microangiopática
  2. Trombocitopenia
  3. Fallo renal agudo

La anemia hemolítica puede presentarse con palidez y fatiga, la trombocitopenia no suele presentarse de manera grave como para causar síntomas hemorrágicos, existe un porcentaje bajo que podría mantener recuento plaquetario normal 14. Por otro lado, la afectación renal predomina usualmente en el momento de la presentación con proteinuria y hematuria, niveles elevados de creatinina, disminución de la tasa de filtración glomerular e hipertensión arterial con gravedad variable 11,14.

Existen manifestaciones extrarrenales en algunos pacientes, siendo la afectación neurológica la más común 7, desde una presentación leve como irritabilidad y cefalea hasta convulsiones y alteración del estado mental que pueden anunciar complicaciones más severas como hemorragia por accidente cerebrovascular, enfermedad vascular difusa o encefalopatía hipertensiva 4,5,10,11,14,15.

Otras manifestaciones extrarrenales incluyen sangrado gastrointestinal, cardiomiopatías, miocarditis, insuficiencia cardiaca, hemorragia pulmonar, rabdomiólisis y lesión pancreática 7, que han sido relacionadas con mayor frecuencia a complicaciones del síndrome urémico hemolítico atípico 11,14.

El Streptococcus pneumoniae al ser un agente causal frecuente en esta patología se debe tener en consideración cuando se presenta un paciente con sintomatología respiratoria, asociado a neumonía complicada y/o meningitis 15, ya que la mortalidad puede ser mayor que los pacientes que sean inoculados por ECTS 2.

Diagnóstico

El diagnóstico del SUH está basado en la triada anteriormente mencionada.

La anemia se presenta con fragmentación eritrocitaria, en el frotis de sangre periférica se muestra la presencia de esquistocitos (hematíes de formas irregulares) 2,8,14. La anemia suele ser grave y súbita. Existen otras características de laboratorio que indican una anemia hemolítica como lo son los niveles elevados de lactato deshidrogenasa (DHL), niveles elevados de bilirrubina indirecta y haptoglobina indetectable debido a la hemólisis intravascular 2,11,14. En algunas ocasiones, la anemia persiste durante mayor tiempo, principalmente en presencia de fallo renal 2.

Al mencionar la trombocitopenia se habla de un recuento plaquetario <150000/µL, la gravedad de la trombocitopenia no se correlaciona con la lesión renal ni con el pronóstico 4. Posteriormente el aumento de plaquetas es uno de los primeros signos de recuperación del paciente, alrededor de 10 a 14 días tras el inicio de la enfermedad 2,11.

El fallo renal agudo varía desde hematuria microscópica (en la mayoría de los casos, ocasionalmente observando cilindros de hematíes) y proteinuria, hasta insuficiencia renal, identificado por niveles elevados de creatinina y nitrógeno ureico, más oliguria o anuria 2,4.

El cultivo de la enterobacteria es un reto para el profesional de la salud en contexto de SUH, ya que solo se presenta pocos días tras la aparición de la diarrea, las heces deben recogerse en un periodo de 6 días tras la aparición de los síntomas 11.

Durante el curso de la enfermedad también se encuentran elevados los reactantes de fase aguda con un recuento leucocitario aumentado, la proteína C reactiva y el fibrinógeno principalmente. Existe un desequilibrio entre la producción de trombina y la inhibición de la fibrinolisis, está desregulación precede al SUH 11.

Diagnóstico diferencial

Ante un paciente con características de microangiopatía trombótica, se debe determinar primero el diagnóstico sindrómico y posteriormente definir la etiología. La púrpura tombocitopénica trombótica (PTT) es el principal diagnóstico diferencial que se toma en cuenta, este se presenta con datos como púrpura, fiebre, hipertensión arterial y una mayor afectación neurológica con leve daño renal, en contraste con el SUH, el cual presenta una injuria renal habitualmente severa.16 La PTT es causada por una deficiencia adquirida (autoanticuerpos) o congénita de la enzima ADAMTS13. Esta enzima es responsable de degradar al factor von Willibrand (vWF), por lo cual una deficiencia de la misma desencadena la fisiopatología de la PTT.15,16

El estudio de la vía del complemento debe ser considerado cuando exista sospecha de SUH atípico o si se excluye infección con ECTS. En pacientes críticamente enfermos se debe excluir la presencia de coagulación intravascular diseminada con pruebas de coagulación.8,17,18

Tratamiento

El manejo de SUH por ECTS es principalmente de soporte, consiste en hidratación IV, corrección hidroelectrolítica, terapia antihipertensiva y terapia de reemplazo renal en caso de ser necesario. Siempre y cuando el paciente no tenga datos de sobrecarga de líquido, la expansión de volumen se debe suministrar lo antes posible pues puede evitar o disminuir la frecuencia y gravedad de la lesión renal aguda. Estudios recientes han demostrado que la expansión de volumen se debe iniciar una vez que se ha identificado la enfermedad diarreica con ECTS previo a la instauración de SUH, lo cual reduciría la probabilidad de lesión renal oligoanúrica y mejoraría el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, una vez que exista daño renal se debe titular la terapia de fluido IV para evitar sobrecarga de volumen.4,7,9,11,16,19

La terapia de reemplazo renal se considera una vez que exista lesión renal aguda oligoanúrica, sobrecarga de líquido, uremia y/o hipercalemia severa. La decisión entre el tratamiento con diálisis peritoneal o hemodiálisis se toma dependiendo de las características del paciente, los protocolos locales y recursos institucionales. En la población pediátrica la diálisis peritoneal es usualmente de elección con tal que no existan contraindicaciones (cirugía abdominal reciente o enfermedad abdominal activa).4,8,9,10,11 A pesar de tratarse de pacientes con trombocitopenia, no se ha demostrado que las inserciones de catéteres al realizar el procedimiento provocan un sangrado significativo, por lo cual es un método seguro.7

Estos pacientes presentan frecuentemente anemias severas de rápida instauración. Se recomienda la transfusión de glóbulos rojos empacados en pacientes con hemoglobina menor a 6 g/dL o un hematocrito menor a 18%. Generalmente no se debe restaurar el nivel de hemoglobina a valores normales para evitar riesgo de congestión pulmonar.9,11,17 La transfusión de plaquetas se indica solamente en casos de sangrado significativo, un hallazgo clínico usualmente raro.4,11,13

Clásicamente se ha establecido que el uso de antibióticos está relacionado con un riesgo aumentado de SUH y a pesar de que existen estudios que demuestran esta asociación, existen investigaciones recientes que no logran evidenciar esta conexión, así como existe literatura que vincula sólo ciertas familias de antibióticos con el padecimiento. Tomando esto en cuenta, el uso de antibióticos actualmente no está recomendado en el tratamiento o prevención de SUH.4,7,8,10,11,12,15

Finalmente, se ha evaluado la posibilidad de utilizar tratamientos como plasmaféresis y eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5), sin embargo por el momento no hay suficiente evidencia para respaldar el uso de estas terapias.7,8,9,15

Pronóstico

La concurrencia de deshidratación, anuria u oliguria se relaciona con un peor pronóstico de SUH y mayor probabilidad de diálisis. Incluso con el tratamiento de soporte adecuado, hasta un 25-30% de pacientes desarrollan secuelas renales (enfermedad renal crónica, hipertensión) y en un menor porcentaje (alrededor de 4%) presentan secuelas neurológicas (compromiso cognitivo, tetraplejía). La mortalidad durante el episodio agudo es de un 3 a un 5%. Hasta un 70% de los pacientes presentan una recuperación completa, no obstante es importante lograr identificar factores de riesgo que aumentan la probabilidad de secuelas y mortalidad, como son la deshidratación, recuento leucocitario elevado (leucocitos mayor a 20000/ml), hipertensión, hemoconcentración (Hb mayor a 9 g/dL) y el compromiso neurológico.7,8,12

Conculsión

El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una patología que afecta especialmente a niños pequeños, predominantemente a causa de la Escherichia coli productora de toxinas shiga, caracterizada por la tríada de anemia hemolítica, trombocitopenia y falla renal. La infección se debe a la exposición de alimentos contaminados principalmente. Por parte del personal de salud es indispensable identificar y tratar este padecimiento lo antes posible para prevenir la mayor cantidad de secuelas a largo plazo. El tratamiento de soporte es primera línea, este se basa en hidratación IV y manejo de la anemia. La hidratación previa a la instauración del SUH ha demostrado disminuir morbilidad y mortalidad de la enfermedad.

Financiamiento

Los autores declaran no contar con fondos públicos ni privados para este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.

Bibliografía

  1. Barrera Zambrano NA, Ratti Torres AI, Flores Subía DL, Quiñonez García KJ. Diagnóstico de síndrome urémico hemolítico. RECIAMUC [Internet]. 21ago.2020 [citado 2may2023];4(3):147-5. Available from: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/508
  2. Mena Miranda VR, Puig Souza L. Avances en el conocimiento de la patogénesis del Síndrome Hemolítico Urémico [Internet]. Scielo. Editorial Ciencias Médicas; 2019 [cited 2023Apr3]. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75312019000300015&script=sci_arttext&tlng=en
  3. Camacho Alonso JM, Camacho VR, Manso GM. Síndrome Hemolítico Urémico [Internet]. Anales de Pediatría Continuada. Elsevier; 2013 [cited 2023May3]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-sindrome-hemolitico-uremico-S1696281813701379
  4. Boyer O, Niaudet P. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children. Pediatr Clin North Am. 2022 Dec;69(6):1181-1197. doi: 10.1016/j.pcl.2022.07.006. Epub 2022 Oct 29. PMID: 36880929.
  5. Viteri B, Saland JM. Hemolytic Uremic Syndrome. Pediatr Rev. 2020 Apr;41(4):213-215. doi: 10.1542/pir.2018-0346. PMID: 32238553.
  6. Cavagnaro SM F. Síndrome hemolítico Urémico asociado a shigatoxina: ¿Cómo prevenirlo? [Internet]. Revista chilena de pediatría. Sociedad Chilena de Pediatría; 2019 [cited 2023May1]. Available from: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062019000200139#:~:text=A%20su%20vez%2C%20se%20debe,o%20bebiendo%20durante%20esa%20actividad.
  7. Cody EM, Dixon BP. Hemolytic uremic syndrome. Pediatric Clinics of North America. 2019;66(1):235–46.
  8. Manrique-Caballero CL, Peerapornratana S, Formeck C, Del Rio-Pertuz G, Gomez Danies H, Kellum JA. Typical and atypical hemolytic uremic syndrome in the critically ill. Critical Care Clinics. 2020;36(2):333–56.
  9. Liu Y, Thaker H, Wang C, Xu Z, Dong M. Diagnosis and treatment for shiga toxin-producing escherichia coli associated hemolytic uremic syndrome. Toxins. 2022;15(1):10.
  10. Michael M, Bagga A, Sartain SE, Smith RJ. Haemolytic Uraemic syndrome. The Lancet. 2022;400(10364):1722–40.
  11. Joseph A, Cointe A, Mariani Kurkdjian P, Rafat C, Hertig A. Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: A narrative review. Toxins. 2020;12(2):67.
  12. Bruyand M, Mariani-Kurkdjian P, Gouali M, de Valk H, King LA, Le Hello S, et al. Hemolytic uremic syndrome due to shiga toxin-producing escherichia coli infection. Médecine et Maladies Infectieuses. 2018;48(3):167–74.
  13. Raina R, Krishnappa V, Blaha T, Kann T, Hein W, Burke L, et al. Atypical hemolytic-uremic syndrome: An update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2018;23(1):4–21.
  14. Dixon BP, Gruppo RA. Atypical hemolytic uremic syndrome. Pediatric Clinics of North America. 2018;65(3):509–25.
  15. Sheerin NS, Glover E. Haemolytic uremic syndrome: Diagnosis and management. F1000Research. 2019;8:1690.
  16. Guerra-Torres XE, Bouarich H. Protocolo diagnóstico Y tratamiento del Síndrome Hemolítico Urémico y la Púrpura Trombótica Trombocitopénica. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2019;12(82):4860–3.
  17. Niaudet P, Gillion Boyer O. Overview of hemolytic uremic syndrome in children [Internet]. Wilkie L, editor. 2022 [citado 2023Abr]. Disponible en: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children/print?search=hemolytic
  18. Alfandary H, Rinat C, Gurevich E, Eisenstein I, Goldberg O, Kropach N, et al. Hemolytic uremic syndrome: A contemporary pediatric experience. Nephron. 2020;144(3):109–17.
  19. Bilkis MD, Bonany P. Hydration in hemolytic uremic syndrome. Archivos Argentinos de Pediatria. 2021;119(1).