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Abordaje del politrauma en el paciente pediátrico

Abordaje del politrauma en el paciente pediátrico

Autora principal: Dra. Adriana de los Ángeles Rivera Sibaja

Vol. XVIII; nº 11; 476

Approach to polytrauma in the pediatric patient

Fecha de recepción: 07/05/2023

Fecha de aceptación: 30/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 476

Autores:

  1. Adriana de los Ángeles Rivera Sibaja

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-1281-379X

  1. Dr. Alejandro Ureña Chavarría

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0001-6078-4973

  1. Dra. Keisha Marie Valdivia Brown

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0000-0128-3370

Resumen:

Los politraumas a nivel pediátrico son una de las principales causas de mortalidad a nivel de esta población, donde es de vital importancia su manejo inmediato y adecuado.

Se dice que cada día mueren más de 2000 niños debido a lesiones accidentales, haciendo que los politraumas sean un problema de salud de gran importancia en todo el mundo. Es por ello que es de gran utilidad conocer cómo se realiza de forma exacta, el adecuado abordaje en un politrauma, así como los factores de riesgo, para identificar las vulnerabilidades ante las cuales los pacientes se pueden presentar. Se debe de tomar en cuenta que la atención de un paciente politraumatizado pediátrico debe ser continua, coordinada, sistemática y es fundamental realizar reevaluaciones constantes. Ya que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Es importante tomar en cuenta que existen diferentes tipos de parámetros y elementos a utilizar para indagar más a profundidad el estado clínico del paciente añadiendo que existen índices que se pueden aprovechar para categorizar de una forma más rápida a los pacientes pediátricos. Siempre se iniciará con una exploración primaria rápida y ordenada con el objetivo de identificar y tratar las lesiones de riesgo inminente de muerte. Posteriormente se realizará el reconocimiento secundario y pruebas complementarias. Y dependiendo del centro en donde se encuentre el paciente, valorar su traslado a centros de salud más especializados.

Palabras clave: politrauma pediátrico, trauma, lesión, valoración inicial, emergencia

Abstract:

Polytraumas in the pediatric population are one of the main causes of mortality. Where its immediate and adequate management is of vital importance. It is said that more than 2,000 children die every day due to accidental injuries, making polytrauma a major health problem throughout the world. That is why it is very useful to have knowledge of the appropriate approach in polytrauma as well as the risk factors to identify the vulnerabilities to which patients may present themselves. It must be taken into account that the care of a pediatric polytraumatized patient must be continuous, coordinated, and systematic, and it is essential to carry out constant reassessments. Since, in the face of any high-energy trauma, all organs can be injured until the contrary is proven. It is important to take into account that there are different types of parameters and elements to be used to further investigate the clinical status of the patient, adding that there are indices that can be used to categorize pediatric patients more quickly, an examination will always be carried out rapid and orderly primary care with the aim of identifying and treating injuries with imminent risk of death. Subsequently, the secondary examination and complementary tests will be carried out. And depending on the service in which the patient is, assess their transfer to more specialized health centers.

Keywords: pediatric polytrauma, trauma, injury, initial assessment, emergency

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Se define como politraumatismo al accidente, el cual a razón de su intensidad o potencia es capaz de causar lesiones en más de un sistema del organismo (1), que afecta en uno o más órganos, donde puede poner en riesgo en peligro la vida del paciente (2).

Es por ello que es fundamental llevar a cabo de forma ordenada una valoración secuencial para establecer prioridades en la evaluación y el manejo. Para así tratar aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente (2).

Durante la asistencia en los primeros momentos del trauma pediátrico es importante una coordinación efectiva de las diferentes entidades que se necesitan (1), ya que el pronóstico y la morbimortalidad del paciente politraumatizado depende de esta asistencia inicial (2)

Importante recalcar que la severidad del trauma en pediatría se puede evaluar por medio del índice de trauma pediátrico (1), que se detalla dentro de la revisión del artículo.

Epidemiología

El politrauma pediátrico es la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados (2), donde el 80% son traumatismos cerrados (3).

Cada día mueren más de 2000 niños debido a lesiones accidentales, y cada año ingresan decenas de millones con lesiones que a menudo los dejan discapacitados para toda la vida y su principal causa de muerte son los accidentes automovilísticos y la segunda, son lesiones torácicas que ocurre en un 5% de los niños hospitalizados por trauma (1). Esto conlleva a que sea un problema de salud pública en todo el mundo (2), debido a que sus consecuencias, tienen un gran impacto en cuanto al sufrimiento que puede causar a familiares, costos sociales y económicos (1).

Factores de Riesgo 

Se dice que los niños preescolares y lactantes poseen un mayor riesgo de lesiones, por su talla pequeña e incapacidad de ser capaces de protegerse a sí mismos. Como ejemplo, en caídas de su propia altura (1), ahogamientos, quemaduras e intoxicaciones o atropello (2).

En pacientes politraumatizados en la adolescencia hay un aumento de riesgo (1), acá predominan lesiones deportivas (2), y conductas de riesgo como conducción de vehículos provocando accidentes de tránsito, consumo de drogas ilícitas y alcohol (1)

De igual manera se han visto factores de riesgo individuales como es el sexo masculino (2), situación socioeconómica baja (3), además se puede observar mayormente en entornos sociales desfavorecidos y difícil acceso a la atención médica (2)

Diagnóstico

En pediatría la relación riesgo-beneficio es menos clara, y el riesgo de ser expuesto a radiación es más grande por la esperanza de vida más larga de desarrollar tejido radio sensitivo. Por esta razón, hay un consenso que explica que el abordaje del adulto no es apropiado para un trauma pediátrico y que se necesita un abordaje específico en niños. El trauma en niños puede que no necesite imagenología del todo, y la presencia de un clínico experto puede prevenir el uso innecesario de radiación ionizante. Si la imagenología es necesaria, se debe usar específicamente al área anatómica que debe investigarse. (4)

El daño tisular severo después de un trauma activa el sistema innato de inmediato, resultando en una respuesta sistémica inflamatoria. La extensión de la inflamación sistémica se correlaciona con la severidad de la herida. La proteína C reactiva y el número de leucocitos son clínicamente relevantes como marcadores del sistema inflamatorio, lo cual son comúnmente usados en pacientes pediátricos. Estos parámetros se asocian con prolongada estancia hospitalaria. En etapas tempranas de inflamación, las interleucinas-6 e interleucina-8 son usadas en el cuidado del trauma pediátrico. Comparado con adultos, el sistema inmune innato no se encuentra totalmente maduro en los niños y por lo tanto la producción de citoquinas pro-inflamatorias no es tan pronunciada. Hay otros estudios que demuestran un aumento de IL-6 e IL-8 en fases tempranas post-traumáticas. La evaluación temprana de las citoquinas del sistema inflamatorio después de un trauma pediátrico puede ser útil en el diagnóstico de emergencias para estimación adecuada de inflamación sistémica. En niños hay estudios que describen la procalcitonina como predictor independiente de desarrollo de sepsis y de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después del trauma. La procalcitonina en el día dos es un predictor independiente de desarrollar sepsis en niños. Las heridas térmicas son la causa mayor de morbimortalidad. Los pacientes frecuentemente sufren quemaduras combinadas con trauma, que se describen como fenómeno de “doble-golpe”, resultando con mayor morbilidad. Las quemaduras están asociadas a extrema respuesta respiratoria, que aparenta ser similar entre adultos y niños. IL6 e IL-10 se reducen significativamente en plasma después de una quemadura en niños. (5)

El balance ácido-base es importante para el manejo clínico de heridas severas en niños. Es monitoreado por análisis de gases arteriales, que se realiza rutinariamente. El lactato es un marcador pronóstico de desbalance. El lactato es producido durante el metabolismo anaeróbico y establece un marcador de hipoxia tisular. (5)

La coagulopatía aguda inducida por plasma es una consecuencia severa en pacientes con múltiples heridas al igual que en niños es el resultado de alta mortalidad posterior a trauma. El sistema hemostático de los niños difiere significativamente del adulto, por lo cual la interpretación de los laboratorios puede cambiar. El parámetro más relevante para detección es el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, fibrina y trombocitos como marcadores. El sistema de coagulación es estrictamente dependiente de la edad del paciente. En recién nacidos y niños se presenta deficiencia de vitamina K dependiente de factores de coagulación, menos fibrinógeno y trombocitos reducidos, esto demuestra a riesgo mayor de coagulopatía comparada con niños mayores o adultos. El INR es frecuentemente usado para definir la severidad de la coagulopatía en niños. (5)

En niños severamente heridos, el daño a órganos debe ser asesorado por varios métodos de imágenes, incluido el ultrasonido, radiografías, tomografía computarizada y resonancia magnética. Además, el daño a órgano después de trauma es caracterizado por elevación sistémica de biomarcadores específicos. Particularmente el daño al corazón, riñones e hígado está reflejado por varios laboratorios ya establecidos. En cambio, el cerebro, pulmones y bazo necesitan más métodos diagnósticos como técnicas de imágenes en lugar de biomarcadores sistémicos. (5) El instituto nacional de salud y cuidado (NICE), en su guía del 2014 sugirió que en las lesiones espinales pediátricas se realice primero radiografías, y luego resonancia magnética en lugar de tomografía axial computarizada. Para imágenes de tórax, una radiografía de tórax simple se debe realizar primero si hay sospecha clínica de herida, se realizará un tomografía computarizada si hay alguna anomalía en la radiografía de tórax. Si hay presencia de fractura costal puede indicar una significativa transferencia hacia órganos torácicos y abdominales. La tomografía computarizada de abdomen o pelvis debe basarse en hallazgos clínicos y no en heridas mecánicas. El ultrasonido FAST ha demostrado tener poca sensibilidad y por lo tanto no debería usarse en niños. En caso de sospecha clínica de herida pélvica, se recomienda radiografía de pelvis con cuidadoso manejo de vísceras abdominales y pélvicas por la transferencia de energía a los órganos internos que pudo haber ocurrido sin haber fractura. (4)

Las heridas cardiacas son frecuentes después de severos múltiples traumas y están asociadas a disritmias, fibrilación ventricular, paro cardiorrespiratorio e intervalos prolongados de ventilación como una estadía prolongada hospitalaria. Niños con troponinas iniciales en >14 ng/ml requiere significativamente cuidado intensivo más prolongado. Pacientes jóvenes diagnosticados con contusión pulmonar o fallo multiorgánico o que murieron después de múltiples traumas presentan significativamente mayores concentraciones iniciales de troponina comparado con aquellos sin complicaciones post traumáticas. Viendo estas observaciones, las troponinas cardiacas pueden también ser un marcador pronóstico para daño cardiaco en niños severamente heridos. (5)

En niños, 10% de los traumas abdominales demostraron ser lesión al riñón. Los niños son más susceptibles a trauma asociado al riñón por la pequeña proporción de retroperitoneo y tejido graso abdominal, el tamaño del riñón, debilidad muscular, costillas elásticas y localización del riñón. Actualmente el método diagnóstico de elección para examinar heridas traumáticas en riñón es el ultrasonido. En casos severos, la aplicación de contraste y tomografía computarizada pueden ser considerados. La resonancia magnética puede usarse como diagnóstico en niños jóvenes. Algunos marcadores para trauma en riñón han sido discutidos, incluyendo lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), lesión renal Molécula-1 (KIM-1), cistina C, IL-18 y proteína de unión a los ácidos grasos del hígado (L-FABP). Después de una quemadura pediátrica, tanto NGAL como los niveles de orina se correlaciona con el fallo renal agudo. NGAL correlación con PCR y PCT tanto como albúmina en orina y concentraciones de creatinina en niños quemados. Sin embargo, NGAL no está frecuentemente habilitado en servicios de emergencias. (5)

En el trauma pediátrico, los riñones y el hígado son los órganos abdominales más comúnmente heridos. Actualmente, las heridas de hígado inducidas por trauma en paciente pediátrico son altamente diagnosticadas por métodos de imágenes, el diagnóstico de trauma en hígado es comúnmente basado en tomografía, en el cual, se debería considerar cuidadosamente en la edad pediátrica. El primer paso para el diagnóstico de daño hepático en niños severamente heridos es realizar un ultrasonido. Cuando hay hallazgos sospechosos en el ultrasonido inicial se debe considerar la tomografía computarizada. Adicional a técnicas de imágenes, se puede detectar daño hepático por biomarcadores sistémicos. En adultos con trauma severo hepático, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, INR alto y bajo fibrinógeno a la admisión hospitalaria están asociados a alta mortalidad. Solo una transaminasa de >400 U/l está asociada a trauma hepático identificable en imágenes abdominales. (5)

La herida traumática cerebral es la principal causa de mortalidad entre adolescentes y niños. Niños que sobreviven a este trauma tienen heridas moderadas a severas y sufren frecuentemente de discapacidades a largo tiempo. Las neuroimágenes son las más comúnmente usadas para mejorar el cuidado clínico y manejo en niños. Para una adecuada estimación de herida cerebral, se aplica la tomografía computarizada post trauma para detección inmediata de hemorragia extra axial, hidrocefalia aguda, fracturas y otras lesiones intracraneales. La resonancia magnética es una técnica muy sensible para detección de lesiones intraparenquimatosas. Además de las neuroimágenes, los biomarcadores plasmáticos pueden ser una herramienta clínica en el trauma cerebral pediátrico. Angiopoietin-2 (AP-2), endantelina-1 (ET-1) y endocan-2 (EC-2) fueron descritos elevados después del trauma cerebral en niños, correlacionado con escala de Glasgow e ISS. Los marcadores de lesión del cuerpo celular neuronal enolasa específica de la neurona (NSE) y ubiquitina C-terminal hidrolasa-L1 (UCH-L1) son sistémicamente elevados después de trauma pediátrico y son considerados predictores de pobre sobreviva después de la herida. UCH-L1 es altamente sensible para lesiones intracraneales. Este predice heridas microestructurales indetectables para pacientes con tomografía computarizada normal. También es liberado con el marcador astroglial glial proteína ácida fibrilar (GFAP) después del trauma cerebral pediátrico, correlacionado con pobre sobrevida en niños. La osteopontina (OPN) es una fosfoproteína que es secretada por macrófagos y activa la microglía. OPN se encontró ligada sistémicamente en trauma cerebral pediátrico, correlacionando la severidad, lesiones intracraneales y mortalidad infantil. Interesantemente, los niveles de albúmina pueden ser considerados predictores de mortalidad infantil con trauma cerebral moderado a severo. El trauma cerebral pediátrico está asociado con liberación masiva de mediadores inflamatorios sistémicos. Similar, IL-6 es considerado también un biomarcador pronóstico. (5)

Los órganos del tórax son más sensibles a daño en niños comparado en adultos por la falta de osificación de las costillas y caja torácica más flexible. Actualmente, en la clínica, la herida pulmonar pediátrica después de trauma severo es diagnosticada por técnicas de imagen. La radiografía postero-anterior sigue siendo el examen básico para evaluar las consecuencias de trauma torácico. La tomografía computarizada debe ser considerada si hay anormalidades en el diagnóstico inicial. Esta decisión debe combinarse con evaluación clínica inicial y examinación cuidadosa. En niños, el ultrasonido es frecuentemente usado como herramienta diagnóstica de contusión pulmonar. Las troponinas también son consideradas como marcador de contusión pulmonar después de un trauma pediátrico. La angioproteina 2 (AP-2) y su receptor para productos finales de glicización avanzada (sRAGE) están discutidos como biomarcadores para daño endotelial y epitelial pulmonar en síndrome de distrés respiratorio en pediatría. (5)

Manejo y tratamiento

La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continua, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. (3)

En pediatría, se dice que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario.  El manejo inicial de estos pacientes, se realiza como pacientes con triángulo de evaluación pediátrica inestable. (3)

Esta herramienta, el TEP o triángulo de evaluación pediátrica, se utiliza en el lugar en donde se hace el primer contacto con el paciente. Los componentes del TEP son la apariencia (conciencia o inconciencia, irritabilidad, hiperactividad, hiporreactividad y sangrados); circulación (cianosis, palidez y piel marmórea) y respiración (apena, disnea, polipnea o bradipnea). Estos tres componentes del TEP permiten la evaluación inicial del estado cardiopulmonar, función cerebral y metabolismo del niño. Con esta herramienta se logrará la identificación de la gravedad del estado fisiológico para iniciar el tratamiento lo más pronto posible. (6)

La secuencia de actuación ante un paciente pediátrico politraumatizado, incluye un reconocimiento primario en donde se pondrá en uso la valoración del TEP y la evaluación del ABCDE, junto con la resucitación inicial.

Para ello, se realizará una exploración rápida y ordenada en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar las lesiones de riesgo inminente de muerte. Posteriormente, se realizará un reconocimiento secundario, junto con la solicitud de pruebas complementarias. (3)

Reconocimiento primario y reanimación inicial

Lo que se intenta al realizar el manejo inicial de los pacientes pediátricos politraumatizados, es manejar con prioridad aquello que pueda poner en riesgo la vida del paciente. Incluyendo la prevención de la hipovolemia con el control de la hemorragia, así como establecer y mantener el control de la vía aérea. (7)

Para ello se utilizará el protocolo establecido por la guía del ATLS (Advanced Trauma Life Support, por sus siglas en inglés), donde se recomienda la secuencia “ABCDE”, con la que se detectarán lesiones con riesgo vital y se tratarán con métodos sencillos y eficaces. (7,8)

Vía aérea permeable y estabilización cervical simultánea.

La obstrucción de la vía aérea es la principal causa de mortalidad en el politraumatismo, la misma se puede llegar a evitar si se realiza un correcto manejo. En este punto en específico, los pacientes pediátricos requieren una intervención priorizada de la vía aérea, dado que desarrollan hipoxia más rápidamente que la población adulta (tasa metabólica de dos a tres veces mayor que la del adulto). (7) Se evaluará si el paciente se encuentra inconsciente, y si además se identifican ruidos respiratorios anormales, como ronquidos, tirajes o respiración irregular. En estos casos se procede con los siguientes pasos: (2,8)

  1. Apertura de la vía aérea con tracción mandibular o elevación mandibular sin hiperextender el cuello. Cabe recalcar que está contraindicada la maniobra frente-mentón. (2,8,9)
  1. Si la vía aérea se encuentra obstruida, por ejemplo, por secreciones o cuerpos extraños. Se requerirá desobstrucción de la misma, que se realizará en el caso de las secreciones, aspirando con una sonda rígida o si son cuerpos extraños, extrayendo con pinzas. (1,2,8,9)
  1. Asegurarse de mantener la vía aérea permeable:
  2. Cánulas orofaríngeas, que se deben de utilizar solo en pacientes que se encuentren inconscientes. (2,8)
  3. Intubación orotraqueal por boca, que es el método de aislamiento definitivo de la vía aérea que permite una oxigenación y ventilación adecuada. Al realizar la intubación, se debe de tomar en cuenta la sedación. En el caso de los pacientes en coma o parada cardiorrespiratoria, se realizará la intubación sin sedación. En el resto se utilizará una secuencia rápida de intubación con premedicación (atropina, fentanilo y lidocaína) con un sedante y relajante muscular. Importante que sedantes como el Propofol no son recomendados, ya que este produce hipotensión, siendo un riesgo para el paciente. Si la intubación orotraqueal no se consigue, se puede intentar la colocación de una mascarilla laríngea. Si el paciente presenta edema laríngeo o traumatismo facial grave con impedimento de intubación, la alternativa es la realización de una punción cricotiroidea o una cricotiroidotomía. (2,7,8)
  4. Estabilización cervical. En casos en donde sea necesario realizar un manejo instrumental de la vía aérea, se mantendrá la inmovilización bimanual y una vez que se consigue estabilizar la vía aérea se coloca el collarín cervical para estabilizar dicha zona. (2,8)

Ventilación – respiración.

Una vez que se consigue asegurar la permeabilidad de la vía aérea e inmovilizar el cuello, se    evalúa la función pulmonar del paciente: oxigenación y ventilación. (7)

  1. El aporte de oxígeno disminuye el trabajo respiratorio y del miocardio. La forma de administración será a través de la mascarilla tipo Venturi o mascarilla de reservorio. (2,6,7,8)
  2. Se descartarán signos de insuficiencia respiratoria grave. Si están presentes, es necesario intubar y ventilar al paciente. Signos a los que debemos de poner atención: existencia de cianosis, posición de la tráquea, existencia de ingurgitación yugular, frecuencia respiratoria, expansión torácica y trabajo respiratorio. (2,8)
  3. Detectar y tratar las lesiones torácicas potencialmente letales (neumotórax a tensión, tórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable). (7)

Circulación

      En este punto se evalúa el estado circulatorio del paciente.

  1. Control de hemorragias externas, esto se logrará identificando los focos de sangrado externo y realizando compresión directa en el área. (2,8)
  2. Detección de signos de shock hipovolémico. Se explorarán: (2,8)
  3. Pulsos centrales y periféricos
  4. Circulación cutánea: relleno capilar, color, gradiente térmico, temperatura.
  5. Frecuencia cardiaca
  6. Presión arterial
  7. Canalización de vías: se deben de canalizar 2 vías periféricas, de preferencia en antebrazos. Si no es posible, hay que valorar la canalización de una vía intraósea, en donde se tomará como contraindicación absoluta las fracturas óseas. Si las pasadas no son accesibles, se canalizará una vena femoral. Y se extraerá sangre para pruebas de laboratorio, como pruebas cruzadas, hemograma, coagulación y bioquímica con amilasa (iones, perfil hepático, perfil renal, amilasa, lipasa y CK). (9)
  8. Tratamiento agresivo del shock y monitorización de la respuesta, si existen signos de shock será necesario la reposición de volumen. Se administrarán líquidos por vía intravenosa en bolos de 20 ml/kg en 10-15 min. Los líquidos a infundir inicialmente serán cristaloides (suero salino o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y, si persisten los signos de hipovolemia, se transfundirán concentrados de hematíes a 10-15 ml/kg. Es necesario, posterior a la finalización de cada bolo de fluidos, reevaluar la respuesta hemodinámica mediante la exploración de los signos clínicos. (2,7,8)

Exploración neurológica

Es esencial en el politraumatismo, evitar un daño cerebral secundario por hipoxia, hipercapnia, hipovolemia o hipotensión. (2,8)

  1. Exploración neurológica rápida y clínica para detectar o descartar signos de daño cerebral: (2,7,8)
  2. Nivel de consciencia (consciente, obnubilado, coma).
  3. Pupilas (tamaño, reactividad, simetría) que orientan la función troncoencefálica.
  4. Puntuación en la escala de coma de Glasgow que orienta sobre el estado de la función cortical. Si en pasos previos el paciente no había sido intubado, y posterior a la realización de la escala la misma se obtiene con una puntuación de menos de nueve puntos, se debe de intubar al paciente.
  5. Buscar signos clínicos de hipertensión intracraneal. (2)

Exposición y control ambiental.

Se realizará la exposición del paciente. Se retiran completamente las prendas del paciente, una vez que se encuentre sin sus prendas se realiza un examen rápido con el fin de objetivar lesiones que no pueden esperar para su diagnóstico. (2,8)

Aunque se realice este proceso de exposición al paciente, es importante y tener en cuenta como aspecto esencial, la prevención y el tratamiento de la hipotermia. Hay que mantener la temperatura del paciente entre 36 y 37 grados, por lo que se va a cubrir al paciente con mantas, aplicar dispositivos externos de calentamiento o calentar sueros y hemoderivados. (2,7,8,9)

Monitorización continua

La monitorización del paciente será continua, la misma va a consistir de electrocardiograma, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, presión arterial, capnografía si el niño o niña se encuentran intubados, temperatura y diuresis. (2,8)

Evaluación secundaria

Una vez realizada la evaluación inicial, en donde se descarta que alguna fractura, lesión o condición pongan en riesgo la vida del paciente. Se hará una evaluación secundaria que tomará más tiempo y será más detallada y que tiene como finalidad obtener una aproximación diagnóstica exacta de las lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por la exploración clínica y así será posible efectuar un plan terapéutico según un orden de prioridades. Se desarrollará un examen físico céfalo caudal, además de no olvidar la zona posterior del cuerpo. (3,8)

Tiene como objetivos: (8)

  1. Hacer una exploración secuencial (un segundo examen físico).
  2. Planificar los exámenes complementarios necesarios.
  3. Realizar consultar a las especialidades médicas y quirúrgicas con el objetivo de establecer acciones terapéuticas definitivas.
  4. Reevaluar los signos vitales.
  5. Establecer una categorización del paciente y preparar su traslado si fuese necesario.

Categorización del traumatismo y traslado del paciente

Es vital importancia tener en cuenta a la hora de manejar un paciente politraumatizado, categorizarlo según su condición clínica.  Es por ello que se utiliza el Índice de traumatismo pediátrico para así disponer de una escala y conocer el momento justo en el cual se debe trasladar al paciente a un centro especializado. (10,11)

Dicho índice toma en cuenta varios parámetros como lo son el peso, el nivel de consciencia, presencia o no de fracturas, heridas, la vía aérea y los pulsos; en donde conforme disminuye el puntaje aumenta la gravedad. (10,11). Donde puntajes menores a 8 se traducen a traumatismos graves y severidad y puntajes igual o mayores a 9 se correlacionan con traumatismo moderados o leves. (11).  Ver Tabla nº1: Índice de traumatismo pediátrico (al final del artículo).

Conclusión

Los politraumas en la población pediátrica puede generar consecuencias que signifiquen un desafío para el personal de salud, dado que es una importante causa de morbilidad y mortalidad. Y como bien se conoce, estos tipos de accidentes se producen más comúnmente por mecanismos de alta energía, que pueden llegar a generar lesiones de diversos órganos y como consecuencia poner en riesgo la vida del paciente.

En el paciente pediátrico no existe una herramienta principal o definitoria para el diagnóstico, la relación riesgo-beneficio no está clara y es preferiblemente evitar el uso de radiación.

Sin embargo, en niños severamente heridos se debe tomar en cuenta además de los métodos de laboratorio, los métodos de imagen, empezando por los menos invasivos o perjudiciales para el paciente.

A raíz de la alta mortalidad que se presenta en los politraumas pediátricos, es importante reconocer cuáles pacientes son más susceptibles a un deterioro más acelerado y por ello lo vital en conocer si el paciente presenta factores de riesgo que lo pueden llevar más prontamente a un deterioro de su estado.

La clave principal, además de la identificación antes mencionada, es un conocimiento adecuado del manejo correcto que se debe de realizar en un paciente pediátrico politraumatizado. El equipo tratante, debe de tener muy claro que el manejo de este paciente debe de ser continuo y además debe contener una reevaluación constante.

Se realizará un manejo inicial primario, que será rápido y enfocado. En donde se utilizarán herramientas como el triángulo de evaluación pediátrica inestable y el ABCDE. Y posteriormente se realizará una segunda evaluación más extensa y detallada, en donde se podrá investigar más a fondo, enviar exámenes necesarios y diagnosticar.

Ver anexo

Bibliografía

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