Inicio > Endocrinología y Nutrición > Aspectos generales de la retinopatía diabética

Aspectos generales de la retinopatía diabética

Aspectos generales de la retinopatía diabética

Autor principal: Esteban Alvarado Sanabria

Vol. XX; nº 09; 459

General aspects of diabetic retinopathy

Fecha de recepción: 3 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 8 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 459

 

Autores

1 Esteban Alvarado Sanabria, 2 Giva López Saborío, 3 Jean Mora Murillo, 4 Steven Rojas Cortés, 5 Lenin Solorzano Mayorga

1 Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-4036-5356

2 Médico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-1576-7745

3 Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5531-0493

4 Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3876-222X

5 Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-5853-4650

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Resumen:

La retinopatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Es una de las principales causas de ceguera en la población económicamente activa, pero por medio de su prevención y detección temprana es posible detener su progresión a estadios más avanzados. Surge debido a un estado de hiperglucemia crónica la cual lleva a un ambiente proinflamatorio persistente, este desencadena procesos neuropáticos y alteraciones en la microvasculatura. El método de tamizaje más frecuente es la retinografía, ahora apoyada por la inteligencia artificial; pero existen otras distintas modalidades de apoyo como la tomografía de coherencia óptica y la angiografía con fluoresceína. El tratamiento farmacológico se centra en las inyecciones intravítreas de medicamentos anti-VEGF, así como otras alternativas antiinflamatorias. El tratamiento quirúrgico se reserva para distintas complicaciones e incluye la vitrectomía. El avance a estos estadios puede ser prevenido con un manejo médico oportuno por lo que en países de primer mundo con programas de tamizaje efectivas la incidencia ha estado en disminución en los últimos años.

Palabras clave:

Retinopatía diabética, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, edema macular, retinopatía, ceguera, inyecciones intravítreo, inteligencia artificial

 

Abstract:

Diabetic retinopathy is a common complication of type 1 and type 2 diabetes. It’s one of the leading causes of blindness in the working population, however through its prevention and early detection it is possible to halt its progression into more advanced stages. It is caused by a chronic hyperglycemic state which leads to a persistent proinflammatory environment, this results in neuropathy and microvascular changes. The most common screening method is fundus photography, now helped by artificial intelligence; but there are different support modalities like Optic Coherence Tomography and fluorescein angiography. Pharmacological treatment revolves around intravitreal injections of anti-VEGF medications, and other anti-inflammatory alternatives. Surgical treatment is reserved for some complications and includes vitrectomy. The progression into these stages can be prevented with optimal medical management, and as such in first world countries with effective screening programs its incidence is on descent.

Key words:

Diabetic retinopathy, macular oedema, type 1 diabetes, type 2 diabetes, retinopathy, blindness, intravitreal injections, artificial intelligence

 

Introducción:

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica caracterizada por insuficiente producción de insulina o por resistencia periférica a la misma, lo cual lleva a elevados niveles glicémicos. Esta enfermedad representa una gran carga en los sistemas de salud a nivel mundial y acarrea múltiples complicaciones cuando no es manejada de manera óptima. Entre las complicaciones más frecuentes se halla la retinopatía diabética, esta es una enfermedad crónica progresiva de la neurovasculatura retiniana y es una de las principales causas de ceguera en la población económicamente activa. Asimismo, con el aumento en la incidencia de población diabética se espera un consiguiente aumento en la incidencia de la retinopatía diabética. (1) Es vital la detección temprana y el tratamiento oportuno cuando se busca prevenir la pérdida de visión. Durante sus primeras etapas la retinopatía diabética progresa sin causar sintomatología por lo que los programas de tamizaje son cruciales en reducir la necesidad de tratamientos más avanzados para las etapas más severas de la enfermedad. Esto supone una cooperación entre múltiples disciplinas para que los pacientes reciban una atención integral. (2)

 

Metodología:

Para esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda en diversas bases de datos, incluyendo PubMed, Elsevier, Scopus y Web of Science. Fueron seleccionados 21 documentos los cuales incluyen artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Con el objetivo de obtener información actualizada y relevante solamente se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025. Para la búsqueda se utilizaron términos claves como retinopatía diabética, detección temprana, tamizaje, prevención, tratamiento.

 

Epidemiología:

En Estados Unidos en el 2021 se estima que más de 37 millones de personas padecen de DM, de los cuales 9.6 millones viven con retinopatía diabética, lo que representa una prevalencia de 26%. La prevalencia aumenta conforme aumenta la edad siendo de 13% en los menores de 25 años y 28% en la población de 65-79 años. En esta población se hallaron 1,8 millones de personas con retinopatía diabética en estadios avanzados, la cual ponía en peligro su visión, esto corresponde a un 5% de toda la población diabética. (3) Es importante mencionar que a pesar del aumento en la incidencia de la DM en población general, se ha visto una tendencia a la disminución en la retinopatía diabética en los países desarrollados. (1)

 

Fisiopatología:

La fisiopatología de la retinopatía diabética es compleja y no es comprendida enteramente. Niveles altos intracelulares de glucosa activan la vía de sorbitol, la cual metaboliza la glucosa. La persistente activación de esta vía en la población diabética lleva a la deposición de productos finales de glicación avanzada, la activación de la proteína cinasa C, el aumento en receptores de productos de glicación y la vía de la hexoquinasa. Estos procesos son desencadenantes para estrés oxidativo, lo que lleva a un aumento en especies reactivas de oxígeno intracelulares y daño celular irreparable con anormalidades mitocondriales que en ciertas células pueden conducir a apoptosis. Es decir, un ambiente hiperglucémico lleva a disfunción metabólica, la producción de especies reactivas de oxígeno y estrés oxidativo. La destrucción tisular lleva a un aumento de la permeabilidad vascular retiniana, vasodilatación, engrosamiento retiniano y liberación de sustancias vasoactivas en los pacientes con retinopatía diabética. La producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) inducida por hipoxia aumenta, este mismo es uno de los más relevantes mediadores de angiogénesis. De manera crónica se han visto aumento de quimioquinas y de citoquinas inflamatorias en estados de inflamación crónica, las citoquinas a su vez secretan moléculas de adhesión intracelular las cuales atraen monocitos y leucocitos lo que perpetúa la respuesta inflamatoria.  (4,5) Estos cambios provocan neovascularización en la superficie retiniana, la inestabilidad de estos nuevos vasos sanguíneos los hace propensos a sangrados y aumentan el riesgo de eventualmente causar un desprendimiento retiniano por tracción. Asimismo, se da un proceso de neurodegeneración retiniana, esto involucra la apoptosis de células ganglionares retinianas y alteraciones en la microglía, con aumento en la población de las células de Müller y reducción la población astrocitaria, lo cual también se asocia a un aumento de permeabilidad vascular. (5,6)

 

Factores de riesgo:

Se ha visto que el desarrollo de la retinopatía diabética se ve influenciado por múltiples factores. En primer lugar, se halla la hiperglucemia, valores elevados de HbA1C se han asociado con mayor incidencia y progresión de esta patología. Siguiente se encuentra la duración de la enfermedad como factor influyente, la prevalencia en pacientes que han tenido el diagnóstico más de 20 años es de 76.3% en comparación con 21.1% en los pacientes que han padecido la enfermedad por menos de 10 años. Otro factor importante es el control de la presión arterial, un pobre control de la hipertensión aumenta el riesgo de la aparición de microaneurismas y exudados, el uso de drogas antihipertensivas que actúen en el sistema renina angiotensina aldosterona ha demostrado un efecto benéfico en esta población. La retinopatía diabética también se ha visto asociada con el sexo masculino, y con enfermedad renal crónica, mientras que la relación con las distintas dislipidemias permanece incierta. (7,8) Adicionalmente el embarazo también conlleva riesgo de progresión de retinopatía diabética (aunque hay cierta regresión en el posparto), esto se cree se debe un aumento en el flujo sanguíneo retiniano asociado al aumento en el gasto cardiaco, el efecto de factores de crecimiento involucrados durante la gestación y el estado proinflamatorio causado por la placenta.(9)

Existen múltiples maneras de clasificar la retinopatía diabética, actualmente la más utilizada en los programas de tamizaje es la escala International Clinical Diabetic Retinopathy (ICDR).

La retinopatía diabética se clasifica como no proliferativa y proliferativa de acuerdo a la presencia de neo vasculatura en la retina, la etapa no proliferativa precede a la proliferativa. La retinopatía diabética no proliferativa, se puede clasificar como leve, moderada o severa dependiendo de los hallazgos a nivel retiniano. Los hallazgos más típicos en esta etapa son la formación de microaneurismas y la dilatación de la vasculatura, el nivel de severidad se define por la cantidad y la distribución de estos. Posteriormente se encuentra la retinopatía diabética proliferativa una vez dada la neovascularización, esta se subdivide en temprana o en alto riesgo. Dichos crecimientos vasculares se acompañan de formación de tejido conectivo, el cual al contraerse pueden causar hemorragia vítrea y desprendimiento de retina por tracción. Por su parte también se evalúa el edema macular, definido como un engrosamiento de la retina que puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía diabética y es la complicación que más frecuentemente lleva a la ceguera. Este se subdivide en leve, moderado y severo dependiendo de la magnitud y su cercanía al centro de la mácula.  (8,10)

 

Métodos diagnósticos:

De manera general la retinopatía diabética no proliferativa es asintomática, cuando surge edema macular este puede causar disminución de la agudeza visual de manera gradual, o puede darse pérdida de la visión por hemorragias vítreas. A pesar de las nuevas estrategias terapéuticas la prevención sigue siendo baluarte en el manejo de estos pacientes, por ello es importante la detección temprana. La valoración de la retinopatía diabética tiene varios componentes. El primer eslabón y la base para la mayoría de los programas de tamizaje es la valoración del fondo de ojo, la cual puede ser realizada por no especialistas por medio de oftalmoscopia directa. Dicho esto, la retinografía es la herramienta más utilizada para la valoración clínica, ya que permite la valoración a distancia y permite observar la progresión de la enfermedad por medio de la comparación con imágenes previas. El estándar de oro es la obtención de imágenes de campo ultra-amplio, esto se compone de una compilación de 7 imágenes que permite una valoración de más de 150 grados de la superficie retiniana, sin embargo, el proceso de obtención acarrea varias dificultades y costos por lo que no es práctico para tamizaje. Por ello la mayoría de los programas de tamizaje utiliza fotos de 1 campo central que incluya las estructuras más reconocibles, lo cual permite valorar 30 grados de la superficie al perder los márgenes periféricos. Esto resulta en una disminución en la sensibilidad y especificidad que es considerada aceptable para los propósitos de tamizaje. (11) Actualmente las guías del Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomiendan iniciar la valoración del fondo de ojo una vez establecido el diagnóstico en pacientes con DM tipo 2 y en DM tipo 1 iniciar 5 años posterior al mismo. (12)

Los hallazgos visibles en la valoración del fondo de ojo incluyen: microaneurismas, hemorragias, exudados duros y suaves, anormalidades en la microvasculatura (dilatación venosa, aspecto de collar de perlas, adelgazamiento y obliteración arterial) y finalmente la presencia de neovascularización. Para una mejor valoración del edema macular diabético se utiliza la tomografía de coherencia óptica (OCT), en este se puede ver: engrosamiento de las capas retinianas, formación de espacios cistoides, tensión en la membrana hialina posterior, desprendimiento seroso de la retina o desprendimiento por tracción de la fóvea. Por angiografía con fluoresceína (FFA) es una herramienta adjunta para el estudio de la retinopatía diabéticas, con esta se pueden ubicar las áreas de fuga capilar, diferenciar las hemorragias de los microaneurismas, permite valorar con mayor definición las anormalidades de la microvasculatura intrarretiniana y puede revelar nuevos vasos que no habían sido detectados previamente.(10) La angiografía por tomografía de coherencia óptica  (OCTA) es un sistema no invasivo que aporta información detallada de la vasculatura retiniana, permite demarcar con mayor definición áreas de isquemia en la fóvea y ayuda en la detección muy temprana de anormalidades de microvasculatura. Por último, la ultrasonografía es útil para evaluar la presencia de hemorragia vítrea, desprendimiento de la retina por tracción, desprendimiento posterior del vítreo, y hemorragias subhialoideas. (13,14)

Actualmente se encuentra en auge la Inteligencia Artificial y las redes neuronales, y su utilidad médica se encuentra en estudio. Han sido creados múltiples modelos con distintos métodos matemáticos para la clasificación automatizada de las imágenes. Estos enfrentan múltiples desafíos, por ejemplo, los exudados pueden tener mucha variedad en su apariencia y su tamaño puede fluctuar significativamente, también las hemorragias suelen tener formas irregulares por lo que es complejo definirlas adecuadamente. Asimismo, las imágenes tomadas por los retinógrafos sufren de artefactos como variaciones en la luz, desenfoque de movimiento y otros efectos que distorsionan las imágenes lo que disminuye su capacidad diagnóstica. (15) Es importante considerar que debido al volumen de datos procesados es vital que estos algoritmos sean eficientes. Una ventaja es que debido a la naturaleza de las redes neuronales el uso de estas herramientas en gran escala les permite mejorar continuamente, ya que la exposición a más datos aumenta sus capacidades diagnósticas y pueden ayudar a aliviar la carga laboral para oftalmólogos al dejarlos enfocarse en los casos más complejos. El primer programa de tamizaje automatizado para retinopatía diabética fue aprobado por la FDA en el 2018 y este alcanzó una sensibilidad de 97 % y una especificidad de 87% y desde entonces solo han seguido creciendo. (16,17)

 

Tratamiento

El pilar de manejo de la retinopatía diabética es la prevención por medio de control adecuado de glucemia, presión arterial, dislipidemia, entre otros. Adicionalmente se hallan las medidas oftalmológicas para pacientes con complicaciones por retinopatía diabética. En este aspecto los fármacos intravítreos se han convertido en el nuevo estándar. El manejo del edema macular diabético ha sido reformado con el uso de medicamentos anti-VEGF dígase ranibizumab, bevacizumab y aflibercept, los cuales han demostrado eficacia en la reducción del mismo y mejoras en la agudeza visual. La frecuencia y la duración del tratamiento siguen en investigación, de manera general las inyecciones son frecuentes durante el primer año de tratamiento, pero en los próximos años se da remisión de la enfermedad y la necesidad de inyecciones es menor. (18)

En pacientes con retinopatía diabética proliferativa la fotocoagulación con láser en un patrón panretinal ha demostrado ser efectiva en reducir el riesgo de pérdida de visión y es el tratamiento preferido en todas las etapas de la enfermedad. Aunque recientemente se ha estudiado el uso de anti VEGF en esta misma entidad, los pacientes tratados con aflibercept han mostrado una mejor agudeza visual al cabo de un año de tratamiento en comparación con lo que recibieron fotocoagulación, y los tratados con ranibizumab por su lado mostraron una agudeza visual no inferior en comparación con la fotocoagulación. Otras terapias antiinflamatorias han sido estudiadas como el uso de esteroides intravítreos los cuales han demostrado mejoras en la agudeza visual, sin embargo, debido al riesgo de complicaciones como elevación de la presión intraocular, glaucoma y la progresión de las cataratas, estos permanecen como estrategias de segunda línea. (19,20)

La vitrectomía es la opción quirúrgica en casos de: hemorragia vítrea persistente (usualmente definido como mayor a 6 meses), hemorragia vítrea resistente a tratamiento, hemorragia subhialoidea premacular, glaucoma neovascular, desprendimiento por tracción de la retina que involucre o amenace la mácula y neovascularización del segmento anterior que causa opacidades del medio ya que esto previene la fotocoagulación. Con la cirugía se busca remover la hemorragia, liberar las fuerzas de tracción actuando en la retina y durante el mismo procedimiento se puede reparar desprendimientos de retina en caso de ser necesario e iniciar fotocoagulación con láser. Esta cirugía muestra mejores resultados si se realiza en los primeros 1-6 meses del inicio de la hemorragia en comparación a un año. (8,21)

 

Conclusiones:

La retinopatía diabética es una complicación frecuente con serias implicaciones en la salud de la población diabética. Su fisiopatología sigue en estudio, pero se destaca el aspecto inflamatorio, el aspecto neuropático y la neovascularización causados por distintos mecanismos moleculares desencadenados por hiperglucemia persistente. El tamizaje de retinopatía diabética es de gran importancia por varias razones, la retinopatía es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial pero la detección e intervención temprana pueden mitigar su progresión y evitar este desenlace. En las etapas tempranas es asintomática por lo que un diagnóstico temprano usualmente solo se consigue durante el tamizaje. Los programas de salud ayudan a identificar a los individuos con alto riesgo de progresión de la enfermedad, lo que permite aplicar intervenciones dirigidas. La detección temprana reduce la carga en los sistemas de salud al reducir la necesidad de tratamientos más avanzados para etapas más severas. Actualmente estos programas se basan en la interpretación de retinografías pero dependiendo de la condición del paciente se encuentran otras herramientas complementarias que permiten valorar la condición retiniana con más detalle como la FFA. Para valorar el edema macular se utiliza el OCT y se destaca la OCTA que permite una valoración más compleja del estado de la vasculatura retiniana de manera no invasiva. Adicionalmente se encuentran en desarrollo múltiples herramientas de inteligencia artificial que buscan optimizar el tamizaje de retinopatía diabética, algunas de estas con resultados promisorios. En el manejo el control adecuado de comorbilidades es vital para la prevención de complicaciones y para evitar la progresión de la enfermedad a etapas que requieran un tratamiento más específico. En este ámbito el uso de terapias anti VEGF es el estándar para reducir el edema macular y se asocia a mejoría en la agudeza visual, asimismo la fotocoagulación por láser es el tratamiento para la retinopatía proliferativa. Pacientes con estadios avanzados o refractarios a tratamiento son candidatos a opciones quirúrgicas pero un manejo integral y temprano puede evitar este desenlace.

 

Referencias:

  1. Thomas RL. Delaying and preventing diabetic retinopathy. Practical Diabetes [Internet]. el 1 de septiembre de 2021;38(5):31–4. Disponible en: https://doi.org/10.1002/pdi.2360
  2. Fung THM, Patel B, Wilmot EG, Amoaku WMK. Diabetic retinopathy for the non-ophthalmologist. Clinical Medicine [Internet]. el 1 de marzo de 2022 [citado el 15 de marzo de 2025];22(2):112. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8966825/
  3. Lundeen EA, Burke-Conte Z, Rein DB, Wittenborn JS, Saaddine J, Lee AY, et al. Prevalence of Diabetic Retinopathy in the US in 2021. JAMA Ophthalmol [Internet]. el 1 de agosto de 2023 [citado el 15 de marzo de 2025];141(8):747–54. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/2806093
  4. Yue T, Shi Y, Luo S, Weng J, Wu Y, Zheng X. The role of inflammation in immune system of diabetic retinopathy: Molecular mechanisms, pathogenetic role and therapeutic implications. Front Immunol [Internet]. el 13 de diciembre de 2022 [citado el 15 de marzo de 2025];13:1055087. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9792618/
  5. Kaštelan S, Orešković I, Bišćan F, Kaštelan H, Gverović Antunica A. Inflammatory and angiogenic biomarkers in diabetic retinopathy. Biochem Med (Zagreb) [Internet]. el 1 de octubre de 2020 [citado el 15 de marzo de 2025];30(3):030502. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7394255/
  6. Martins TGDS. Diabetic retinopathy: a neuropathy. Einstein [Internet]. el 21 de diciembre de 2020 [citado el 15 de marzo de 2025];19:eED6110. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7793122/
  7. George BL, Perez AM, Rodriguez P, Parekh P, Barengo NC. The association between age at diagnosis of diabetes and development of diabetic retinopathy and assessment of healthcare access as an effect modifier. J Diabetes Complications. el 1 de febrero de 2025;39(2):108931.
  8. Chen YT, Radke N V., Amarasekera S, Park DH, Chen N, Chhablani J, et al. Updates on medical and surgical managements of diabetic retinopathy and maculopathy. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology [Internet]. el 5 de marzo de 2025 [citado el 15 de marzo de 2025];100180. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2162098925000477
  9. Chandrasekaran PR, Madanagopalan VG, Narayanan R. Diabetic retinopathy in pregnancy – A review. Indian J Ophthalmol [Internet]. el 1 de noviembre de 2021 [citado el 16 de marzo de 2025];69(11):3015. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8725079/
  10. Yang Z, Tan TE, Shao Y, Wong TY, Li X. Classification of diabetic retinopathy: Past, present and future. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. el 16 de diciembre de 2022 [citado el 16 de marzo de 2025];13:1079217. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9800497/
  11. Abou Taha A, Dinesen S, Vergmann AS, Grauslund J. Present and future screening programs for diabetic retinopathy: a narrative review. Int J Retina Vitreous [Internet]. el 1 de diciembre de 2024 [citado el 16 de marzo de 2025];10(1):14. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10838429/
  12. Chong DD, Das N, Singh RP. Diabetic retinopathy: Screening, prevention, and treatment. Cleve Clin J Med [Internet]. el 1 de agosto de 2024 [citado el 16 de marzo de 2025];91(8):503–10. Disponible en: https://www.ccjm.org/content/91/8/503
  13. Shukla UV TK. StatPearls Publishing. [citado el 15 de marzo de 2025]. Diabetic Retinopathy – StatPearls – NCBI Bookshelf. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560805/?report=classic
  14. Tan TE, Wong TY. Diabetic retinopathy: Looking forward to 2030. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. el 9 de enero de 2023 [citado el 16 de marzo de 2025];13:1077669. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9868457/
  15. Alshayeji MH, Abed S, Sindhu SCB. Two-stage framework for diabetic retinopathy diagnosis and disease stage screening with ensemble learning. Expert Syst Appl. el 1 de septiembre de 2023;225:120206.
  16. Almas S, Wahid F, Ali S, Alkhyyat A, Ullah K, Khan J, et al. Visual impairment prevention by early detection of diabetic retinopathy based on stacked auto-encoder. Scientific Reports 2025 15:1 [Internet]. el 20 de enero de 2025 [citado el 15 de marzo de 2025];15(1):1–31. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41598-025-85752-2
  17. Akhtar S, Aftab S, Ali O, Ahmad M, Khan MA, Abbas S, et al. A deep learning based model for diabetic retinopathy grading. Scientific Reports 2025 15:1 [Internet]. el 30 de enero de 2025 [citado el 16 de marzo de 2025];15(1):1–20. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41598-025-87171-9
  18. Lin KY, Hsih WH, Lin YB, Wen CY, Chang TJ. Update in the epidemiology, risk factors, screening, and treatment of diabetic retinopathy. J Diabetes Investig [Internet]. el 1 de agosto de 2021 [citado el 16 de marzo de 2025];12(8):1322. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8354492/
  19. Yue T, Shi Y, Luo S, Weng J, Wu Y, Zheng X. The role of inflammation in immune system of diabetic retinopathy: Molecular mechanisms, pathogenetic role and therapeutic implications. Front Immunol [Internet]. el 13 de diciembre de 2022 [citado el 16 de marzo de 2025];13:1055087. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9792618/
  20. Sinclair SH, Schwartz S. Diabetic retinopathy: New concepts of screening, monitoring, and interventions. Surv Ophthalmol. el 1 de noviembre de 2024;69(6):882–92.
  21. Chaudhary S, Zaveri J, Becker N. Proliferative diabetic retinopathy (PDR). Disease-a-Month. el 1 de mayo de 2021;67(5):101140.