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Aspectos generales del  desprendimiento de retina regmatógeno en adultos: revisión de tema

Aspectos generales del  desprendimiento de retina regmatógeno en adultos: revisión de tema

Autor principal: Dr. David Sáenz Araya

Vol. XVIII; nº 12; 578

General aspects of rhegmatogenous retinal detachment in adults: topic review

Fecha de recepción: 28/05/2023

Fecha de aceptación: 20/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 578

Autores:

Dr. David Sáenz Araya1, Dra. Valeria Madrigal Cedeño2, Dra. Suseth María Vargas Castillo3

1 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7598-1438

2 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-2357-6387

3 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-6744-6109

Resumen

El desprendimiento de retina consiste en una separación de la retina neurosensorial y del epitelio pigmentario subyacente que se manifiesta como un defecto visual o una pérdida de visión aguda. Esta patología se puede dividir en traccional, exudativo y regmatógeno, siendo el más prevalente el tipo regmatógeno, el cuál es producto de una  o más roturas en la retina.  Esta patología corresponde a una de las principales causas de ceguera a nivel mundial, no obstante, ocurre en una pequeña parte de la población y dentro de los factores de riesgo, la presencia de miopía es el más importante. El diagnóstico es principalmente clínico con posterior realización de fondo de ojo o oftalmoscopía directa para detectar lesión y descartar otras patologías. El tratamiento  es totalmente quirúrgico y consiste, esencialmente, en colocar  nuevamente la retina sobre el epitelio pigmentario tomando en cuenta características como ubicación y tamaño de desgarros, nivel de opacidad y factores de riesgo para recidivas, entre otros. Las técnicas más utilizadas son la retinopexia neumática, fotocoagulación láser, vitrectomía, crioterapia y el bucle escleral. La elección de la técnica quirúrgica dependerá tanto del cuadro clínico, como de las ventajas y desventajas que ofrece cada técnica sobre el paciente.

Palabras clave: desprendimiento de retina, desprendimiento de retina regmatógeno, desgarro retiniano, retina, pérdida visual aguda

Abstract

Retinal detachment consists of a separation of the neurosensory retina and the underlying pigment epithelium that manifests as a visual defect or acute vision loss. This pathology can be divided into tractional, exudative and rhegmatogenous, the most prevalent being the rhegmatogenous type, which is the product of one or more breaks in the retina. This pathology corresponds to one of the main causes of blindness worldwide, however, it occurs in a small part of the population with risk factors, being the presence of myopia the most important. Diagnosis is mainly clinical with subsequent fundus examination or direct ophthalmoscopy to detect injury and rule out other pathologies. The treatment is completely surgical and essentially consists of repositioning the retina on the pigment epithelium, taking into account characteristics such as location and size of tears, level of opacity, and risk factors for recurrence, among others. The most commonly used techniques are pneumatic retinopexy, laser photocoagulation, vitrectomy, cryotherapy, and scleral loop. The choice of surgical technique will depend both on the clinical picture and on the advantages and disadvantages that each technique offers on the patient.

Keywords:  retinal detachment, rhegmatogenous retinal detachment, retinal tear, retina, acute visual loss

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El desprendimiento de retina (DR) es una patología oftalmológica grave que puede presentarse en cualquier momento de la vida y resultar en ceguera irreversible(1). El  DR se define como la separación de la capa neurosensorial de la retina de la capa pigmentaria, aunque tiene muchas etiologías la más frecuente es el desprendimiento de retina regmatógeno o DRR(2). La retina se ubica en la capa más interna del globo ocular y contiene estructuras como los fotorreceptores que son esenciales para la visión. Esta capa recibe aporte de oxígeno y nutricional de la coroides por lo que el desprendimiento de esta puede culminar en daños permanentes(3).

La mayoría de los casos de DRR se presentan por pérdida visual progresiva en el campo visual periférico del ojo afectado, en caso de que la zona de la mácula se involucre puede presentar disminución de la agudeza visual(2). Dado el curso agudo del DRR se ha buscado la mejoría de  técnicas quirúrgicas para el manejo de la patología con mejores resultados a largo plazo tanto estructurales como funcionales. A pesar de los avances en el manejo del DR en general, la clave para un resultado exitoso es la detección temprana y referencia para asegurar un manejo adecuado(3).

El DR es una patología importante de reconocer dado que su manejo sale de las capacidades de un médico general por lo que la sospecha temprana es crucial para una referencia oportuna. El retraso diagnóstico puede conllevar un deterioro del pronóstico visual de estos pacientes e incluso pueden presentar cambios irreversibles. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es recopilar datos recientes sobre los aspectos generales que engloba el desprendimiento de retina con el fin de brindar información actualizada sobre esta patología tan importante.

Metodología

La metodología se basó en la revisión bibliográfica, con búsquedas realizadas de artículos publicados entre los años 2010 al 2022 bajo el idioma inglés y español en las bases de datos de Elsevier, Scielo y  Pubmed.  Junto con búsquedas realizadas en ambos idiomas en las revistas Journal of American Health, Community Eye Health, BMJ Journal, El tomo de “Fundamentals and Principles of Ophthalmology” de la Academia Americana de OFtalmología, Revista Confluencias y Revista Médica Científica CAMbios. Se realizó una búsqueda utilizando los términos:  “desprendimiento de retina”, “regmatógeno”, “retinal detachment” y “rhegmatogenous”.

Epidemiología y Factores de Riesgo

El desprendimiento de retina es una afección que afecta a una pequeña proporción de la población mundial, con una incidencia estimada de 1 caso por cada 10,000 pacientes al año, lo que equivale al 0.01% según revisiones del 2010, sin embargo datos más recientes reportan incidencias de aproximadamente 13.3 por cada 100,000 habitantes en Europa (2,4). Sin embargo, ciertos grupos de pacientes, como aquellos con miopía, tienen un mayor riesgo, con una incidencia anual que varía del 0.7% al 5%. Además, los pacientes con antecedentes de cirugía de catarata no complicada tienen una incidencia del 1%, que puede aumentar al doble o triple en caso de complicaciones. El desprendimiento de retina puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en personas mayores de 50 años, cuando también aumenta la incidencia del desprendimiento del vítreo posterior. En casos de traumatismo ocular, el desprendimiento de retina suele presentarse en hombres, especialmente entre la segunda y tercera década de la vida(2).

Se han identificado múltiples factores que se asocian a riesgos aumentados de DRR, siendo los más importantes el antecedente previo de DRR, la miopía y la cirugía de cataratas previa. El antecedente de DRR aumenta en un 9-10% el riesgo de presentar otros desprendimiento en el ojo contralateral en los siguientes 4 años(2). La miopía conlleva un riesgo en la presentación del DR, entre -1 y -3 dioptrías se considera que hay un riesgo 4 veces más alto de presentar la patología en comparación con aquellos ojos no miopes, además de esto se considera que la degeneración miópica también juega un papel importante al causar adelgazamiento de la retina. La cirugía ocular aumenta el riesgo de desprendimiento de retina en 6 a 7 veces, dicho valor puede modificarse dependiendo de la técnica quirúrgica empleada(1,2). Las cirugías de catarata aumenta hasta 7 veces el riesgo de presentar un DR en un plazo de 6 años posterior al procedimiento(2).

Etiología

Existen 3 tipos de DR por diferentes mecanismos, el más común es el regmatógeno, seguido por el traccional y por último el exudativo. En muchos de los casos de DR existen antecedentes de traumas contusos, esfuerzos físicos extenuantes, intervenciones quirúrgicas u otras alteraciones que llevan a la dehiscencia entre el epitelio pigmentario y la capa neural de la retina. También se puede asociar a condiciones del paciente como la preeclampsia, glomerulonefritis, diabetes mellitus o incluso tumores(5).

El DRR se da por una ruptura que afecta todas las capas de la retina que da paso a extravasación desde la cavidad vítrea al espacio subretiniano, separando de esta manera la capa neurosensorial de la pigmentaria de la retina(2,5). En la mayoría de los casos el DRR se da por tracción en áreas donde se encuentran adhesiones vitreo-retinianas anormales(3). Por otro lado el DRR espontáneo usualmente es precedido de un desprendimiento del vítreo posterior que puede asociarse a edades avanzadas donde hay cambios estructurales del colágeno y proteoglicanos que predisponen a que esto suceda.

El desprendimiento traccional se da por cicatrices pre existentes que generan tracción sobre la retina que finalmente provoca desprendimiento, estos casos se asocian a pacientes con retinopatía diabética, retinopatía drepanocítica y trauma. Por último el desprendimiento exudativo es el menos frecuente y se da cuando la retina se desprende por procesos proliferativos de los vasos coroideos que filtran líquido por debajo de la retina(5).

Anatomía  y fisiopatología

La retina es una estructura nerviosa que recubre la zona posterior del ojo, se encarga de tomar señales de luz para convertirlo en impulsos eléctricos por medio del proceso conocido como fototransducción que permite la visión. Está compuesta por dos estructuras laminares conocidas como el epitelio pigmentario de la retina y la retina neural, esto constituye una cavidad virtual por lo que se considera una zona muy susceptible a la desinserción por su carencia de una estructura de fijación. La retina neurosensitiva es una estructura delgada y transparente compuesta de células neuronales, gliales y vasculares. La última capa de la retina neurosensorial contiene los fotorreceptores llamados conos y bastones, células bipolares, ganglionares, horizontales, amacrinas y células de la glía necesarias para la fototransducción; mecanismo por el cual el ojo convierte la luz en señales eléctricas para ser enviadas al sistema nervioso (5).

Se cree que el espacio conocido como bursa premacular o bolsa vítrea precortical, que es anterior a la unión posterior del vítreo a la mácula, disminuye las fuerzas de tracción generadas durante el movimiento ocular. El vítreo se inserta en los bordes de la cabeza del nervio óptico, creando un vacío en forma de embudo de vítreo. El vítreo también contiene hialocitos, que surgen de células madre derivadas de la médula ósea. El oxígeno se deriva a través de la difusión de la circulación coroidea y retiniana. Los hialocitos consumen la mayor parte de esto, limitando la cantidad de oxígeno que llega al cristalino y al segmento anterior. Sin embargo, el vítreo tiene altos niveles de ascorbato, que protegen contra el daño oxidativo (6).

Aunque no existen uniones anatómicas entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina, su adhesión es mantenida por fuerzas mecánicas débiles dadas por la presión oncótica coroidea y la bomba del epitelio pigmentario de la retina, que crean un gradiente de presión entre ambos tejidos. Además, la matriz interfotorreceptora y las microvellosidades del epitelio pigmentario de la retina (EPR) también contribuyen a estos mecanismos adhesivos. Por lo que el estado metabólico y la oxigenación del EPR también pueden afectar la adhesión. En el caso del desprendimiento regmatógeno de retina, este ocurre cuando hay acumulación de líquido subretiniano entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. Para que esto suceda, es necesario que ocurra primero una licuefacción del vítreo y una rotura de la retina a través de la cual el fluido accede al espacio subretiniano. Las roturas retinianas pueden tomar diferentes formas, como desgarros o agujeros, que a menudo se forman en el contexto de una degeneración reticular preexistente. Los agujeros operados, por su parte, se forman cuando un colgajo de desgarro retiniano se arranca de la superficie retiniana (7).

Diagnóstico

La mayoría de casos de desprendimiento de retina, los pacientes aquejan disminución de la agudeza visual, principalmente periférico con un deterioro progresivo, sin embargo, si hay compromiso de la mácula, la disminución de la agudeza visual puede ser central. Además de ésto, puede ir acompañado de alteraciones visuales como fotopsias o entopsias y estas alteraciones generalmente se presentan cuando hay desprendimiento del humor vítreo posterior que precede al desprendimiento de retina (2).

Para realizar el diagnóstico es necesaria tanto la sospecha clínica como llevar a cabo un examen físico completo, por lo que es importante obtener la agudeza visual mejor corregida de cada ojo, verificar la reacción pupilar y asegurarse de que no haya un defecto pupilar aferente relativo. Asimismo, es necesario realizar pruebas de confrontación del campo visual para evaluar la función visual periférica. La medición de la presión intraocular también es una herramienta útil para el diagnóstico (8).

Un desprendimiento de retina puede ser reconocido por la apariencia de una membrana móvil de color gris en el interior del ojo. Además, puede haber una disminución en la presión intraocular y el reflejo rojo puede parecer pálido o grisáceo en lugar de ser de un tono naranja normal. La observación del ojo con una lámpara de hendidura puede revelar la presencia de células de pigmento en el vítreo (2,9).

En los casos de desprendimiento de retina regmatógeno reciente, la retina afectada presenta un aspecto móvil y ondulado que se extiende desde la ora serrata hasta el nervio óptico. Es común encontrar una sinéresis vítrea y una tracción en las roturas retinianas. Además, se puede observar un desprendimiento posterior del vítreo. En casos de desprendimientos de retina que han estado presentes durante un largo período de tiempo, se pueden observar cambios en la estructura de la retina, como el adelgazamiento de la misma y la formación de pliegues fijos. Estos cambios son causados por la proliferación vítreoretiniana y pueden llevar a la formación de quistes en la retina (8).

Tratamiento

La evaluación del paciente con sospecha de desprendimiento de retina (DR)  incluye la evaluación del vítreo y retina por una oftalmoscopía indirecta para la documentación de lesiones (1). La mayoría de los DR pueden progresar a un desprendimiento total con pérdida de la visión, por lo que si no se logra un manejo adecuado la  visión se ve afectada de manera progresiva (3). En cuanto a las opciones quirúrgicas se debe tomar en cuenta características como ubicación y tamaño de desgarros, nivel de opacidad y factores de riesgo para recidivas, entre otros (1,2). Las técnicas más utilizadas son la fotocoagulación láser, crioterapia, retinopexia neumática, vitrectomía y el anillo escleral (5).

El tratamiento  con fotocoagulación láser consiste en la aplicación de 3 anillos continuos de láser que rodean la lesión conocido como cerclaje escleral, esto causa quemaduras controladas alrededor de la zona desprendida que cicatrizan y sellan la retina al tejido subyacente para evitar el infiltrado de líquido subretiniano (1,5). Cabe recalcar que no hay evidencia de que la fotocoagulación láser tenga efectos en la prevención del desprendimiento de retina en ojos con desgarros retinianos o degeneración reticular asintomática. Por lo general cuenta con resultados visuales favorables, especialmente en aquellos menores de 30 años y en ojos fáquicos. Se debe de tomar en consideración el riesgo de desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa (1). Por otro lado, la crioterapia tiene un mecanismo similar al de la fotocoagulación donde se congela tejido con el fin de generar una cicatrización y se utiliza principalmente como profilaxis (5).

Se recomienda tratamiento quirúrgico durante los primeros 10 días cuando el área macular se encuentra involucrada en la lesión mientras que aquellos sin compromiso de la mácula se les debe ofrecer tratamiento inmediato para prevenir el desprendimiento del área macular (1).

Una de las técnicas más empleadas es la retinopexia neumática donde se introduce gas en la cavidad para aplicar una presión mantenida sobre la zona del desprendimiento, esto favorece la cicatrización y evita la extensión del desgarro (5). La vitrectomía es una técnica quirúrgica que requiere 3 puertos esclerales: uno para infusión, otro para un tubo de luz y otro para un cortador de vítreo, estos situados a 3,5 mm detrás del limbo. Una vez que se han creado los puertos, el vítreo se corta y se aspira con un cortador de alta velocidad, mientras se infunde una solución salina equilibrada para compensar la pérdida de volumen. Una vez completa la resección del vítreo, se llena la cavidad intraocular con aire y se aspira el líquido subretiniano a través de la lágrima. Luego se realiza una fotocoagulación alrededor del desgarro de la retina y se inyecta gas o aceite de silicona para taponar la retina (10).

En la década del 2000 se introdujo la vitrectomía de la pars plana para la reparación del desprendimiento de retina regmatógeno. En la actualidad, se utiliza la cirugía de vitrectomía por microincisión de calibre 27, el tamaño más pequeño hasta ahora, para aumentar la precisión quirúrgica en el tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno (10). Se han observado resultados favorables tras vitrectomía en ojos afáquicos y pseudofáquicos. Entre las desventajas de la vitrectomía se presenta la alta incidencia de cataratas (1,5). El anillo escleral consiste en colocar una banda o anillo alrededor de la esclera para brindar presión externa sobre el globo ocular que impida la extensión del desprendimiento de retina (5).

El pronóstico depende en gran manera de la magnitud, localización, tiempo de evolución de la patología y el compromiso macular. Se estima que cerca de un 85% responden de forma adecuada, mientras que el 15% restante pueden requerir intervenciones adicionales (1). El tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno es de manejo quirúrgico con una tasa de éxito aproximada del 80-90% a nivel anatómico, sin embargo con resultados visuales menos favorables atribuido a los daños biomoleculares irreversibles en hasta un 55-60% de los pacientes (1,3). Los resultados visuales mejoran si la intervención ocurre en los primeros 7 días (1,5).

Existe además otra técnica como el bucle escleral, el cual es una técnica utilizada en la reparación de desprendimientos de retina regmatógenos. Consiste en crear una hendidura hacia adentro en la esclerótica y la coroides, reduciendo la tracción del vítreo sobre la retina y permitiendo su reinserción. Actualmente, se utilizan diferentes tipos de hebillas de silicona que permiten una excelente tasa de reinserción. En todos los procedimientos se utiliza la criopexia para reparar el desgarro y se sutura un trozo de esponja de silicona en la esclerótica detrás del desgarro u orificio. En casos complicados se utiliza un SB envolvente alrededor del ojo. A pesar de ser una buena opción para cirujanos experimentados, la técnica del bucle escleral sigue siendo impopular debido a su dificultad para dominarla y su dependencia de la oftalmoscopia indirecta binocular, entre otras razones. Recientemente, se ha agregado la ventaja de la microcirugía y la oftalmoscopia indirecta al bucle escleral gracias al uso de un sistema de visualización de gran angular sin contacto e iluminación de fibra de luz de calibre 27 para la visualización del fondo de ojo (10).

Conclusión

El desprendimiento de retina es una afección ocular grave que puede provocar una pérdida irreversible de la visión si no se trata a tiempo. Los síntomas tempranos, como las miodesopsias, fotopsias, pérdida de la visión “en telón” deben ser motivo de consulta inmediata con un oftalmólogo. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para evitar complicaciones y preservar la visión. Los avances en técnicas quirúrgicas y en tecnología médica han mejorado la tasa de éxito en el tratamiento del desprendimiento de retina. Es importante seguir las recomendaciones del oftalmólogo y realizar un seguimiento regular después del tratamiento para detectar posibles complicaciones y asegurarse de que la visión se mantenga estable. En definitiva, la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para preservar la salud ocular y la calidad de vida de las personas afectadas por el desprendimiento de retina.

Referencias

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  2. Radic N, Estivill  C. Desprendimiento de retina: Un tema poco frecuente pero muy importante de saber. Revista Confluencia, 4(2), 129-132. Disponible en: https://revistas.udd.cl/index.php/confluencia/article/view/643/554
  3. Jalali S. Retinal detachment. Community Eye Health [Internet]. 2003 [citado el 4 de mayo de 2023];16(46):25–6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17491854/
  4. Jaime Claramunt L. Desprendimiento de retina. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2010 Nov 1;21(6):956–60. Disponible en:: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-desprendimiento-retina-S0716864010706210
  5. Cano J, Infante N, Gonzalez L, Fernandez S, Herrera D. Desprendimiento de retina: una revisión bibliográfica necesaria [Internet]. 2015 [citado el 5 de Mayo del 2023]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n1/san12191.pdf
  6. Brar, V. S., Law, S. K., Lindsay, J. L., Mackey, D. A., & Schultze, R. L. (2020). Fundamentals and Principles of Opthalmology. In 2020-2021 basic and clinical science course (BCSC), Section 02: Fundamentals and Principles of Opthalmology., AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY
  7. Sultan ZN, Agorogiannis EI, Iannetta D, Steel D, Sandinha T. Rhegmatogenous retinal detachment: a review of current practice in diagnosis and management. BMJ Open Ophthalmology [Internet]. 2020 Oct 1 [citado el 1 de Mayo del 2023]; 5(1):e000474. Disponible en: https://bmjophth.bmj.com/content/5/1/e000474
  8. Bravo Freire GM, Espinosa Vallejo GE, Vargas Bosquez KM. Actualización sobre patogenia, clínica y diagnóstico del desprendimiento de retina. jah [Internet]. 20 de julio de 2020 [citado 11 de mayo de 2023];3(2):117-28. Disponible en: https://www.jah-journal.com/index.php/jah/article/view/39
  9. Yorston D. Emergency management: retinal detachment. Community Eye Health [Internet]. 2018 [citado el 11 de Mayo del 2023];31(103):63. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6253314/
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