Atención al paciente con glaucoma
El glaucoma es un término aplicado a un conjunto de condiciones, todas las cuales conducen al daño progresivo del nervio óptico (neuropatía).
AUTORES: Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
Este daño nervioso afecta al sistema visual deteriorando y, por último, matando las células ganglionares retínales, las cuales transmiten información visual desde la retina hasta el cerebro. Aunque el glaucoma no puede considerarse exclusivamente una «enfermedad de los ojos», el resultado es un daño o degeneración del nervio óptico.
El glaucoma se caracteriza por:
- un patrón específico de daño de la cabeza del nervio óptico; esto se conoce como «ventosas»
- un patrón identificable de la pérdida de campo visual.
En la mayoría de los casos, el glaucoma se asocia a una presión dentro del ojo más alta de lo normal, una condición que se conoce como hipertensión intraocular. Sin embargo también puede darse cuando la presión intraocular (PIO) se encuentra en niveles normales. De no ser tratado o controlado, el glaucoma provoca, en primera instancia, una pérdida de la visión periférica y finalmente puede conducir a ceguera.
Dado que, con frecuencia, el glaucoma pasa desapercibido en sus primeras etapas, esta enfermedad es conocida como «el ladrón silencioso de la vista». Se calcula que casi la mitad de los estadounidenses que actualmente tienen glaucoma no tienen conocimiento de su condición.
Entre las razones por las cuales el glaucoma generalmente pasa desapercibido están:
- La mayoría de los tipos de glaucoma no presentan signos de aviso como el dolor o malestar.
- Existen síntomas visuales casi imperceptibles al inicio de la enfermedad.
- Por lo general, el glaucoma afecta a un ojo con mayor severidad que al otro y, como nuestro sistema de visión binocular es eficaz, permite que el ojo menos afectado compense los defectos del otro.
- Las alteraciones que se producen en la vista a causa del daño glaucomatoso suelen ser bastante lentas y, por lo general, es difícil percatarse de estos cambios graduales.
- La mayoría de los programas de cribado visual consiste en exámenes relativamente cortos dirigidos a identificar la presencia de un problema, o un problema potencial, de la visión, y no están diseñados para detectar el glaucoma específicamente.
- Por lo general, las pruebas para detectar el glaucoma se basan en la presión ocular elevada como el indicador principal o único de la enfermedad.
- Con frecuencia, el glaucoma se asocia al envejecimiento, y los cambios sutiles que se producen en la vista se aceptan como «achaques de la edad».
- Muchas personas desconocen sus propios riesgos de padecer de glaucoma y cuán importante es la atención visual preventiva.
- Para muchas personas, les es difícil obtener atención visual profesional o no disponen de los medios económicos para costearla.
¿Cómo se puede prevenir?
A partir de una determinada edad (40 años), es importante someterse a una revisión completa de los ojos cada uno o dos años.
Si reducimos la presión del ojo en las primeras etapas, podemos detener el progreso de la enfermedad y ayudar a proteger la visión.
Tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad las personas:
- Mayores de 60 años
- Con familiares directos que han tenido glaucoma
- De raza negra o asiática
- Con alta miopía
- Con otras enfermedades oculares
PALABRAS CLAVE
Nervio óptico, presión intraocular, neuropatía óptica progresiva, campo visual, ceguera, iridectomía, oftalmología, ojo rojo.
CLASIFICACIÓN
Según la amplitud del ángulo iridocorneal se puede clasificar en:1
- Glaucoma de ángulo cerrado. Existe una disminución del ángulo iridocorneal, el cual está formado por la raíz del iris y la córnea. Suele cursar de forma aguda con: elevación brusca de la presión intraocular, dolor intenso, disminución de la agudeza visual, visión de halos alrededor de las luces, enrojecimiento del ojo (ojo rojo), dilatación de la pupila (midriasis), náuseas y vómitos. Esto ocurre frecuentemente cuando la pupila se dilata, lo cual provoca en las personas con un ángulo iridocorneal cerrado un bloqueo de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. Esta situación requiere un tratamiento urgente e inmediato.
- Glaucoma de ángulo abierto. El ángulo iridocorneal es normal. La evolución es lenta, no existen síntomas aparentes pero se deteriora progresivamente la visión, por lo que se le ha llamado «el ladrón de la vista».
Según el origen se clasifica en:
- Primario. Si no existe otra enfermedad que lo cause. Dentro de este apartado se incluye el glaucoma crónico simple, que es la forma más frecuente de la enfermedad.
- Secundario. Cuando existe otra enfermedad que lo origina. Dentro de este apartado se incluyen los siguientes:
- Glaucoma neovascular, por formación de nuevos vasos en el iris.
- Glaucoma facolítico, por una catarata de larga evolución y duración.
- Glaucoma pseudoexfoliativo.
- Glaucoma de células fantasma, por una hemorragia vítrea.
- Glaucoma inflamatorio, causado por un proceso inflamatorio en el interior del ojo.
- Glaucoma postoperatorio.
- Glaucoma traumático. Tras un traumatismo sobre el ojo puede producirse una hemorragia en la cámara anterior o hipema que desencadena una hipertensión ocular por bloqueo en la reabsorción del humor acuoso en la red trabecular.
- Glaucoma lenticular, causado por mala posición del cristalino.
- Glaucoma cortisónico, causado por el empleo terapéutico prolongado de cortisona o derivados.
Según el momento de aparición se clasifica en:
- Glaucoma congénito. Es un problema poco frecuente que afecta al 0.05 % de la población. Los síntomas pueden aparecer en un periodo de tiempo comprendido entre el momento del nacimiento y los 3 años de edad. El 66% de los casos tienen afectación en ambos ojos.Existen diferentes tipos de glaucoma congénito, siendo el más frecuente el glaucoma congénito primario. Otro tipo de glaucoma congénito es la hidroftalmía. En otras ocasiones se asocia a un conjunto de anomalías de diferentes estructuras del ojo, como en la anomalía de Peters, el síndrome de Rieger, el síndrome de Axenfel y la aniridia.
- Glaucoma juvenil o infantil. En la mayor parte de las ocasiones es de origen hereditario y se caracteriza por existir una anomalía ocular en el nacimiento responsable de un aumento de la presión intraocular (PIO). Con frecuencia se presenta dentro de los primeros tres años de vida.
- Glaucoma del adulto. Se desarrolla en la vida adulta.
SÍNTOMAS
El glaucoma es muchas veces llamado el «ladrón silencioso de la vista», ya que, en la mayoría de los casos, no se presenta con dolor u otros síntomas hasta que se llega a un nivel perceptible de pérdida de visión permanente.
Por esta razón es que el glaucoma progresa de forma indetectable hasta que el daño al nervio óptico ya es irreversible, provocando pérdida permanente de visión en diferentes grados.
Los tipos más comunes de glaucoma —de ángulo abierto y de ángulo cerrado— tienen síntomas totalmente diferentes.
La mayoría de las personas que desarrollan glaucoma de ángulo abierto no experimentan ningún síntoma perceptible al principio. Por esta razón es fundamental tener exámenes regulares de los ojos, de modo que su oftalmólogo pueda detectar los problemas a tiempo.
Los síntomas del glaucoma de ángulo abierto son:
- La pérdida gradual de la visión periférica, generalmente en ambos ojos
- La visión de “túnel” en las etapas avanzadas
El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una emergencia médica y debe ser tratado inmediatamente o puede producirse ceguera al cabo de uno o dos días.
Los signos y síntomas del glaucoma de ángulo cerrado agudo incluyen:
- Dolor ocular severo
- Náuseas y vómitos (que acompañan al dolor ocular severo)
- Aparición súbita de alteración visual, a menudo bajo condiciones de poca luz
- Visión borrosa
- Halos alrededor de las luces
- Enrojecimiento del ojo
Los síntomas de glaucoma de ángulo cerrado crónico:
Este tipo de glaucoma progresa más lentamente y puede dañar el nervio óptico sin mostrar síntomas, de manera similar al glaucoma de ángulo abierto.
Del mismo modo, las personas con glaucoma de tensión normal no experimentan ningún síntoma hasta que comienzan a perder la visión periférica.
DIAGNÓSTICO
No hay una prueba única para determinar si usted tiene glaucoma o si está en riesgo de desarrollarla. El médico que le examina debe interpretar su historial médico (incluyendo los hallazgos de los exámenes anteriores), sus antecedentes familiares (genética) y los resultados de la observación clínica de la cabeza del nervio óptico y de las pruebas diagnósticas, y luego evaluar si 1) hay cambios estructurales y / o pérdida de la visión funcional que requieren tratamiento, o 2) si usted está en riesgo de desarrollar tales daños y si debe comenzar el tratamiento para controlar la enfermedad potencial.
Para detectar el glaucoma, usted debe realizarse un examen oftalmológico completo con dilatación de las pupilas con énfasis en las siguientes evaluaciones:
- Oftalmoscopia: examina el nervio óptico
- Tonometría: mide la presión intraocular (PIO)
- Paquimetría: mide el espesor corneal
- Perimetría: mide los campos visuales
- Gonioscopia: evalúa el ángulo anatómico formado entre la córnea y el iris
Si usted no tiene ningún daño observable en el nervio óptico y no tiene la PIO elevada o no tiene varios factores de riesgo, se puede considerar que usted está libre de glaucoma y no es necesario que se le observe de forma continua.
Si, por el contrario, usted tiene daños estructurales correlativos en el nervio óptico y / o en la capa de fibras nerviosas y defectos funcionales en los campos visuales, lo más probable es que le den un diagnóstico positivo de glaucoma y sea remitido a un especialista en glaucoma o a un oftalmólogo para una mayor evaluación o para empezar terapia para tratar el glaucoma. Un diagnóstico positivo significa que el médico considera que su condición actual empeorará si no recibe tratamiento.
TRATAMIENTO
Aunque la presión ocular es sólo una de las causas del glaucoma, reducir esta presión es el tratamiento más usado. Se cuenta con fármacos que disminuyen la producción de humor acuoso o incrementan su velocidad de reabsorción. El tratamiento es básicamente con fármacos que se aplican en forma de colirio oftálmico, siendo los procedimientos quirúrgicos para casos refractarios o complicaciones agudas.
Glaucoma crónico simple
- primera línea: Betabloqueantes y análogos de prostaglandinas
- segunda línea: trabeculoplastia láser
- tercera línea: trabeculectomía (conectar el interior del ojo con el espacio subconjuntival)
Glaucoma de ángulo estrecho
- Hipotensor tópico que no tenga efecto midriatizante
- Manitol IV hasta lograr una PIO baja
- Pilocarpina
- Iridiotomía
- Corticoide tópico
La presión intraocular elevada se puede tratar con colirios que disminuyen la presión del ojo. Hay varias clases de medicamentos para tratar el glaucoma de ángulo cerrado.
En el glaucoma de ángulo abierto, los más comunes son los betabloqueantes (bloqueadores), como el timolol, y los derivados de las prostaglandinas. También se emplean diuréticos hiperosmóticos, como el manitol en crisis hipertensivas oculares e inhibidores de la anhidrasa carbónica.
El Cannabis medicinal ha demostrado en series de casos que reduce la presión intraocular de un 24%. Estas reducciones, sin embargo, son de corta duración y no mantenidas. La dificultad para su uso terapéutico se debe a su efecto psicótropo y a la escasa duración de su acción. Cuando se administra en forma de gotas, prácticamente el 90% se absorbe a través de la conjuntiva, por lo que su acción es sistémica y no local.
Al ser el glaucoma una enfermedad crónica que precisa un tratamiento muy prolongado, los riesgos de dependencia y otros efectos adversos sobre el sistema nervioso central son muy altos y superan a los beneficios, por lo cual no se utiliza en la práctica médica, ya que existen otros medicamentos tanto tópicos como sistémicos más eficaces y seguros.
El uso de drogas en general requiere una prescripción, y la distribución se realiza habitualmente dentro de un marco definido por las leyes nacionales y regionales de cada país.
Cirugía
Para tratar el glaucoma se usa tanto la cirugía láser como la tradicional.
- La trabeculoplastia láser sirve para tratar el glaucoma de ángulo abierto. Se utiliza argón o Nd:YAG en el láser que se aplica a la red trabecular para estimular la apertura de los conductos y así aumentar el flujo del humor acuoso.
- La iridectomía periférica láser se emplea en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. En ella, el láser apunta al iris para hacer una apertura en él. Esto abre una nueva vía por la cual el humor acuoso puede pasar desde la cámara posterior a la cámara anterior.
- La cirugía convencional más aplicada en el glaucoma es la trabeculectomía. Mediante este procedimiento se crea un nuevo conducto por el cual drena el humor acuoso hasta el espacio subconjuntival. Una alternativa popular a la trabeculectomía es la esclerectomía profunda no perforante (EPNP).
Existen otras técnicas quirúrgicas, que generalmente se reservan para glaucomas complejos o cuando han fracasado las técnicas habituales, como es el caso de los implantes de válvulas para drenaje del humor acuoso.
El glaucoma congénito siempre requiere tratamiento quirúrgico (generalmente, una goniotomía), aunque pueden precisarse otras cirugías adicionales y/o medicación para controlarse.
CONCLUSIÓN
La pérdida de visión debido al glaucoma es irreversible, pero se puede prever o disminuir su progresión con el tratamiento adecuado. Si sospecha que puede tener glaucoma o que tiene factores de riesgos, es recomendable visitar al médico de familia o al oftalmólogo.
Aunque el glaucoma puede o no tener efectos significativos, una consecuencia habitual es la pérdida del campo de visión, que se puede detectar mediante la realización de una campimetría. La pérdida de visión del glaucoma afecta primero a la parte periférica del campo de visión. La pérdida de visión moderada o severa puede ser constatada por el paciente al poner a prueba su visión periférica. Esto puede hacerse tapando uno de los ojos y examinando la visión en las cuatro esquinas del campo visual en cuanto a claridad y nitidez, luego se repite la prueba con el otro ojo.
Muy frecuentemente, el paciente no detecta pérdida de visión hasta que sufre “visión túnel”. Si la enfermedad no se trata, el campo de visión se irá cerrando más y más, se oscurecerá la parte central y finalmente degenerará en una ceguera total en el ojo afectado.
Investigadores del Reino Unido hallaron que la realización de actividad deportiva parece proveer un beneficio a largo plazo, disminuyendo la incidencia de baja presión de perfusión ocular (OPP), que es un importante factor de riesgo del glaucoma. La OPP es un valor matemático que se calcula utilizando la presión intraocular del ojo y su presión sanguínea sistémica.
«Mantener un estilo de vida activo parece ser efectivo en la reducción del riesgo de desarrollar glaucoma y muchos otros problemas graves de salud»
Además de realizar ejercicio de forma regular y mantener un estilo de vida activo, también puede reducir el riesgo de padecer glaucoma evitando el tabaquismo, manteniendo un peso saludable y una dieta sana y variada.
BIBLIOGRAFÍA
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