Atención de Enfermería ante un paciente con pubertad precoz
Este artículo recopila información relevante sobre la pubertad precoz, enfermedad relacionada con diversas patologías tanto del sistema nervioso central como de origen endocrino. La enfermedad cuenta con un aumento significativo de casos en los últimos años.
Atención de Enfermería ante un paciente con pubertad precoz
Autores: Elizabeth Oses de León (DUE), Alba Romero Aguinaga (DUE) y Beatriz Villar Zabal (DUE)
Palabras clave: pubertad precoz, estrógenos, gonadotropinas
Resumen
En el artículo, se resumen sus orígenes: central o periférico, su diagnóstico, sintomatología y tratamiento. Finalmente se centra en los diagnósticos, resultados e intervenciones de Enfermería, resaltando la importancia de la atención de Enfermería en aspectos relacionados con el factor psicológico principalmente, alterado a veces como consecuencia de los cambios que supone esta patología.
Introducción
En los últimos años estamos asistiendo a un adelanto en el inicio de la pubertad (pubertad precoz). Se considera pubertad precoz a la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas y de los 9 en niños. (1)
Es importante no ser rígidos en lo referente a la edad de comienzo mientras el desarrollo mamario y la maduración ósea sean lentos y no haya deterioro progresivo del pronóstico de talla adulta (PTA), no siendo así con una niña de mayor edad con rápida progresión mamaria y deterioro de su PTA. (2)
La pubertad precoz puede ser:
- verdadera/ completa /central PPC:
Activación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.
La pubertad precoz idiopática es la más frecuente en ambos géneros, siendo más común en mujeres en proporción 10:1 con respecto a los hombres. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios sigue la secuencia normal salvo que es más temprano y rápido, (1) con aparición progresiva de desarrollo mamario en niñas antes de los 8 años, y posteriormente de vello púbico y axilar seis meses después de inicio de telarquia, acompañado todo por un avance de la Edad Ósea superior a 2 DS (desviaciones estándar) y velocidad de crecimiento superior a 1 DS. En niños, aumento del volumen testicular (más de 4 ml) antes de los 9 años, acompañado del resto de características. Todo ello por activación prematura del eje hipotálamo- hipófisis – gonadal. (2)
Algunos tumores en el hipotálamo y en el tercer ventrículo pueden provocar pubertad precoz (hamartoma, teratoma, neurofibroma..). Existen otras causas como hidrocefalia, encefalitis, tumor cerebral por irritación del hipotálamo posterior. También puede relacionarse con hipotiroidismo primario profundo, apareciendo desarrollo mamario, galactorrea y estrogenización de la mucosa vaginal en niñas, y aumento del volumen testicular y pene en niños. Reversible con L- tiroxina. (1)
- Falsa/incompleta/periférica/Gn-Rh independiente:
El proceso es consecuencia de la producción de hormonas sexuales por gonadotropinas extra hipofisarias, o independiente de las gonadotropinas.
Se relaciona con ingesta de estrógenos en niñas r/c consumo materno de anovulatorios orales y uso de cosméticos (algunos contienen estrógenos, aunque no lo indica en la etiqueta). También relacionada con pollo/res engordados con estrógenos por sus criadores (1)
- Pubertad precoz mixta (PPM)/combinada:
Cuando una PPP, mantenida mucho tiempo, es capaz de producir una impregnación esteroidea a nivel hipotalámico, poniendo en marcha el generador de pulsos de GnRH, el cual dará lugar a una PPC secundaria.(2)
Diagnóstico
Se establecerá el diagnóstico de pubertad precoz cuando aparezcan caracteres sexuales secundarios en niñas menores de 8 años y en niños menores de 9 años. Hay que hacer interrogatorio completo y exploración física cuidadosa: somatometría, estadios Tanner, medir mamas en niñas y testículos en niños, vello pubiano, axilar y facial, olor corporal, masa muscular y tejido adiposo. Valorar también en niñas mucosa vaginal para valorar efectos estrogénicos.
En niños la pubertad inicia con aumento del volumen testicular con aumento de gonadotropinas basales y en respuesta a Gn-Rh. El desarrollo del pene y vello pubiano sin que haya mayor volumen testicular indica PPP, siendo la fuente de andrógenos más frecuente las suprarrenales; estudio. (1)
Foto 1. Estadios de Tanner
–DIAGNOSTICO ANALÍTICO
– ECOGRAFÍA PÉLVICA: proporciona información sobre la longitud, área y volumen uterino así como volumen ovárico y del número y tamaño de los folículos, todo lo cual nos ayudara a diferenciar la pubertad precoz de sus variantes.
–ECO-DOPPLER de la arteria uterina nos puede ser de utilidad para diagnóstico y selección de pacientes que precisen tratamiento.
–RM permite diagnosticar procesos orgánicos responsables de la PPC (2)
Algoritmo 1 (7). Algoritmo para el manejo diagnóstico de la pubertad precoz y sus variantes.
Clínica
La PPC es clínicamente indistinguible de la pubertad normal y sus signos físicos tienen la misma secuencia de aparición: Telarquia en niña, aumento testicular en niño, tras ello aparición vello púbico y axilar, y acompañado de una aceleración de la velocidad de crecimiento.
El diagnóstico más frecuente es la forma idiopática, 74% de las niñas y 20% de niños.
La etiología de la PPC influye en el tiempo de aparición, y así, la PPC es orgánica en el 12.9% de niñas con inicio antes de los 4 años y 7.4% de niñas entre los 7 y los 8 años. (2)
Tratamiento
ES importante iniciar el tratamiento cuanto antes para que caracteres sexuales secundarios vuelvan a su estado prepuberal, disminuir velocidad de crecimiento y disminuir inestabilidad emocional.
Criterios:
1- Edad de inicio inferior a los 7 años niñas/9 años niños.
2- Edad Ósea avanzada en más de 2 años.
3- PTA (pronóstico talla adulta) inferior a 155 cm, deterioro progresivo de ella o inferior en más de 5 cm a su talla genética.
4- Rápida progresión de la pubertad.
5- Talla baja genética.
Tabla 1 (7). Criterios para el uso de GN-RH en la pubertad precoz central idiopática.
En las niñas, se utilizan de análogos Gn-RH que inhiben la secreción de LH y FSH (2)
En el tratamiento de la pubertad precoz hay que tener muy en cuenta las circunstancias psicológicas de la niña, así como su edad.
El tratamiento para la pubertad precoz consiste en la administración de unas inyecciones mensuales que bloquean los receptores hipofisarios (receptores de GnRH) cuya función es estimular la secreción de hormonas estimuladoras de la producción de estrógenos.
Al bloquearse estos receptores se frena la producción de dichas hormonas y por tanto la estimulación del ovario por las mismas, consiguiendo como efecto final la supresión de estrógenos o testosterona y con ello, el desarrollo puberal.
Hay que valorar si el tratamiento va a ser eficaz para mejorar la talla final de la niña, porque el problema que se da en la pubertad precoz es que, al adelantarse la edad ósea, la talla final puede quedar comprometida. (3)
En España se utilizan solamente el Leuprolide (Procrin) y la Triptorelina (Decapeptyl y Gonapeptyl) ambas en forma depot.
Durante el tratamiento, el control de los parámetros clínicos, talla, peso, velocidad de crecimiento y caracteres sexuales secundarios así como la EO (edad ósea) y la ecografía pélvica han de hacerse cada 6 meses. (2)
Los efectos secundarios de dicho tratamiento son diversos.
Tabla 2 (7). Efectos secundarios de los análogos Gn-RH
Diagnósticos de Enfermería (4) (5) (6)
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN
Disposición para mejorar la nutrición
Objetivos:
El paciente mejorará su nutrición
El paciente y sus padres tendrán conocimiento de la dieta saludable.
Actividades:
Determinar preferencias alimentarias.
Instruir sobre las necesidades nutricionales.
Proporcionar selección de alimentos mientras se orienta hacia opciones más saludables.
Enseñar sobre necesidades dietéticas en función del desarrollo/ edad.
Dar a conocer que el tratamiento con análogos Gn-Rh produce aumento de peso
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE 1: REPOSO/SUEÑO
Trastorno del patrón del sueño r/c preocupaciones sobre cambios físicos
Objetivos:
El paciente mejorará su sueño y descanso
Actividades:
Comentar con paciente y familia técnicas para favorecer el sueño.
Facilitar mantenimiento de rutinas habituales a la hora de irse a la cama.
Ayudar a reducir situaciones estresantes antes de irse a la cama.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 2:
Riesgo de baja autoestima situacional r/c cambios físicos
Objetivos:
El paciente reforzará su autoestima
El paciente controlara su nivel de ansiedad social y de estrés.
Actividades:
Observar afirmaciones sobre su auto valía
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación
Ayudar al paciente a encontrar respuestas positivas de los demás
Ayudar al paciente a afrontar abusos y burlas.
CLASE 3:
Trastorno de la imagen corporal
Objetivos:
El paciente reforzará su autoestima
Actividades:
Utilizar orientación anticipatoria en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal previsibles.
Determinar si se ha producido cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente.
Ayudar al paciente a comentar los cambios producidos por la pubertad, si es oportuno.
Determinar si el cambio de la imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.
Instruir a los niños acerca de la funciones de las distintas partes corporales.
Utilizar dibujos de sí mismos como mecanismo de evaluación de las percepciones de la imagen corporal de un niño.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
Temor r/c tratamiento intramuscular
Objetivos:
Disminuir temor del paciente.
Actividades:
Técnica de inyección cuidadosa
Explicar procedimiento
Conclusión
Los niños con desarrollo sexual precoz pueden tener problemas psicosociales, ya que el desarrollo sexual prematuro puede hacerles sentir diferentes. Por ello, los padres y profesionales debemos brindarles apoyo explicándole en qué consiste la afección y cómo planea tratarla el médico
La pubertad precoz en niños y niñas supone cambios físicos, psicológicos y emocionales que precisan especial atención y sensibilidad por parte de Enfermería para evitar posibles trastornos. Por ello realizaremos tanto en consulta de atención especializada como de AP donde acuden para tratamiento normalmente mensual en forma depot (procrin…) una valoración sutil para poder detectar posibles alteraciones /riesgos.
Algunos de los diagnósticos más comunes son los relacionados con:
Nutrición: dado que es importante un adecuado equilibrio nutricional puesto que el tratamiento puede producir un notable aumento de peso.
Sueño: dado que pueden darse situaciones en la escuela que preocupen a los niños y pueda verse afectado el descanso nocturno.
Imagen corporal y autoestima: debido al cambio físico.
Palabras clave
Pubertad precoz / early puberty
Estrógenos / estrogens
Gonadotropinas/ gonadotropins
Anexos – Atención de Enfermería ante un paciente con pubertad precoz
Anexos – Atención de Enfermería ante un paciente con pubertad precoz
Bibliografía
1.- Max Salas A y José Luis Peñalaza Munguia. Capítulo 15, Desarrollo sexual normal en el adolescente y su patología. MDM. Pediatría, bases fisiopatológicas clínicas y terapéuticas. Síndromes pediátricos. 5ª edición. Pág. 387-393
2.- C. Diéguez, R. Yturriaga. Actualizaciones en endocrinología, Pubertad
2ª Ed. McGraw-Hill INTERAMERICANA: Madrid 2006
3.-.http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pubertad-precoz
- – T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru NANDA International, Inc. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones
ELSEVIER: Barcelona 2015.
- – Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Howard K. Butcher, Cheryl M. Wagner
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ª Ed. ELSEVIER: Barcelona 2014.
- – Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L Maas, Elizabeth Swanson.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud.
5ª Ed, ELSEVIER: Barcelona 2014.
7.- https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_pubertad_precoz.pdf