Atención urgente de Enfermería ante pacientes pediátricos con quemaduras

La piel es uno de los principales órganos del cuerpo humano, tanto por su extensión, como sus funciones. La función principal de la piel es la protección ante determinadas agresiones de diversa índole (mecánica, térmica, química, tóxica, calor, frío, radiaciones e incluso microorganismos). Además, colabora en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, temperatura, transmisión de información entre ambos medios.

Autores: Tania Sánchez Guio ¹, David Delgado Sevilla ², Alberto Millan Vicente ³, Maria Elena Fornies Baquedano ⁴.

Doctoranda Universidad de Zaragoza. Master de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, Universidad CEU San Pablo. Máster Universitario en Gerontología Social, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
Master de iniciación a la investigación, Universidad San Jorge. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Master Universitario en Salud Pública, Facultad de Medicina de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

A la hora de evaluar una herida, se deben evaluar los siguientes parámetros principales: localización, profundidad, y extensión. Una vez realizada la valoración de la lesión, se procederá a la realización del soporte sanitario correspondiente, bien sea de tipo ambulatorio, u hospitalario, de carácter urgente o no

PALABRAS CLAVE: quemadura, niños, Enfermería, urgencia, cuidados.

La piel es uno de los principales órganos del cuerpo humano, tanto por su extensión, como sus funciones. La piel constituye una barrera que separa el medio interno del medio externo, aunque gracias a ella, permite la comunicación entre ambos medios.

La función principal de la piel es la protección ante determinadas agresiones de diversa índole (mecánica, térmica, química, tóxica, calor, frío, radiaciones e incluso microorganismos). Además, colabora en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, temperatura, transmisión de información entre ambos medios.

La superficie media de la piel es de 2 m², y su peso aproximado de 4 kg, lo que supone, alrededor del 6% del peso corporal total, tomando como referencia un adulto de 70 kg.

La estructura interna de la piel se puede subdividir en tres capas principales, y teniendo en cuenta de más exterior a más interior: Epidermis; Dermis; Hipodermis.

QUEMADURAS

Las quemaduras suponen una de las principales causas de morbimortalidad infantil. La presencia de quemaduras es más frecuente en pacientes pediátricos varones, con edades comprendidas entre 2 y 4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico. La localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.

Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes, así como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atención más especializada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

A la hora de evaluar una herida, se deben evaluar los siguientes parámetros principales: localización, profundidad, y extensión.

Localización: Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras tipo circunferencia, se clasificarán en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estéticas y funcionales que precisan tratamiento más especializado.

Profundidad: Su conocimiento es importante para la valoración de la necesidad de injertos posteriores. Se pueden clasificar en los siguientes grados:

Primer grado: Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos, por lo que, no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial: Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación
Segundo grado profundo: Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfección.
Tercer grado: Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.

Extensión: Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de Wallace o la regla de los 9.

Para niños menores de 14 años, la valoración de la extensión de la quemadura se realiza con la gráfica de Shriners.

TRATAMIENTO

Una vez realizada la valoración de la lesión, se procederá a la realización del soporte sanitario correspondiente, bien sea de tipo ambulatorio, u hospitalario, de carácter urgente o no. Las pautas principales de tratamiento a tener en cuenta son:

Evaluación del ABC

Vía aérea y respiración:
1. Comprobar la apertura y permeabilidad de la vía aérea. Comprobar si existe respiración efectiva.
2. En pacientes con politraumatismo, se manejará la vía aérea con estricto control de la columna cervical hasta excluir la posibilidad de lesión medular
3. Si la quemadura se ha producido en zona facial, se debe de valorar la posibilidad de una intubación precoz. La inhalación de aire caliente puede provocar la aparición de edema y obstrucción de la via áerea en las primeras 24-48 horas.
4. Oxigenoterapia con mascarilla tipo reservorio con oxígeno al 100%, monitorización de saturación oxígeno y control de carboxihemoglobina.
Circulación
1. Toma de tensión arterial y frecuencia cardíaca.
2. Canalizar lo antes posible dos vías venosas periféricas. En el caso de canalización dificultosa, se puede optar por la opción de vía intraósea, en el caso de que fuese necesario.
3. Inicio precoz de fluidoterapia, con Ringer Lactato asegurando una diuresis de al menos 1 ml/kg/h
4. Fórmula de Parkland para quemaduras superiores al 10%: 4 ml/kg/SCQ. Se administrará la mitad del volumen obtenido en 8 horas, y el resto en 16 horas restantes del primer día.

Control del dolor: pilar básico del tratamiento.
- En quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg).
- En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 μg/kg iv), si existe estabilidad hemodinámica.
Tratamiento local
- Antes de cualquier intervención sobre la lesión, se debe apartar al paciente de la fuente causante de la quemadura y asegurar su entorno más cercano.
- Para comenzar el tratamiento, se intentará retirar la mayor parte de ropa posible, y se realizará lavado de arrastre de la lesión con suero fisiológico y jabón antiséptico suave.
- No aplicar hielo sobre la lesión.
- El desbridamiento de las ampollas se considera una medida terapéutica imprescindible, y se debería de llevar a cabo en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente.
Pruebas complementarias

Se debe realizar: hematimetría básica, bioquímica, equilibrio ácido-base, ácido láctico y mioglobinuria (quemaduras eléctricas)

Además, se recomienda RX de tórax y electrocardiograma.

Tratamiento durante el ingreso:
- Las medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como, el empleo de antibioterapia tópica, disminuyen la colonización bacteriana. Si durante el ingreso, el paciente manifiesta signos y síntomas de infección, se realizará extracción de cultivo y se iniciará antibioterapia sistémica de alto espectro, cubriendo a Estreptococo y Pseudomona.
- Cirugía:
  - En el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas, se realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia, con posterior cobertura antibioterapia tópica o, aplicación de apósitos biosintéticos.
  - Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada.
  - Quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades, requieren escarectomías y autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible.
- Nutrición:
  - Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas.
  - Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total.
  - El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos pacientes.
  - Las calorías totales se administrarán en forma de hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias.
  - Se administrarán oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fósforo, que se suplementarán si fuera preciso.
- Profilaxis tetánica: se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Las lesiones producidas por electricidad varían en función de distintos parámetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del tipo de corriente eléctrica y de la frecuencia y duración del contacto. Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras más leves, que se asemejan a las producidas por agentes térmicos.

Se diferencian de las quemaduras térmicas en la posibilidad de afectación a tejidos internos, a pesar de una escasa afectación cutánea. Las complicaciones que se pueden producir son arritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por depósitos de mioglobina.

Se debe realizar en las pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con determinación de mioglobinuria.

En el tratamiento se instaura fluidoterapia intravenosa paran forzar diuresis, con alcalinización de la orina para evitar el depósito de mioglobina en los túbulos renales.

Además, puede ser necesaria la realización de escarectomías y fasciotomías.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Existen gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La mayoría de los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras térmicas. Son más agresivos los álcalis que los ácidos.

En el manejo inicial se realizará irrigación copiosa de la zona afectada con suero fisiológico para evitar que el agente lesivo siga actuando. En general, precisarán atención en centros especializados.

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