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Avances en el uso de terapias biológicas en el tratamiento de la psoriasis

Avances en el uso de terapias biológicas en el tratamiento de la psoriasis

Autora principal: Franciny Olsen Ortega

Vol. XX; nº 12; 698

Advances in the use of biological therapies in the treatment of psoriasis

Fecha de recepción: 11 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 18 de junio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 698

Autores:

Franciny Olsen Ortega, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-7462-2947
Jean Frett González Araya, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-2868-7161
Fernanda Céspedes Alvarado, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-9110-4689
Samanta Albán Icaza, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-1454-6561
Shaudy Taileth Mayorga Zamora, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-7107-5405
Asdrubal Ulloa Gonzalez, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0002-3909-5938
María Guadalupe Bonilla Quesada, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-6875-5648

Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica, inmunomediada, que se manifiesta principalmente con lesiones en la piel, aunque el proceso inflamatorio también puede afectar las articulaciones y los ojos. Tiene un gran impacto en la calidad de vida de quienes la padecen. En los últimos años, las terapias biológicas han transformado el manejo clínico de los pacientes con formas moderadas a graves, ofreciendo mayor eficacia y seguridad en comparación con tratamientos convencionales. La aprobación de un gran número de nuevos fármacos en los últimos años y los cambios en el paradigma de tratamiento de la psoriasis hacen recomendable un nuevo documento de recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, guías de práctica clínica y documentos de consenso internacionales sobre el manejo de la psoriasis moderada-grave. Se hace una revisión de los principales agentes biológicos disponibles, sus mecanismos de acción, indicaciones, eficacia clínica y perfil de seguridad, así como las perspectivas futuras en el tratamiento personalizado de la psoriasis.

Palabras clave

dermatología, reumatología, psoriasis, terapias biológicas, anti-TNF, interleucinas, tratamiento sistémico.

Abstract

Psoriasis is a systemic, immune-mediated inflammatory disorder manifested mainly by skin lesions, but the inflammation also may affect the joints and eyes. It has a great impact on the quality of life of those who suffer from it. In recent years, biological therapies have transformed the clinical management of patients with moderate to severe forms, offering greater efficacy and safety compared to conventional treatments. Considering the approval of many new drugs in recent years and changes in the paradigm of psoriasis treatment, make a new document of recommendations for the treatment of moderate-severe psoriasis is recommendable. Systematic reviews, meta-analyses, clinical trials, clinical practice guidelines, and international consensus documents on the management of moderate-severe psoriasis were selected. This is a review of the main biological agents available, their mechanisms of action, indications, clinical efficacy and safety profile, as well as future prospects in the personalized treatment of psoriasis.

Keywords

dermatology, rheumatology, psoriasis, biological therapies, anti-TNF, interleukins, systemic treatment.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel mediada por linfocitos T con un curso crónico remitente-recurrente. Está relacionado con numerosas afecciones comórbidas y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas afectadas, sus cuidadores y unidades familiares2.

Afecta aproximadamente entre el 0.1% y el 1.5% de la población mundial y se caracteriza por una desregulación del sistema inmunitario que provoca una hiperproliferación anormal de queratinocitos epidérmicos y la infiltración de células inflamatorias. Clínicamente, la enfermedad se presenta con placas cutáneas eritematosas y bien demarcadas cubiertas de una escama plateada o micácea3,4.

En casos moderados a severos, se hace necesario el tratamiento sistémico y las terapias biológicas, dirigidas contra dianas inmunológicas específicas, han revolucionado el enfoque terapéutico y han demostrado un perfil beneficio-riesgo superior a los tratamientos sistémicos clásicos.

Existen diferentes clasificaciones de la psoriasis según su presentación clínica, su impacto en la calidad de vida, la necesidad de tratamientos específicos y otros resultados informados por el paciente o el médico. Sin embargo, la falta de definiciones unificadas ha llevado a que se subestime la gravedad de la enfermedad. Estandarizar la clasificación de la psoriasis promoverá un mejor abordaje de la enfermedad y facilitará la atención por parte de los profesionales6.

Método

Este manuscrito fue realizado mediante revisión bibliográfica de tipo cualitativo, con un diseño basado en la teoría fundamentada. La información teórica, así como los resultados cuantitativos fueron obtenidos del análisis de artículos científicos seleccionados mediante los siguientes criterios de inclusión: idiomas español e inglés, estudios de investigación médica publicados entre 2017 y 2025, con la excepción de artículos publicados anteriormente que contenían definiciones teóricas e información básica para la investigación. Los estudios se recopilaron de revistas médicas científicas y revisiones sistemáticas mediante diversas fuentes digitales, tales como EBSCO, Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social BINASSS, PubMed, y Elsevier. Se utilizaron palabras clave como dermatología, reumatología, psoriasis, terapias biológicas, anti-TNF, interleucinas, tratamiento sistémico.

Factores implicados en la psoriasis

El BMJ Best Practice5 detalla que los factores que pueden contribuir al desarrollo de la psoriasis son la genética, inmunológicos y algunas infecciones.

Genética

La heredabilidad de la psoriasis es de entre el 60% y el 90%, que es más alta que la mayoría de las otras enfermedades multifactoriales12.

Los estudios de gemelos monocigóticos, los estudios de ligamiento y los estudios de asociación de todo el genoma proporcionan evidencia de que la psoriasis tiene una predisposición genética13,14,15.

La mayoría de los genes asociados con la psoriasis están involucrados en la respuesta inmune, y relativamente pocos codifican para proteínas específicas de la piel. HLA-Cw6 codifica un antígeno implicado en la activación de las células T. Hay un aumento de la prevalencia de HLA-Cw6 en personas con psoriasis en comparación con los controles. Factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, otro gen codificador de proteínas asociado con la respuesta inmunitaria innata y adaptativa, está implicado en la etiología de la psoriasis. La implicación patogénica de genes relacionados con la activación de las células Th17 ha sido demostrado en personas con psoriasis14,15,16,17.

La patogénesis de la psoriasis implica la activación del eje Th17/IL-23. Las células dendríticas activan linfocitos T, que liberan citocinas proinflamatorias como TNF-α, IL-17 e IL-23, promoviendo la proliferación epidérmica e inflamación crónica. Este conocimiento ha permitido desarrollar terapias dirigidas contra estas citocinas específicas, mejorando los resultados terapéuticos.

Inmunología

Se cree que la psoriasis se desencadena por agresiones externas en individuos genéticamente susceptibles. Los desencadenantes incluyen traumatismos, infecciones y medicamentos (por ejemplo, betabloqueantes, litio). Tras la iniciación por parte de una agresión, el ADN del huésped forma complejos con péptidos antimicrobianos liberados por los queratinocitos (células de la piel), lo que da lugar a la inflamación y a la proliferación de queratinocitos para causar la presentación de la enfermedad18,19,20.

Infección

La psoriasis guttata a menudo se observa después de una infección de las vías respiratorias superiores, como la faringitis estreptocócica. También puede estar asociado con la infección por VIH. Infección viral, inmunización y cualquier infección intercurrente.

La enfermedad se ha relacionado con brotes de psoriasis guttata y en placas18,21.

Patogénesis de la Psoriasis

La patogenia de la psoriasis se deriva de la desregulación del sistema inmunitario, lo que provoca inflamación crónica y proliferación descontrolada de queratinocitos. Los primeros estudios demostraron la presencia y la posible interacción de las células dendríticas y linfocitos T en lesiones psoriásicas7.

Originalmente las Células T helper 1, activadas por células dendríticas producidas por interleucina (IL)-12, estaban implicadas en la psoriasis vía producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y del interferón γ; sin embargo, estas citocinas no mostraron ninguna participación en la regulación de la proliferación de queratinocitos. Posteriormente, el subconjunto de células T auxiliares conocidas como células T auxiliares 17 (Th17) y su producción de IL-17 e IL-22 fueron identificadas como medulares en la conducción de la psoriasis. En particular, los queratinocitos se estimulan para aumentar la expresión de quimiocinas que perpetúa el reclutamiento de células Th1720,21. Aguas arriba de este componente clave, las células dendríticas producen IL-23 para promover diferenciación y proliferación de las células Th17.

Las células Th17 se han asociado en gran medida con la patogénesis de PsA. Aunque no se comprende completamente, la artritis psoriásica generalmente se cree que es el resultado de la migración de la células de la piel hacia el espacio articular, lo que da lugar a inflamación en el líquido sinovial. Además, la IL-22 desempeña un papel en la regulación positiva de RANKL para inducir osteoclastos erosión ósea y formación de hueso nuevo.

Terapias biológicas

Definición de terapia biológica

Se utilizan los términos terapia biológica/producto biológico/biofarmacéutico/biológico/biológico al azar, pero en realidad comprenden una variedad de productos de origen natural, por ejemplo, vacunas, sangre y componentes sanguíneos, terapia génica y fuentes de proteínas recombinantes. Sin embargo, hoy en día la mayoría de las veces el objetivo es referirse al subgrupo de moléculas grandes y complejas que representan la terapia dirigida, entre las que se incluyen anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión de receptores9.

En comparación con las moléculas pequeñas, los productos biológicos son proteínas de gran peso molecular que deben ser inyectados, ya que se degradarían en el tracto gastrointestinal si se administran por vía oral. Las moléculas pequeñas tienen un peso molecular pequeño (<1000 Da), se administran por vía oral o tópica y su objetivo es menos específico en comparación con los biológicos. Mientras que los fármacos de moléculas pequeñas son capaces de atravesar la membrana celular, los productos biológicos actúan fuera o sobre la superficie de las células. Además, los productos biológicos requieren ingeniería de células vivas especializadas, mientras que las moléculas pequeñas son más simples y sintetizadas químicamente.

El tratamiento de la psoriasis se ha centrado tradicionalmente en suprimir el sistema inmunitario y la proliferación de queratinocitos, como el metotrexato, la ciclosporina y acitretina. Con la elucidación de los procesos inmunológicos de la psoriasis subyacente, los medicamentos biológicos han llegado rápidamente a la vanguardia para la focalización de moduladores a lo largo de estas vías, incluyendo TNF-α, IL-17 e IL-23. En los últimos años, varios medicamentos biológicos han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para tratar la psoriasis7.

Los productos biológicos han sido transformadores en el tratamiento de la psoriasis, eliminando la gravedad generalizada de la enfermedad y se ha visto una mejora de la artritis psoriásica. Actúan a nivel celular y se dirigen a etapas particulares de los procesos inmunológicos clave para la actividad de la psoriasis.

Un metanálisis «vivo» (actualizado periódicamente) de la Red Cochrane ha demostrado que todos los productos biológicos son eficaces para mejorar la psoriasis (90% de mejora en el PASI en comparación con el valor basal)22.

En los tratamientos biológicos dirigidos a la interleucina (IL)-17, IL-12/23, IL-23 y TNF-alfa fueron significativamente más eficaz que las moléculas pequeñas y los agentes sistémicos convencionales22.

Los resultados de otro metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios indican que el brodalumab, guselkumab, ixekizumab y risankizumab se relacionan con las tasas de respuesta PASI más altas en terapia tanto a corto como largo plazo23.

Los efectos adversos raros incluyen lupus inducido por medicamentos (asociado con inhibidores del TNF-alfa) e infecciones por Candida (con inhibidores de la IL-17, generalmente mucocutáneas)24.

Antes de iniciar la terapia biológica se recomienda realizar pruebas de detección de tuberculosis (p. ej., prueba cutánea de tuberculina, ensayo de liberación de interferón gamma, preguntas sobre la exposición y antecedentes de viaje, y radiografía de tórax). Las pruebas de detección antes del inicio también incluyen una prueba de VIH y hepatitis B/C24,25.

Todos los productos biológicos se administran en forma de inyecciones subcutáneas (los pacientes se administran a sí mismos) excepto infliximab, que se administra en forma de infusión intravenosa.

Inhibidores del TNF-alfa

Incluir adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab26,27,28,29,30,31,32

Si es clínicamente necesario, se puede usar certolizumab durante el embarazo.

Inhibidores de la interleucina-12/23

Ustekinumab: anticuerpo monoclonal humano que inhibe las interleucinas 12 y 2333,34,35,36

Guselkumab: un anticuerpo monoclonal que inhibe la IL-23; se cree que proporciona beneficios similares a ixekizumab y secukinumab37,38

Risankizumab: un anticuerpo monoclonal humano que se dirige a la IL-23; mejora significativamente los síntomas de la psoriasis moderada a grave en ensayos clínicos39.

Tildrakizumab: un antagonista de la IL-23 aprobado para el tratamiento de la psoriasis con placa bacteriana de moderada a grave; eficaz en comparación con placebo y etanercept en dos ensayos de fase 340.

Inhibidores de la interleucina-17

Secukinumab: un anticuerpo monoclonal humano; eficaz para eliminar las placas de psoriasis. Artículo41,42,43.

Ixekizumab: anticuerpo monoclonal; los datos de los ensayos clínicos indican que es altamente eficaz en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave durante un máximo de 60 semanas de tratamiento44.

Brodalumab: anticuerpo monoclonal que se dirige al receptor de IL-17, bloqueando la señalización de las interleucinas 17A, 17F y 25. Parece ser bien tolerado y eficaz durante un período de 2 años45,46,47.

Principios del manejo de la terapia biológica

Al considerar un agente biológico, los factores a tener en cuenta incluyen los siguientes51:

El objetivo de la terapia (p. ej., Physician Global Assessment, PASI o área de superficie corporal)
Fenotipo de la enfermedad y patrón de actividad
Severidad e impacto de la enfermedad
Factores individuales como la edad, las comorbilidades, los planes de concepción y el índice de masa corporal.

Terapia biológica en pacientes con comorbilidades

En pacientes con esclerosis múltiple, no se recomiendan los inhibidores del TNF-alfa, mientras que los inhibidores de la IL-17 y ustekinumab se recomiendan en primera línea.

En pacientes con infección por hepatitis B o tuberculosis latente, se recomiendan el ustekinumab y los inhibidores de IL-17, mientras que los inhibidores del TNF-alfa deben usarse con precaución48.

Comparación de eficacia clínica

TNF-α inhibitors

Adalimumab and infliximab

El adalimumab es el inhibidor anti-TNF-α aprobado por la FDA para el tratamiento de la uveítis anterior no infecciosa y para el tratamiento de la psoriasis.

Adalimumab e infliximab han demostrado resultados favorables en el tratamiento de la uveítis no infecciosa relacionada con la psoriasis. En un estudio, cinco pacientes fueron tratados con adalimumab, principalmente para la enfermedad de la piel, pero también como alternativa terapéutica para la uveítis recalcitrante. Cuatro de los cinco pacientes experimentaron una remisión completa de la inflamación en el punto final de 6 meses, según la Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis. Uno de los pacientes presentó solo una mejoría inicial a los 3 meses, pero no logró la remisión completa a los 6 meses8.

Golimumab

El golimumab está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la FDA para el tratamiento de la artritis psoriásica. Golimumab inhibe la reacción inflamatoria al unirse al TNF-α24 y puede usarse en el tratamiento de la artritis psoriásica y como tratamiento alternativo en la uveítis psoriática. En una revisión sistémica grande, se analizaron dos estudios. Se evaluaron 27 pacientes con uveítis anterior asociada a espondiloartropatía; sin embargo, no hay información sobre cuántos de ellos tenían uveítis psoriásica. Se observó una mejoría significativa en la agudeza visual, pero solo algunos pacientes mostraron una frecuencia reducida de brotes de uveítis anterior8.

TNF alpha/beta inhibitors

Etanercept es una proteína de fusión p75 Fc del receptor humano de TNF. Etanercept inactiva el TNF, previniendo las respuestas celulares mediadas por el TNF. El mecanismo de acción se basa en la inhibición competitiva de la unión del TNF a la superficie celular del receptor del TNF. Etanercept ha demostrado una eficacia sostenida a largo plazo en la psoriasis en placas, así como en las manifestaciones de las uñas, el cuero cabelludo y las articulaciones. Se observó una rápida mejoría de los síntomas cutáneos durante el tratamiento. Tiene un historial de seguridad y tolerabilidad bien establecido, con tasas de eventos adversos e infecciones similares a las del placebo8.

Inhibidores de IL-12/23 (p40)

Ustekinumab

Ustekinumab está aprobado para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica por la EMA y la FDA. Es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1k totalmente humano que bloquea específicamente la subunidad p40 compartida de IL-12 y IL-23, que desempeña un papel en el mecanismo patológico de la inflamación psoriática. Además de las ventajas potenciales para los síntomas de la piel y las articulaciones, se demostró que el ustekinumab era eficaz en el tratamiento de la uveítis no infecciosa. Se ha publicado un caso clínico de tratamiento exitoso para la uveítis no infecciosa asociada con psoriasis grave concomitante y artritis psoriática. El paciente respondió al tratamiento con ustekinumab con una remisión prolongada, es decir, tanto de la psoriasis como de la artritis psoriásica y de la remisión total de la inflamación del ojo. Anteriormente, el paciente no respondió a 5 meses de ciclosporina A y tenía contraindicaciones para los inhibidores del TNF-α después de desarrollar una reacción adversa al adalimumab8.

Inhibidores de IL-17A

Secukinumab

La FDA ha aprobado el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica con secukinumab para el tratamiento de la psoriasis ungueal, y la aprobación de la EMA se extiende también a la psoriasis ungueal. Es un anticuerpo IgG1k monoclonal totalmente humano recombinado que inhibe la IL-17A, que desempeña un papel clave en la patogénesis de la psoriasis. Un informe de caso de una mujer de 70 años con psoriasis, artritis psoriásica y uveítis grave no infecciosa describió un tratamiento exitoso con secukinumab. La paciente fue tratada inicialmente con inhibidores anti-TNF-α, que redujeron significativamente sus lesiones psoriásicas, sin un efecto positivo sobre su uveítis. La paciente quedó ciega de un ojo, y en el segundo ojo la visión quedó seriamente afectada. Después del tratamiento con secukinumab, la visión mejoró significativamente y las lesiones psoriásicas desaparecieron por completo. Este efecto del tratamiento no es compatible con los resultados de tres ensayos controlados aleatorizados con 274 pacientes inscritos en los que el secukinumab no fue eficaz para la uveítis. Esta discrepancia puede estar relacionada con dosis insuficientes de secukinumab, como se observó en otro ensayo controlado aleatorizado en el que se observaron tasas de respuesta y remisión más altas con un régimen de dosis más altas8.

Inhibidores de IL-23

Los inhibidores de la interleucina-23 representan opciones seguras y eficaces en el tratamiento de pacientes con psoriasis y artritis psoriásica. Como se refleja en sus criterios de valoración primarios, los ensayos demuestran la eficacia superior de los inhibidores de la IL-23 a las formas tradicionales de terapia, incluidos los inhibidores del TNF-α.

El guselkumab y el risankizumab pueden destacar especialmente; sin embargo, la comparación de la eficacia entre la IL-23 inhibidores ha sido variada. Sawyer et al. realizaron un metanálisis que mostró que guselkumab y risankizumab fueron superiores a tildrakizumab. En contraste, Du Jardin et al. realizaron una comparación indirecta de guselkumab y tildrakizumab y no se encontraron diferencias significativas en la eficacia a corto plazo.

Cabe destacar que su análisis no incluyen ensayos de fase II. Los investigadores de ensayos de la reSURFACE señalaron que el criterio de valoración primario de 12 semanas (dos dosis) puede haber sido demasiado temprano para una evaluación adecuada de tildrakizumab en comparación con el criterio de valoración de 16 semanas (tres dosis) para las otras dos drogas.

Un estudio realizado por AbbVie demostró que guselkumab y risankizumab son anticuerpos de alta afinidad que actúan por inhibición competitiva, mientras que tildrakizumab es un modulador alostérico negativo con altas tasas de «apagado». Se descubrió que el risankizumab tenía una potencia tres veces mayor en comparación con guselkumab y una potencia 50 veces mayor en comparación con tildrakizumab. A medida que se disponga de más datos a largo plazo, será necesario realizar más comparaciones entre ellos.

También se ha demostrado que los inhibidores de la IL-23 conducen a una remisión de larga duración tras la retirada del fármaco. En ensayos de inhibidores del TNF-α, la mediana del tiempo hasta la pérdida de PASI50 tuvo un intervalo entre 12,1 a 19,5 semanas después de la interrupción del tratamiento.

En contraste, la mediana del tiempo hasta la pérdida de PASI 50 en el ensayo PHOENIX 1 para ustekinumab fue estimada en 22 semanas después de la última dosis. En el estudio VOYAGE 2, 182 de 375 pacientes fueron aleatorizados para guselkumab con una mediana de tiempo hasta la pérdida de PASI90 de 23 semanas después de la última dosis. La mediana del tiempo hasta la pérdida de PASI 90 en la prueba reSURFACE 2 fue de 28 a 32 semanas después de la última dosis de tildrakizumab 100 y 200 mg. Finalmente, la mediana de tiempo perdido de PASI 90 fue de 42 semanas después de la última dosis con risankizumab en el ensayo IMMhance. Si bien la respuesta sigue siendo superior con el mantenimiento de tratamiento, los inhibidores de la IL-23 muestran un nivel sostenido de eficacia incluso después de la interrupción durante varios meses.

Perfil de seguridad

Aunque en general las terapias biológicas tienen un buen perfil de seguridad, existen riesgos potenciales como infecciones oportunistas (tuberculosis, micosis), reacciones en el sitio de inyección y un posible aumento en el riesgo de neoplasias a largo plazo. Es esencial una adecuada evaluación previa del paciente, así como monitoreo regular durante el tratamiento.

En diferentes estudios, se evaluó la seguridad y eficacia de adalimumab e infliximab en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria ocular psoriásica. Los pacientes presentaban panuveítis psoriásica (tres pacientes), escleritis psoriásica (tres pacientes) y uveítis anterior psoriática (dos pacientes). Cuatro pacientes recibieron adalimumab y cuatro recibieron infliximab. Se evaluó la agudeza visual y el grado de inflamación. Siete de los ocho pacientes lograron la remisión de la inflamación ocular y siete de los ocho pacientes presentaron una mejoría en la agudeza visual.

Un estudio mostró que Etanercept puede causar efectos secundarios oculares8. Se recolectaron datos de dos bases de datos de eventos farmacológicos; se identificaron 59 casos de uveítis, de los cuales 43 se asociaron con etanercept, 14 con infliximab y solo 2 con adalimumab, lo que sugiere que Etanercept se asoció significativamente más a menudo con uveítis. Los resultados corresponden a los resultados de otras revisiones sistemáticas. Los informes observacionales han indicado una menor eficacia y alguna aparición paradójica de uveítis después del tratamiento con este agente.

Perspectivas futuras

El desarrollo de nuevos agentes biológicos con mayor especificidad y menor frecuencia de administración continúa en expansión. Asimismo, el enfoque hacia una medicina personalizada, basada en biomarcadores genéticos o de respuesta inmunológica, podría optimizar la elección de tratamiento y predecir la respuesta terapéutica en cada paciente.

El tildrakizumab y el risankizumab son anticuerpos monoclonales en ensayos clínicos de fase III, que se dirigen a la subunidad p19 de IL-23. Al hacerlo, los anticuerpos se dirigen exclusivamente a la IL-23 sin interferir con la subunidad p40 que se comparte con IL-12. Esto contrasta con el ustekinumab, que se dirige tanto a la IL-12 como a la IL-12 e IL-23. La justificación para preservar la vía IL-12/Th1 está respaldada por datos que demuestran efectos divergentes de la IL-12 y la IL-23, con la señalización de la IL-12 que da lugar a efectos antipsoriásicos en el modelo de inflamación de la piel similar a la psoriasis inducido por imiquimod. Además, puede esperarse un mejor perfil de eventos adversos con los inhibidores de IL-23p19 dejando intacta la respuesta Th1 para defensa contra bacterias y virus.

En un estudio de fase II en el que se comparó risankizumab con ustekinumab, los resultados sobre la eficacia son favorables a risankizumab, tanto a nivel de PASI90 como de PASI100. Estos resultados apoyan la idea de que el eje IL-23/Th17 es la vía dominante en la patogénesis de la psoriasis.

Guselkumab, otro anticuerpo neutralizante de IL-23p19, fue aprobado por la FDA en julio de 2017 y se han publicado los resultados de los dos primeros estudios de fase III, ambos controlados con placebo. Otro estudio de fase III explora el cambio a guselkumab en pacientes con respuestas inadecuadas a ustekinumab. Los resultados aún no se han publicado.

Certolizumab Pegol, un inhibidor de TNF-α pegilado, ha sido aprobado durante varios años para la artritis psoriásica y ahora ha entrado en ensayos de fase III para la psoriasis.

Bimekizumab

Es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 que inhibe selectivamente la interleucina (IL)-17F, además de la IL-17A y la IL-17AF. Está aprobada en Europa para el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave en adultos que son candidatos a terapia sistémica. La FDA está revisando actualmente una solicitud para aprobación. En pacientes con psoriasis de moderada a grave, el tratamiento con bimekizumab dio lugar a un mayor tamaño de aclaramiento de la piel que el tratamiento con secukinumab durante 16 y 48 semanas5.

El bimekizumab se asoció con candidiasis. En un estudio sobre el perfil de seguridad a 2 años de bimekizumab, se notificó que el tratamiento fue tolerado sin aumento de los efectos adversos con mayor duración del tratamiento para los pacientes con psoriasis en placas, además de un mayor riesgo de candidiasis oral leve a moderada.

Spesolimab

El spesolimab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la activación del receptor de interleucina-36 (IL-36R), es el primer tratamiento aprobado por la FDA específicamente para tratar los brotes de psoriasis pustulosa generalizada (GPP) en adultos. La aprobación se basa en los resultados de un ensayo controlado aleatorio de fase 2 que demostró que el spesolimab aumentó significativamente el aclaramiento de la lesión a la semana en comparación con placebo en pacientes con GPP. Se presentaron infecciones en el 47% de los pacientes tratados con spesolimab a las 12 semanas y se detectaron anticuerpos antifármaco en el 46% de los pacientes tratados con spesolimab. Se necesitan ensayos más largos y de mayor tamaño para identificar la eficacia y los riesgos del tratamiento con spesolimab5.

Conclusiones

Se han logrado los principales avances en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con la introducción de los productos biológicos. Especialmente, los biológicos aprobados más recientemente que tienen como objetivo IL-17 e IL-23 han demostrado ser muy eficaces y tienen un buen perfil de seguridad en ensayos clínicos a corto plazo. Sin embargo solo los resultados de los estudios clínicos a largo plazo y la vigilancia posterior a la comercialización pueden decidir hasta qué punto las nuevas terapias son exitosas. El tratamiento de la psoriasis leve en una etapa temprana también sigue sin explorarse.

La orientación sobre cuál de los productos biológicos elegir para obtener la tasa más alta de éxito para cada paciente de manera individualizada y cómo proceder o interrumpir el tratamiento en pacientes que han logrado un efecto sobre los productos biológicos también parece justificado9.

La riqueza de la investigación sobre la patogénesis de la psoriasis desbloqueó nuevas clases de medicamentos que redefinen el tratamiento de la psoriasis. Como el papel del eje IL-23/Th1 se ha descubierto aún más, la terapia dirigida de IL-23 ha ascendido rápidamente a la vanguardia para establecer un nuevo estándar. En los últimos años, guselkumab, tildrakizumab y risankizumab han llegado sucesivamente al mercado, mostrando una eficacia superior y un perfil de seguridad favorable, comparados con los medicamentos existentes7.

Estas terapias biológicas han marcado un hito en el tratamiento de la psoriasis moderada a severa. Gracias a su eficacia y tolerabilidad, se han convertido en herramientas fundamentales en la práctica dermatológica. Su uso racional, basado en guías clínicas y en el perfil del paciente, permite obtener el máximo beneficio terapéutico con un riesgo mínimo.

Tener claros los objetivos de tratamiento y el manejo basado en guías cuando se inician las terapias, permite a los pacientes obtener la remisión completa de su enfermedad de forma sostenida y, posteriormente, en estos pacientes, se podría plantear la posibilidad de optimizar el tratamiento de forma progresiva si se sigue cumpliendo el objetivo terapéutico.

De esta forma, además de tener al paciente con una respuesta completamente satisfactoria, se evitarían efectos secundarios derivados de la terapia que podrían generar sobrecostes como la hospitalización o la invalidez. Además, se generan ahorros para el sistema de salud y con ello, se podría impactar a otras poblaciones con dificultades para acceder a este tipo de terapias.

El futuro del tratamiento de la psoriasis se encamina hacia una terapia más personalizada, segura y eficaz.

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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.