Bronquiolitis: revisión bibliográfica

Bronquiolitis: revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Daniela Sheffield Salazar

Vol. XVIII; nº 15; 835

Bronchiolitis

Fecha de recepción: 11/07/2023

Fecha de aceptación: 04/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 835

Autores:

Dra. Daniela Sheffield Salazar[1]

Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Dra. Ana Laura Álvarez Umaña[2]

Médico General, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Dr. Michael Fernández Pizarro[3]

Médico General, Área de Salud Chomes Monteverde, San José, Costa Rica

Dr. Arturo Solís Araya[4]

Pediatra, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

RESUMEN

La bronquiolitis (BQL) es una enfermedad respiratoria de tipo infeccioso y de alta incidencia en la comunidad, causada principalmente por diferentes virus, siendo el agente etiológico más frecuente el Virus Respiratorio Sincicial (VRS). La BQL afecta principalmente a niños menores de 2 años y se caracteriza por producir  síntomas catarrales, sibilancias, dificultad respiratoria y estertores crepitantes a la auscultación. Su diagnóstico es principalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física. El tratamiento se basa en medidas de soporte, con hidratación y en algunas ocasiones oxigenoterapia. Por lo general, en la mayoría de los casos el curso de la enfermedad tiene un buen pronóstico, sin embargo, en algunos niños se puede presentar insuficiencia respiratoria o apnea que requiera hospitalización.

PALABRAS CLAVE: bronquiolitis, Virus Respiratorio Sincitial, niños.

ABSTRACT

Bronchiolitis is a disease in childhood caused by a viral infection of the lower respiratory tract, being the Respiratory Syncytial Virus the most common agent, affecting children under 2 years. It is characterized by wheezing and increased respiratory effort. The diagnosis is made clinically, based on clinical features. Treatment is generally supportive with hydration and supplemental oxygen. Most children have excellent outcome but, in some cases, they may develop respiratory failure and apnea.

KEYWORDS: bronchiolitis, Respiratory Syncytial Virus, childre

1. Introducción

La bronquiolitis es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores muy común en la infancia, concretamente en niños menores de 2 años, y es producida principalmente por el VRS, que se presenta precedido por un cuadro catarral de vías respiratorias superiores que evoluciona con dificultad respiratoria, sibilancias y/o crépitos. En la mayoría de los casos el cuadro clínico es de manejo ambulatorio con medidas de soporte, sin embargo existe una gran variación del manejo de la BQL entre diferentes médicos y centros hospitalarios, con intervenciones terapéuticas que no siempre cuentan con suficiente evidencia científica.

2. Epidemiología

En Costa Rica el VRS es el responsable de la mayoría de los internamientos en niños con enfermedad respiratoria y su incremento ocurre en los meses de setiembre a noviembre ⁽¹⁾  

3. Etiología

Los principales agentes etiológicos de la bronquiolitis aguda son los virus, siendo el más importante el VRS.⁽²⁾ Si bien las características clínicas de la BQL causada por diferentes virus son, en general, similares, se ha observado que la bronquiolitis por Rinovirus, tiene un curso clínico menos grave que la bronquiolitis por VRS, incluyendo menos días de hospitalización ⁽³⁾

4. Fisiopatología

El virus se va diseminar por las vías respiratorias bajas después de la inoculación en la nasofaringe, y lo hace por medio de la mucosa respiratoria mediante la fusión células infectadas y las no infectadas. ⁽⁴⁾

Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto citopático directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped⁽⁵⁾

En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son la interleucina 6 (IL6), factor el de necrosis tumoral α, quimiocinas (IL-8, MIP-1 α, RANTES) y otros mediadores de la inmunidad celular, que regulan la respuesta local y son la primera respuesta a la infección⁽⁶⁾

Los efectos del daño bronquiolar inician a las 18 -24h después de la infección, e incluyen los siguientes eventos: ⁽⁷⁾

• Aumento de la secreción de moco.
• Constricción y obstrucción bronquial.
• Muerte de células alveolares, debridación de moco e invasión viral.
• Atrape aéreo
• Atelectasia
• Reducción de la ventilación que conlleva a alteración de la ventilación/perfusión.
• Dificultad respiratoria.

5. Factores de riesgo

La edad cronológica del niño es el predictor más importante del pronóstico, con mayor probabilidad de presentar una BQL grave los niños menores de 6 meses, dado a que se observa que aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones de infantes con infección por VRS ocurren en los primeros 5 meses de vida. ⁽⁷⁾  Sin embargo, la mayoría de los lactantes que se hospitalizan por BQL por VRS, han nacido a término y sin factores de riesgo conocidos.  ^(8-9).

Los pacientes que presentan un riesgo incrementado de progresión a formas más graves, deben ser identificados: entre ellos pacientes con antecedente de prematuridad (particularmente en menores de 32 semanas), edad cronológica menor a 3 meses, displasia broncopulmonar, exposición prenatal al humo del tabaco ^(10),  cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencias^{(11, 12)} patologías genéticas⁽¹³⁾ alteraciones neurológicas o aquellos con antecedentes de cuadros de obstrucción bronquial previa.

Sibilantes recurrentes

Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden desarrollar sibilancias de manera recurrente. Los sibilantes recurrentes corresponden a un fenotipo frecuente hasta los 5 años de edad y su incidencia disminuye con el tiempo.  No se conoce si los sibilantes recurrentes son secundarios al daño causado por la infección que provoca la bronquiolitis aguda, o si existe una predisposición genética o ambiental previa^.(14) La profilaxis con palivizumab en los prematuros podría reducir la incidencia de sibilantes recurrentes, pero hacen falta más estudios que aporten evidencia^{. (14)}

6. Clínica

Los pacientes con BQL, usualmente se presentan con síntomas del tracto respiratorio superior por 2-4 días, como fiebre, rinorrea y congestión nasal, seguido de síntomas en el tracto respiratorio inferior. El aumento de la tos es usualmente el primer síntoma de que el tracto respiratorio bajo está involucrado; luego los síntomas incluyen taquipnea, disnea, aumento del esfuerzo respiratorio y dificultad para alimentarse.⁽¹⁶⁾; dificultad respiratoria de grado variable, hipoxemia o desaturación, sibilancias y crépitos a la auscultación ⁽¹⁵⁾

Algunos indicadores de gravedad se podrían presentar como rechazo al alimento, letargia, apneas, quejido y cianosis. ⁽⁶⁾

7. Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquiolitis se basa en la evaluación clínica, sin pruebas complementarias de laboratorio o estudios radiológicos⁽¹⁷⁾ . Algunas pruebas diagnósticas de detección rápida son válidas para la detección del agente etiológico, siendo el aspirado o hisopado nasofaríngeo la más apropiada⁽¹⁸⁾

8. Tratamiento

La BQL en la mayoría de los pacientes es una entidad autolimitada y para aquellos niños que requieren manejo intrahospitalario, el tratamiento se basa en medidas de soporte tales como la oxigenación y la hidratación ⁽¹⁹⁾

Hidratación

Todos los lactantes que tienen bronquiolitis requieren una evaluación acuciosa de su estado de hidratación. ⁽¹⁷⁾

La taquipnea, fiebre y la producción excesiva de secreciones respiratorias pueden contribuir a la deshidratación. Algunos pacientes pueden requerir hidratación intravenosa o sonda nasogástrica. ⁽¹⁷⁾

En todos los casos se debe hacer una evaluación de la tolerancia oral, ya que, si el niño o lactante tiene leve dificultad respiratoria, solo requiere observación, principalmente si la alimentación no se ve afectada. En los casos de taquipnea, aleteo nasal, retracciones intercostales o prolongación de la espiración, existe el riesgo de aspiración, por lo que es recomendable administrar líquidos por vía intravenosa.⁽²⁰⁾

Oxígeno

El oxígeno no es recomendado de rutina si la saturación de oxígeno es mayor a >90% en ausencia de acidosis.  Se ha demostrado que alcanzar saturaciones superiores al 94% no aparentan ser necesarias, ya que se ha demostrado que niños con bronquiolitis con saturaciones entre 90 y 94% tienen resultados clínicos similares. ⁽²¹⁾

Solución Salina Hipertónica (3%) nebulizada.

Las recomendaciones actuales indican que no se debe administrar solución salina hipertónica (3%) en niños con BQL aguda en el servicio de urgencias, sin embargo, dicha solución podría ser útil en el manejo de pacientes hospitalizados con BQL moderada a grave. ⁽²⁾  

Succión nasal

La succión nasal se puede realizar por medio de aspirado de las fosas nasales con solución salina 0.9%. ⁽⁶⁾

Se pueden realizar aspirados nasales de forma suave, superficial, no traumática, utilizando solución fisiológica. ⁽⁶⁾

Beta 2 agonistas

Los broncodilatadores como el salbutamol (albuterol) no mejoran la saturación de oxígeno, no reducen las hospitalizaciones, no acortan la duración de la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el hogar. Debido a los efectos secundarios adversos y al gasto asociado con estos tratamientos, los broncodilatadores no son recomendados en el tratamiento habitual de la BQL. ⁽²²⁾

Esteroides

No existe evidencia que justifique el uso de esteroides sistémicos en niños con BQL de manera rutinaria, ni para la disminuir la tasa hospitalización ni para disminuir la estancia hospitalaria. ⁽¹⁶⁾ ya que no han demostrado eficacia en la etapa aguda de la enfermedad ni en la prevención de sibilancias pos BQL.

Antibióticos

El uso de antibióticos de rutina no tiene ningún efecto beneficioso en la BQL aguda, dada a su etiología viral, salvo que se documente sobreinfección bacteriana ^(4-6).

Terapia respiratoria

Diferentes modalidades de fisioterapia de tórax se han implementado en los pacientes con BQL, sin embargo, no se ha comprobado que exista algún beneficio, al menos en la fase aguda. ⁽⁶⁾

9. Prevención

Se conoce que el principal medio de transmisión son las manos. El virus es transmitido por las manos del personal de salud o los familiares de los pacientes.
El principal método para prevenir la infección cruzada es el lavado de manos que reduce no sólo el contagio al personal de salud sino también la transmisión directa a otros pacientes.⁽²³⁾

En la actualidad se cuenta con el anticuerpo monoclonal IgG humanizado, Palivizumab. Esta indicado en niños de alto riesgo para presentar enfermedad grave como prematuros de menos de 29 semanas y 0 días, sin enfermedad pulmonar crónica del prematuro, con menos de 12 meses al iniciar la estación de VRS y en lactantes menores de 12 meses con cardiopatía hemodinámicamente significativa o lactantes mejores de 24 meses sometidos a trasplante cardiaco durante estación de VRS. ⁽²⁴⁾

No existen antivirales específicos de probada utilidad clínica contra el VRS⁽²²⁾ Sólo la ribavirina se ha ensayado en cuadros muy graves en niños, con resultados discordantes; además, sus efectos secundarios son importantes⁽²⁵⁾

La lactancia materna protege, a través de inmunidad pasiva, frente al VRS y otras enfermedades víricas, durante los primeros meses de vida. La presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima, citoquinas y otros numerosos factores inmunológicos, como leucocitos maternos, que proporcionan inmunidad activa y promueven el desarrollo de la inmunocompetencia del bebé.

La nutrición forma parte importante de la prevención de infecciones de vías respiratorias. Es indispensable promover un peso, alimentación y estilo de vida saludable, lo que podría verse reflejado la prevención de la enfermedad y su mejoría clínica.⁽²⁷⁾

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