Inicio > Pediatría y Neonatología > Manejo de la bronquitis y bronquiolitis en la primera infancia

Manejo de la bronquitis y bronquiolitis en la primera infancia

Manejo de la bronquitis y bronquiolitis en la primera infancia

Resumen:

En los procesos infeccioso-inflamatorios de las vías respiratorias bajas hay que distinguir entre los que afectan a las grandes vías (traqueobronquitis y bronquitis), los que afectan a la pequeña vía aérea (bronquiolitis), que se presentan casi exclusivamente en lactantes, y los que llegan a los alvéolos e intersticios de los pulmones (neumonía).

La bronquitis aguda predomina en niños menores de 4 años y en los meses de invierno. Se manifiesta por congestión y edema de la mucosa bronquial con hipersecreción, causada casi siempre por virus y, en menos ocasiones, por bacterias o agentes fisicoquímicos. El virus respiratorio sincitial (VRS), más conocido como el “virus de los bebés”, es el causante de la mayoría de los casos de bronquiolitis. Este virus continúa siendo un problema de salud muy importante en la población pediátrica y especialmente en los niños menores de 1 año de edad.

Autores:

  1. Espina Rodríguez, María del Rocío. Diplomada en enfermería.
  2. Jara Valiño, Francisco Javier. Diplomado en enfermería.
  3. Rodríguez Valiente, Sonia. Diplomada en enfermería.

Palabras clave: bronquitis, bronquiolitis, infección respiratoria, infección primera infancia, virus respiratorio sincitial (VRS), virus bebés

Introducción:

Los agentes que con más frecuencia afectan a las grandes vías respiratorias son los virus y la mayoría de veces por propagación directa desde las vías respiratorias superiores (adenoiditis, faringitis, laringitis, etc.

Hay que distinguir entre:

  • Bronquitis aguda. Proceso inflamatorio que afecta a la tráquea y a los bronquios de mediano y gran calibre, cuya causa más frecuente es una infección vírica (Adenovirus 1-7 y 12, Virus influenza A, B., Virus parainfluenza 1, 2 y 3, Virus respiratorio sincitial, Rinovirus, micoplasma pneumoniae). También hay factores ambientales como la contaminación atmosférica de las grandes ciudades, el clima húmedo, meses fríos o cambios bruscos de temperatura y factores socioculturales como los hábitos de higiene general, alimentación, asistencia a guarderías, escolarización precoz.

Su síntoma principal y a veces único es la tos que al principio suele ser seca, irritante y dolorosa, para después volverse blanda, productiva y húmeda. Suele estar precedida por una afectación de las vías respiratorias altas en forma de rinorrea y obstrucción nasal. Puede aparecer fiebre. Si se acompaña de obstrucción de la luz bronquial, puede presentarse en mayor o menor medida dificultad respiratoria incluso con palidez, cianosis, agitación e insomnio.

Suele curarse espontáneamente en menos de 3 semanas. Si persiste cabe sospechar una colonización bacteriana (Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae o Staphylococcusaureus), hecho que justificaría la administración de un antibiótico.

El tratamiento se basa en medidas de sostén:

  • En domicilio sin medicación.
  • Buena hidratación y nutrición.
  • Posición en decúbito supino.
  • Desobstrucción nasal con suero fisiológico y aspiración suave.
  • Administrarle antitérmicos si los precisa.
  • Los antitusígenos y los mucolíticos no se recomiendan por su falta de eficacia y seguridad.
  • Si aparecen sibilancias, se puede añadir broncodilatadores adrenérgicos beta (salbutamol o bromuro de ipratropio inhalado).
  • Vigilancia de posible empeoramiento.
  • En casos graves, el paciente será remitido a un servicio de urgencias hospitalario donde le administrarán nebulización de oxígeno junto con adrenérgicos beta (salbutamol) y corticoides

Diagnóstico diferencial

  • Neumonía. Ambos casos los cuadros clínicos son similares y, sin embargo, la neumonía no suele ser una enfermedad autolimitada y tiene una morbilidad y mortalidad considerables si no se trata adecuadamente. Sospecharemos neumonía si la fiebre persiste más allá de 72 horas, sobre todo si es alta (>39°) o si oímos crepitantes a la auscultación pulmonar.
  • Asma. La hiperreactividad bronquial es una causa frecuente de tos en la infancia.
  • Tos ferina. Debemos sospechar tos ferina, no sólo cuando la tos tiene las características típicas de paroxismos y gallo inspiratorio, sino en los casos de tos prolongada, sobre todo en escolares y adolescentes, si existe una fuente de contagio conocida.
  • Bronquitis crónica. Proceso similar al anterior pero que dura más de 3 semanas.
  • Bronquitis recidivante o recurrente. Presentación de 4 o más episodios durante un año.
  • Bronquiolitis del lactante. Es una enfermedad frecuente que afecta a niños menores de 2 años y se caracteriza por una inflamación de las vías respiratorias bajas que da lugar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria, que va precedido de síntomas de afectación de vías respiratorias altas con catarro y tos. Se denomina bronquiolitis por la afectación del bronquio más pequeño o bronquiolo.

El proceso comienza con síntomas de infección de vías respiratorias altas con tos, rinorrea y obstrucción nasal. La fiebre es variable. Poco a poco, en un margen de tiempo que puede ir desde horas hasta 2-3 días, se va instaurando un cuadro de dificultad respiratoria en las vías bajas, que cuando es intenso y, sobre todo en lactantes pequeños, motiva el ingreso hospitalario.

Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro de vías altas. A la exploración física, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).

El virus respiratorio sincitial (VRS) está en el origen del 50-75% de los casos de bronquiolitis del lactante en época epidémica, pero también pueden estar implicados otro virus. La infección por virus respiratorio sincitial (VRS) no garantiza inmunidad permanente o prolongada, pudiendo desarrollar de nuevo la enfermedad durante un nuevo contagio. Se presenta en epidemias durante el invierno y principios de la primavera. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infección. La mortalidad, en general, es baja.

La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia máxima entre 3 y 6 meses. El contagio del virus respiratorio sincitial (VRS) se produce por el contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca. La lactancia materna prolongada actúa como factor protector. En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial (VRS).

En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. El tratamiento dependerá de la gravedad de la bronquiolitis.

Medidas de soporte

  1. Mantener una correcta hidratación por vía oral
  2. Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la congestión nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier terapia inhalada y antes de dormir.
  3. Antitérmicos si hay fiebre.
  4. Posición semiincorporada, en decúbito supino.
  5. Corregir la hipoxia administrando oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por minuto de flujo, a los lactantes con una saturación <95%.
  6. Tabaquismo pasivo. Debemos informar a los padres lo perjudicial que resulta exponer a su hijo al humo del tabaco.
  7. Criterios de hospitalización:
  • Edad inferior a 3 meses.
  • Imposibilidad digestiva (vómitos) que impidan una correcta hidratación.
  • ­Dificultad respiratoria importante.
  • ­Presencia de enfermedad previa (cardiopatía, fibrosis quística, etc.).
  • ­Circunstancias sociales desfavorables.

No se recomiendan:

  • Humidificación/nebulización templada.
  • La fisioterapia respiratoria, usando la percusión y la vibración, no se recomienda de manera rutinaria)

Sobre los broncodilatadores inhalados

Aunque se utilizan de manera generalizada, la eficacia de los broncodilatadores inhalados (salbutamol, adrenalina) en el tratamiento de la bronquiolitis es dudosa.

Uno de los mayores problemas es que en los ensayos clínicos que se realizan para valorar la eficacia de estos fármacos, se incluyen pacientes con bronquiolitis causada por una infección primaria por virus respiratorio sincitial (VRS), pacientes con sibilancias inducidas por virus o pacientes con asma de manera indistinta. Muchos de los lactantes incluidos en las dos últimas categorías van a responder al broncodilatador y, por lo tanto, es muy difícil determinar los efectos de esta medicación en la verdadera bronquiolitis(8).

A pesar de que la última evidencia disponible no apoyan el uso rutinario de estos fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis, la experiencia clínica nos muestra que, en algunos pacientes, se observa una mejoría clínica tras la administración de un broncodilatador; posiblemente aquellos con riesgo de desarrollar asma. Por lo tanto, se aconseja la administración sistemática de una dosis de prueba con salbutamol y valorar la respuesta clínica a los 30 minutos. Se recomienda que el paciente sea valorado antes y después del tratamiento; si no hay respuesta antes de una hora, se abandonará dicho tratamiento. Únicamente, en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estaría indicado continuar con el tratamiento.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1) DIAGNOSTICO: Alto riesgo de aspiración

  • INTERVENCIONES: Prevención para evitar las aspiraciones
    • ACTIVIDADES:
      • Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva
      • Control estado pulmonar
      • Mantener libre la vía aérea
      • Colocar en posición Fowler 30º-45º
      • Mantener el equipo de aspiraciones disponible
      • Alimentación en pequeñas cantidades
      • Colocar sonda nasogástrica (SNG) si precisa
    • INTERVENCIONES: Vigilancia de los signos vitales
      • ACTIVIDADES:
        • Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales, nivel de electrolitos…)
        • Controlar la TA, pulso, Tª y estado respiratorio
        • Observar y registrar cualquier cambio
        • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (edema, pliegue cutáneo)
        • Sondaje vesical y sueroterapia si precisa
        • Control de balance hídrico
      • INTERVENCIONES: Control y seguimiento respiratorio y neurológico
        • ACTIVIDADES:
          • Anotar movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones y de los músculos intercostales y supraclavicular
          • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente
          • Anotar la aparición, características y duración de la tos
          • Vigilar las secreciones del paciente
          • Observar si hay taquipnea, apnea (disnea)
          • Observar la respuesta a estímulos (neurológico)
          • Comprobar efecto tusígeno y nauseas
        • INTERVENCIONES: Alimentación por sonda enteral
          • ACTIVIDADES:
            • Comprobar la ingesta y eliminación de líquido
            • Controlar los vómitos
            • Adecuar la alimentación a la dificultad respiratoria y tolerancia,  control durante la toma
            • En patología grave o moderada contraindicada la alimentación por boca

2) DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz

  • INTERVENCIONES: Oxigenoterapia
    • ACTIVIDADES
      • Eliminar secreciones bucales y nasales si procede
      • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
      • Vigilar el flujo de litros de oxigeno
      • Revisar periódicamente el humidificador y los litros
      • Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno
      • Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno
      • Observar si hay fricción en la piel por el oxígeno
    • INTERVENCIÓN: Actuación ante la tos
      • ACTIVIDADES
        • Anotar la aparición y características de la tos
        • En niños pequeños la colocación del chupete aumenta la salivación y disminuye el picor de la tos
      • INTERVENCIÓN: Control y seguimiento respiratorio
        • ACTIVIDADES:
          • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
          • Anotar movimiento torácico mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de los músculos accesorios
          • Observar si se producen respiraciones ruidosas
          • Controlar la respiración, bradipnea, taquipnea, hiperventilación
          • Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)
        • INTERVENCIONES: Vigilancia periódica de los signos vitales
          • ACTIVIDADES:
            • Controlar periódicamente la TA, pulso y T°
            • Observar si hay cianosis central y periférica
            • Observar si hay relleno capilar normal
            • Control de saturación (pulsioxímetro)
            • Identificar causas posibles de los cambios vitales
          • INTERVENCIONES: Aspiración de las vías aéreas
            • ACTIVIDADES:
              • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
              • Auscultar los sonidos antes y después de la aspiración
              • Proporcionar sedación si procede
              • Disponer de precauciones universales (guantes, mascarilla…)
              • Si aspiración TET (protocolos de cada centro)
              • Anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas
              • Suministrar oxigeno complementario si el paciente experimenta bradicardia o desaturación
              • Enviar secreciones para test de cultivo
            • INTERVENCIONES: Fisioterapia torácica
              • ACTIVIDADES:
                • Determinar si hay contraindicaciones al uso de la fisioterapia torácica
                • Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado
                • Utilizar nebulización con suero fisiológico (SF), administrar broncodilatadores o agentes mucolíticos si lo precisa (con indicación médica)
                • Controlar la cantidad y el tipo de mucosidad
                • Observar la tolerancia del paciente por medio del Sat O2,, ritmo y Fr/Fc
                • Anotar el tipo de fisioterapia realizada

Bibliografía:

  • http://www.neumoped.org/docs/GPC_bronquiolitis_AIAQS_completa.pdf
  • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000975.htm
  • http://www.neumologia2016.com/hasta-un-50-de-los-ninos-presentan-bronquitis-recurrentes-tras-padecer-una-bronquiolitis-por-virus-respiratorio-sincitial/
  • http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-bronquitis-infancia-13114222