Burnout en enfermería mexicana: heterogeneidad entre servicios clínicos, correlaciones dimensionales y propuestas de intervención contextualizada

Burnout en enfermería mexicana: heterogeneidad entre servicios clínicos, correlaciones dimensionales y propuestas de intervención contextualizada

Autor principal: Jonathan Gómez Landeros

Vol. XX; nº 22; 1071

Burnout in Mexican nursing: heterogeneity among clinical services, dimensional correlations, and proposals for contextualized intervention

Fecha de recepción: 28 de octubre de 2025

Fecha de aceptación: 20 de noviembre de 2025

Fecha de publicación: 27 de noviembre de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 22; 1071 – https://doi.org/10.64396/20-1071 – Cómo citar este artículo

Autores:

Jonathan Gómez Landeros. Licenciado en Enfermería. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0007-8758-430X.

Blanca Estela Nicolás Gómez. Especialista en Salud Materno y Perinatal. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0006-1198-4780.

Marcela Marlene Sánchez Vargas. Maestría en Salud Pública. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0009-4849-5667.

Erika Jazmín Nicolas Cruz. Maestría en Rehabilitación Neurológica. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0003-1646-9786.

Irma Gloria Texis Texis. Doctora en Educación. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0003-1646-9786.

Jimena Aguilar Castañeda. Licenciada en Enfermería. Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco, CDMX, México. Orcid: 0009-0006-1198-4780.

Resumen

Introducción: El síndrome de burnout es un riesgo ocupacional crítico en enfermería, con alta prevalencia en servicios hospitalarios. Este estudio evaluó sus dimensiones y factores asociados en el turno matutino de un hospital de tercer nivel en México. Métodos: Estudio transversal en 52 profesionales de enfermería (muestreo no probabilístico). Se aplicó el Maslach Burnout Inventory (MBI). El análisis incluyó estadísticos descriptivos, correlaciones de Spearman y pruebas no paramétricas (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis) debido a la no normalidad de los datos (Shapiro-Wilk, p<0.05). Resultados: El agotamiento emocional fue la dimensión más afectada (Md=12, IQR=8-16). Se identificaron correlaciones significativas entre todas las subescalas (ρ=0.494-0.640, p<0.001). El servicio clínico mostró asociación significativa con agotamiento (p=0.001) y realización personal (p=0.029), con niveles más altos en Tumores Óseos/Especialidades Múltiples versus Ortogeriatría. La consistencia interna del MBI fue aceptable para agotamiento (α=0.78) e inaceptable para despersonalización (α=0.39). Discusión y Conclusión: Los resultados destacan la heterogeneidad del burnout entre servicios clínicos y la solidez de sus interconexiones dimensionales. La baja fiabilidad de la subescala de despersonalización exige cautela interpretativa. Se requieren intervenciones segmentadas por servicio, priorizando unidades de alto riesgo, y mejoras en la adaptación transcultural del MBI.

Palabras clave

Burnout, Estrés Psicológico, Agotamiento Emocional, Despersonalización, Trabajo por Turnos

Abstract

Introduction: Burnout syndrome is a critical occupational risk in nursing, with high prevalence in hospital services. This study assessed its dimensions and associated factors in the morning shift of a tertiary care hospital in Mexico. Methods: A cross-sectional study was conducted with 52 nursing professionals (non-probabilistic sampling). The Maslach Burnout Inventory (MBI) was applied. Analysis included descriptive statistics, Spearman correlations, and non-parametric tests (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis) due to non-normal data distribution (Shapiro-Wilk, p<.05). Results: Emotional exhaustion was the most affected dimension (Md=12, IQR=8-16). Significant correlations were found between all subscales (ρ=0.494-0.640, p<.001). Clinical service was significantly associated with exhaustion (p=0.001) and personal accomplishment (p=0.029), with higher levels in Bone Tumors/Multiple Specialties versus Orthogeriatrics. The MBI’s internal consistency was acceptable for exhaustion (α=0.78) and unacceptable for depersonalization (α=0.39). Discussion and Conclusion: The results highlight the heterogeneity of burnout across clinical services and the strength of its dimensional interconnections. The low reliability of the depersonalization subscale requires cautious interpretation. Service-specific interventions, prioritizing high-risk units, and improvements in the cross-cultural adaptation of the MBI are needed.

Keywords

Burnout, Stress Psychological, Emotional Exhaustion, Depersonalization, Shift Work

Introducción

El síndrome de burnout constituye un fenómeno ocupacional crítico entre los profesionales de la salud, reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2019 como resultado del estrés crónico en el lugar de trabajo y clasificado como un factor de riesgo laboral (1). En el ámbito de la enfermería, este síndrome alcanza prevalencias alarmantes; estudios internacionales reportan que afecta a aproximadamente el 11% de los profesionales (2), con cifras que se elevan de manera considerable en servicios de alta exigencia como hospitalización, urgencias y oncología (3-5). El contexto mexicano refleja esta tendencia global, donde investigaciones recientes indican que más de la mitad del personal de enfermería hospitalaria (56.2%) manifiesta sintomatología severa de burnout (6). Esta afectación se asocia de manera particular con los turnos matutinos, los cuales concentran la mayor carga de actividades y la presión asistencial inicial (7,8).

A pesar de la literatura sustancial sobre el tema, persisten vacíos críticos en la comprensión del burnout en entornos específicos de alta complejidad. La mayoría de los estudios en México se ha centrado en turnos nocturnos o en servicios generales (9), dejando un panorama incompleto sobre las diferencias intrahospitalarias y la situación particular del turno matutino en hospitales de tercer nivel. Adicionalmente, existe una limitación metodológica recurrentemente documentada: la validación del Maslach Burnout Inventory (MBI) para poblaciones mexicanas bajo condiciones laborales reales muestra propiedades psicométricas inconsistentes (10-12), lo que cuestiona la fiabilidad de las mediciones y la validez de las comparaciones.

Para abordar estas brechas, la presente investigación se plantea tres objetivos estratégicos: generar evidencia contextualizada sobre las dimensiones de burnout en el personal de enfermería de turno matutino, un colectivo escasamente estudiado pese a su alta exposición a factores estresantes; identificar los servicios clínicos con mayor vulnerabilidad al síndrome mediante análisis comparativos; y evaluar la consistencia interna del MBI en las condiciones reales de un hospital de tercer nivel en México. Los hallazgos poseen relevancia traslacional inmediata, ya que pueden informar el diseño de intervenciones focalizadas y políticas institucionales alineadas con los objetivos del Plan de Acción sobre Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud (13).

Con este fin, el objetivo principal de este estudio fue evaluar las tres dimensiones del burnout —agotamiento emocional, despersonalización y realización personal— y su asociación con factores sociolaborales en el personal de enfermería del turno matutino de un hospital de tercer nivel en México. Como objetivos secundarios, se propuso cuantificar la consistencia interna del MBI mediante el coeficiente alfa de Cronbach y contrastar los niveles de las subescalas entre los diferentes servicios clínicos.

Metodología

Se realizó un estudio transversal, con alcance descriptivo-correlacional, en personal de enfermería del turno matutino de un hospital de tercer nivel en México. El diseño permitió evaluar de manera simultánea los niveles de burnout, su asociación con variables sociolaborales y la consistencia interna del instrumento de medición en el contexto específico del estudio.

La población incluyó 252 profesionales de enfermería del turno matutino. El tamaño muestral se calculó mediante un análisis de poder realizado con G*Power 3.1.9.7 (14). Para un análisis de correlación bivariada (Spearman Rho), se estableció un tamaño del efecto grande (ρ = 0.5), un nivel de significancia bilateral (α) de 0.05 y un poder estadístico (1-β) de 0.95. El análisis indicó un tamaño muestral mínimo requerido de 46 participantes, y en anticipación a una posible pérdida de datos y una tasa de no respuesta aproximada del 10-15%, se decidió reclutar una muestra objetivo de 52 individuos. El reclutamiento de los participantes se realizó mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, basado en la accesibilidad y disponibilidad del personal durante el periodo de estudio. Si bien este método no permite la generalización estadística a la población total, el tamaño de la muestra alcanzado garantiza, en teoría, un poder estadístico suficiente (1-β = 0.95) para detectar correlaciones de magnitud grande (ρ ≥ 0.5) en el análisis de los datos obtenidos. Criterios de inclusión: personal clínico del turno matutino con participación voluntaria, sin restricciones de antigüedad o categoría.

Para evaluar homogeneidad, se analizaron subgrupos mediante pruebas no paramétricas (Mann-Whitney/Kruskal-Wallis). Todas las comparaciones mostraron homogeneidad (p > 0.05 post-Bonferroni), excepto una variación marginal en realización personal entre servicios (p=0.029), no confirmada en análisis por pares (Dunn-Bonferroni). Esto respalda la homogeneidad basal de la muestra.

Se empleó el MBI en su versión adaptada y validada para la población mexicana (12). El instrumento consta de 18 ítems distribuidos en tres subescalas: Agotamiento Emocional (8 ítems; ej: «Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo»), Despersonalización (3 ítems; ej: «Trato a algunos usuarios como si fueran objetos impersonales»), y Realización Personal (7 ítems invertidos; ej: «Siento que estoy influyendo positivamente en la vida de los demás»). Las respuestas se registraron en una escala Likert (0: Nunca; 6: Todos los días). Los ítems de la subescala de Realización Personal fueron invertidos para el análisis, de modo que una puntuación alta en todas las subescalas indicara un mayor nivel de afectación por burnout. La validación original reportó consistencias internas de α = 0.89 (Agotamiento), α = 0.72 (Despersonalización) y α = 0.68 (Realización).

La captación de datos ocurrió durante febrero de 2025 mediante instrumentos autoadministrados aplicados presencialmente en jornadas laborales. Se aseguró anonimato y confidencialidad, con directrices estandarizadas brindadas por el equipo. Todos los participantes otorgaron consentimiento informado por escrito previo a la aplicación de instrumentos, garantizando confidencialidad, anonimato y derecho a retirarse sin repercusión. La tasa de participación alcanzó 100% (52/52).

El análisis estadístico se realizó mediante IBM SPSS v25.0. Tras evaluar la distribución normal con pruebas de Shapiro-Wilk, todas las subescalas del MBI mostraron desviaciones significativas de normalidad (p < 0.05), por lo que se aplicaron métodos no paramétricos: estadísticos descriptivos mediante medianas y rangos intercuartílicos (IQR) para variables ordinales; correlaciones de Spearman para asociaciones entre dimensiones de burnout y factores sociolaborales (ejercicio, hijos, servicio clínico); y contrastes grupales mediante pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para diferencias según género y servicio. El nivel de significancia se estableció en p < 0.05, aplicando correcciones de Bonferroni para comparaciones múltiples.

El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki (15). La participación fue anónima y voluntaria, y todos los participantes firmaron un consentimiento informado previo a la aplicación del instrumento. Los datos se almacenaron en bases electrónicas cifradas, accesibles solo para el equipo de investigación. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.

Resultados

Características de la muestra

La muestra final estuvo compuesta por 52 profesionales de enfermería, con una predominancia del género femenino (96.2%, n=50). Los participantes se distribuyeron en siete servicios clínicos, siendo los más representativos Cirugía de Columna y Mano (26.9%, n=14) y Ortogeriatría (23.1%, n=12), seguidos de Especialidades Múltiples (19.2%, n=10), Tumores Óseos y Cirugía Plástica (11.5%, n=6), Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria -UVEH- (7.7%, n=4), Daño Cerebral Adquirido (7.7%, n=4) y Subdirección de Enfermería (3.8%, n=2).

Respecto a las variables sociodemográficas, la mitad de la muestra (50%, n=26) reportó estar casada, el 38.5% (n=20) soltera y el 11.5% (n=6) divorciada. La mayoría (76.9%, n=40) tenía hijos, y solo una minoría (30.8%, n=16) realizaba ejercicio físico periódico.

Niveles de burnout y consistencia interna del MBI

El análisis de normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk evidenció desviaciones significativas de la normalidad para todas las subescalas (p < .05), lo que justificó el uso de estadísticos no paramétricos. Los niveles de burnout, expresados como mediana (Md) y rango intercuartílico (IQR), mostraron un patrón heterogéneo. La subescala de Agotamiento Emocional presentó la mayor afectación (Md = 12, IQR = 8-16), seguida de Realización Personal (Md = 9, IQR = 6-17) y Despersonalización (Md = 3, IQR = 2-8) (Tabla 1).

El análisis de la consistencia interna reveló una fiabilidad aceptable para la subescala de Agotamiento Emocional (α = .78) y cuestionable para Realización Personal (α = .61). La subescala de Despersonalización mostró una consistencia interna inaceptable (α = .39), lo que concuerda con la fragilidad psicométrica reportada en versiones breves del MBI aplicadas en contextos locales (16-19).

Asociaciones entre dimensiones de burnout y variables de estudio

El análisis de correlaciones de Spearman (Tabla 2) identificó asociaciones significativas de magnitud fuerte a moderada entre todas las subescalas del MBI. La correlación más robusta se observó entre Agotamiento Emocional y Despersonalización (ρ = .640, p < .001). Asimismo, se encontraron correlaciones significativas entre Agotamiento Emocional y Realización Personal (ρ = .494, p < .001), y entre Despersonalización y Realización Personal (ρ = .554, p < .001).

El servicio clínico mostró una asociación estadísticamente significativa con los niveles de Agotamiento Emocional (χ²(6) = 22.727, p = .001) y Realización Personal (χ²(6) = 14.071, p = .029). Los análisis post hoc con corrección de Dunn-Bonferroni (Tabla 3) identificaron diferencias específicas:

En Agotamiento Emocional, el personal de Tumores Óseos/Cirugía Plástica reportó niveles significativamente superiores a los de Ortogeriatría (p = .0009). De igual forma, el personal de Especialidades Múltiples presentó niveles más altos que el de Ortogeriatría (p = .002).

En Realización Personal, el servicio de Tumores Óseos/Cirugía Plástica mostró valores significativamente inferiores (indicando mayor afectación) en comparación con Cirugía de Columna (p = .008).

Por el contrario, las variables sociodemográficas (estado civil, tenencia de hijos y práctica de ejercicio) no mostraron asociaciones significativas con ninguna de las dimensiones del burnout (todos p > .05). Si bien se identificó una correlación negativa débil y significativa entre el sexo femenino y la Realización Personal (ρ = -.281, p = .044), la extrema desproporción de género en la muestra (96.2% mujeres) imposibilita una interpretación válida de este hallazgo.

Hallazgo principal

Globalmente, los resultados destacan la influencia determinante del contexto laboral (servicio clínico) en el desarrollo del síndrome de burnout, mientras que los factores individuales y sociodemográficos analizados no mostraron un papel relevante en esta población. Toda interpretación relativa a la dimensión de Despersonalización debe realizarse con extrema reserva debido a la baja fiabilidad de su medición.

Discusión

El presente estudio caracterizó el síndrome de burnout y sus factores asociados en profesionales de enfermería de un hospital de tercer nivel en México. Los resultados identifican al agotamiento emocional como la dimensión central del síndrome en esta población (Md = 12, IQR = 8-16), seguida por la reducción de la realización personal (Md = 9, IQR = 6-17) y la despersonalización (Md = 3, IQR = 2-8). Este perfil se alinea con la jerarquía de afectación reportada a nivel global (20,21) y adquiere máxima relevancia clínica por su impacto negativo en la seguridad del paciente. El metanálisis de Li et al. (22) con 288,581 enfermeras—el mayor en su tipo—cuantificó este impacto en outcomes críticos: menor clima de seguridad (SMD = -0.68), mayor frecuencia de infecciones asociadas a la atención (SMD = -0.20) y errores de medicación (SMD = -0.30). Colectivamente, esta evidencia subraya que el burnout trasciende el ámbito ocupacional individual para erigirse como un determinante estructural de la calidad asistencial en entornos hospitalarios latinoamericanos.

Un hallazgo clave radica en la heterogeneidad del burnout entre servicios clínicos. Los niveles significativamente superiores de agotamiento emocional en Tumores Óseos/Cirugía Plástica y Especialidades Múltiples—frente a la relativa estabilidad de Ortogeriatría—replican la amplia variabilidad interdepartamental documentada por la literatura (23). Esta disparidad sugiere que los factores organizacionales y contextuales específicos de cada servicio moderan la expresión del síndrome. La mayor afectación en unidades oncológicas y de especialidades podría vincularse a la complejidad paliativa y la imprevisibilidad clínica (24), mientras que la menor afectación en ortogeriatría reflejaría protocolos más estandarizados y una menor carga emocional (25). Estos resultados enfatizan la necesidad crítica de intervenciones segmentadas por servicio que integren tanto determinantes individuales como organizacionales (26).

En paralelo, las correlaciones entre dimensiones exhibieron patrones coherentes con el modelo teórico original de Maslach et al (27). La asociación sólida entre agotamiento emocional y despersonalización (ρ = 0.640, p < 0.001) —junto con los vínculos moderados con la realización personal (ρ = 0.494-0.554, p < 0.001)— sugiere una progresión sintomática donde el agotamiento crónico precede al distanciamiento interpersonal y al deterioro del sentido de competencia (28). Esta configuración encuentra resonancia en los análisis de red de Zhang et al. (29), que identificaron conexiones sintomáticas entre el burnout y la depresión. La fortaleza de estas interconexiones respalda el diseño de intervenciones tempranas centradas en el agotamiento como posible estrategia para prevenir el deterioro global del bienestar laboral.

Al contextualizar estos hallazgos, emergen patrones tanto convergentes como divergentes con la literatura global. La muestra mexicana replica características demográficas centrales de estudios internacionales (22), lo que sugiere cierta comparabilidad poblacional. No obstante, la consistencia interna inaceptable de la subescala de despersonalización (α = 0.39) revela particularidades culturales en la manifestación del síndrome, en línea con hallazgos previos sobre la variabilidad transcultural en la estructura factorial del MBI (30,31). Esta divergencia métrica subraya la necesidad de adaptaciones contextuales de los instrumentos de evaluación y de interpretaciones situadas que integren factores culturales y organizacionales específicos.

Este estudio presenta limitaciones metodológicas que deben considerarse. La principal restricción radica en el uso de un muestreo no probabilístico por conveniencia y un tamaño muestral limitado, lo cual restringe la generalización de los hallazgos, si bien la homogeneidad basal de la muestra atenúa parcialmente esta limitación. Asimismo, el diseño transversal impide inferir relaciones causales. Metodológicamente, la baja confiabilidad de la subescala de Despersonalización (α = 0.39) cuestiona la validez de sus resultados —un desafío frecuente en adaptaciones transculturales del MBI—, por lo que los hallazgos asociados a esta dimensión deben interpretarse con extrema cautela. Adicionalmente, la sobrerrepresentación del género femenino (96.2%) limita la exploración de disparidades de género en el burnout (32). Como contrapartes, entre las fortalezas del estudio se destacan la utilización de un instrumento validado localmente, la aplicación estandarizada de los protocolos y una tasa de participación del 100%, lo que elimina el sesgo de no respuesta.

A pesar de estas limitaciones, los resultados delinean implicaciones prácticas claras. Es prioritario implementar intervenciones segmentadas por servicio clínico, especialmente en unidades de alto riesgo como Tumores Óseos y Especialidades Múltiples. Para estas áreas, se recomiendan estrategias basadas en evidencia como:

1. Apoyo psicológico especializado en trauma y duelo (33).
2. Rotaciones programadas para mitigar exposición crónica.
3. Modelos de trabajo colaborativo basados en seguridad psicológica (34).

Dado el predominio del agotamiento emocional, se sugiere priorizar intervenciones como protocolos de manejo de estrés, técnicas de regulación emocional y programas de mindfulness adaptados al contexto clínico (35).

La solidez de las intercorrelaciones sugiere que intervenir sobre el agotamiento podría tener efectos positivos en cascada sobre otras dimensiones del síndrome.

Como sintetiza Li et al. (22), estas acciones impactarían tríadicamente entre el bienestar profesional, la seguridad del paciente y la calidad asistencial.

Conclusiones

Este estudio aporta evidencia clave sobre el síndrome de burnout en enfermería mexicana al identificar dos hallazgos centrales: la significativa variabilidad interservicios en los niveles de agotamiento y las sólidas interconexiones entre las dimensiones del síndrome. Estos resultados exigen el diseño e implementación de intervenciones específicas por unidad clínica que integren de manera comprehensiva ajustes organizacionales (prevención primaria), sistemas de detección temprana (vigilancia proactiva) y protocolos de apoyo especializado (manejo terciario).

En síntesis, el abordaje efectivo del burnout en enfermería debe sustentarse en cuatro pilares fundamentales: la adaptación contextual de las intervenciones a las particularidades de cada servicio; la vigilancia continua mediante evaluaciones periódicas estandarizadas; la innovación psicométrica para mejorar la medición del fenómeno en contextos locales, y el compromiso institucional para reconocer el burnout como un indicador crítico de la calidad de la atención y la salud laboral.

Anexo

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de las subescalas del MBI

Subescala	Mediana	RIQ (P25-P75)	Rango (Mín-Máx)	α de Cronbach
Agotamiento Emocional	12	8-16	3-28	0.78
Despersonalización	3	2-8	0-13	0.39
Realización Personal*	9	6-17	0-27	0.61

Nota: RIQ = Rango intercuartílico. *Los ítems de Realización Personal se invirtieron para su interpretación (mayor puntuación = menor realización).

Tabla 2 Correlaciones significativas entre subescalas MBI y variables sociolaborales

Variable 1	Variable 2	ρ	p
Agotamiento Emocional	Despersonalización	0.640**	< 0.001
Agotamiento Emocional	Realización Personal	0.494**	< 0.001
Despersonalización	Realización Personal	0.554**	< 0.001
Agotamiento Emocional	Servicio clínico	0.397**	0.004
Realización Personal	Sexo (femenino)	-0.281*	0.044
Estado civil	¿Tiene hijos?	-0.404**	0.003
¿Bebe alcohol?	Estado civil	0.339*	0.014
¿Bebe alcohol?	¿Realiza ejercicio?	0.300*	0.031

Nota: **p < 0.01, *p < 0.05. Solo se incluyen correlaciones significativas.

Tabla 3 Diferencias significativas en burnout por servicio clínico

Subescala	χ²	gl	p	Comparaciones post-hoc (p ajustado)
Agotamiento Emocional	22.73	6	0.001**	Tumores óseos > Ortogeriatría (0.0009)** Especialidades múltiples > Ortogeriatría (0.002)**
Realización Personal	14.07	6	0.029*	Tumores óseos > Cx. Columna (0.008)**

Nota: 1. **p < 0.01, *p < 0.05; 2. No hubo diferencias significativas en Despersonalización (χ² = 4.38, p = 0.625); 3. Las comparaciones post-hoc solo se realizaron cuando el resultado global fue significativo.

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Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.