Cáncer de Cuello Uterino en Puerperio. A propósito de un caso
Autora principal: María Julieta Rodríguez Heredia
Vol. XIX; nº 16; 590
Cervical Cancer in the Puerperium. About a case
Fecha de recepción: 18/07/2024
Fecha de aceptación: 15/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 590
Autores: Dra. María Julieta Rodríguez Heredia.
Ginecólogo Obstetra.
Dr. Yackson Alberto Gutiérrez Salcedo.
Cirujano Coloproctólogo
Hospital Metropolitano del Norte
Valencia; Venezuela
Los autores de este manuscrito declaramos que ambos hemos participado en su elaboración y no tenemos conflictos de intereses.
Esta investigación la hemos realizado siguiendo las pautas éticas internacionales relacionadas con la salud de seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Este manuscrito es original y no contiene plagio, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y preservado la identidad de la paciente.
Resumen:
Cáncer de Cuello Uterino, cuarto más frecuente en el mundo, segundo en América Latina y cuarto en Venezuela, donde es la segunda causa de muerte más frecuente en mujeres. De ahí la importancia de realizar citología anual o cada 6 meses incluso en aquellas pacientes embarazadas que acuden a control prenatal. Este cáncer frecuentemente se localiza en primer lugar en la zona escamocolumnar o zona de transición entre el endocérvix y el exocérvix y puede avanzar rápidamente como LIE de bajo grado o NIC I a LIE de alto grado o NIC II o NIC III, al principio se limita al cuello uterino para luego diseminarse hacia vagina, parametrios, pelvis y órganos vecinos como vejiga y recto, de igual manera ocurre en pacientes embarazadas, donde presentan sangrado, incluso la pérdida del feto y en aquellas pacientes que llevan su embarazo a término, pueden verse afectadas gravemente durante el puerperio. Objetivo: Dar a conocer la importancia de la citología en pacientes embarazadas para prevención de cáncer de cuello uterino y embarazo o Puerperio. Metodología: Documental con la revisión bibliográfica, documentos, revistas científicas y la historia médica de la paciente. Discusión y Conclusiones: La citología es un examen de bajo costo que no pone en riesgo la vida del feto pero si nos da una idea de cómo se encuentra el cuello uterino, para luego realizar una biopsia dirigida por colposcopia que nos lleva a un diagnóstico definitivo, por supuesto los exámenes clínicos como el tacto de la paciente embarazada es ideal para saber la expansión del cáncer de cuello uterino; sin embargo, posterior al parto deben realizarse exámenes paraclínicos como TAC y Resonancia Magnética además de Cistoscopia y Rectosigmoidoscopia, para conocer con exactitud la expansión del cáncer de cuello uterino en pacientes en puerperio y así decidir la conducta terapéutica.
Palabras Clave: cáncer, cervical, puerperio.
Summary:
Cervical Cancer is the fourth most common cancer in the world, second in Latin America and fourth in Venezuela, where it is the second most common cause of death in women. Hence the importance of performing cytology annually or every 6 months even in pregnant patients who attend prenatal care. This cancer is frequently located first in the squamocolumnar area or transition zone between the endocervix and the exocervix and can progress rapidly from low-grade LIE or CIN I to high-grade LIE or CIN II or CIN III, at first it is limited to the cervix and then spread to the vagina, parametria, pelvis and neighboring organs such as the bladder and rectum. In the same way, it occurs in pregnant patients, where they present bleeding, including the loss of the fetus, and in those patients who carry their pregnancy to term, it can be seen. Severely affected during the puerperium. Objective: To raise awareness of the importance of cytology in pregnant patients for the prevention of cervical cancer and pregnancy or the puerperium. Methodology: Documentary with bibliographic review, documents, scientific journals and the patient’s medical history. Discussion and Conclusions: cytology is a low-cost examination that does not put the life of the fetus at risk, but it does give us an idea of how the cervix is located, and then perform a biopsy directed by colposcopy that leads to a definitive diagnosis. Of course, clinical examinations such as touching the pregnant patient are ideal to know the spread of cervical cancer; however, after delivery, paraclinical examinations such as CT and MRI in addition to cystoscopy and rectosigmoidoscopy should be performed to accurately determine the spread of cervical cancer in postpartum patients and thus decide the therapeutic approach.
Keywords: cancer, cervical, puerpuerum
Introducción:
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en el mundo, con una incidencia aproximada de 660.000 nuevos casos y 350.000 muertes en 2022; siendo el segundo cáncer más frecuente en América Latina con una mortalidad de 8.7 defunciones por cada 100,000 mujeres y el cuarto más frecuente en Venezuela con una incidencia de 22 por cada 100.000 mujeres, donde corresponde a la segunda causa de muerte más frecuente en mujeres, representada por 12 fallecimientos por cada 100.000 mujeres; según la OMS (Organización Mundial de la Salud). Por lo que esta patología sigue siendo un problema de salud pública en nuestro país. De ahí la importancia de realizar citología anual en aquellas pacientes de bajo riesgo e incluso en aquellas pacientes embarazadas que acuden a su primer control prenatal o cada 6 meses en aquellas pacientes que resulten ser pacientes de alto riesgo, tomando en cuenta como pacientes de alto riesgo de presentar cáncer de cuello uterino, aquellas que tengan un inicio precoz de la actividad sexual; también esas pacientes que sean promiscuas, contando como definición de promiscuidad, el hecho de tener más de una pareja al año sean simultáneas o no; así como también pacientes con antecedentes del virus del papiloma humano o VPH; debido a que el cáncer de cuello uterino se ve íntimamente relacionado con este virus sobre todo con las cepas de alto riesgo o incluso mixtas; es decir, pacientes que presentan más de una cepa de VPH; ¿cómo podemos confirmar la presencia de VPH en el cuello uterino, qué cepa es y qué riesgo tiene? Por medio de la determinación de PCR de VPH que permite la detección de la cadena de ADN o ácido desoxirribonucleico del Virus de Papiloma Humano de una muestra tomada de hisopado de cuello uterino; se pueden detectar incluso 32 genotipos, entre los cuales los considerados de bajo riesgo como la 6 y 11 y de alto riesgo como las cepas: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 y 68 según el Instituto Nacional de Cáncer. ¿Ahora qué significa que son consideradas de alto riesgo? Que son capaces de producir cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino frecuentemente se localiza en primer lugar en la zona escamocolumnar o zona de transición entre el endocérvix y el exocérvix que es el sitio donde mayormente podemos observar las atipias. En ocasiones la citología nos reporta ASCUS, que no es más que la presencia de células de significado indeterminado por lo que debe realizarse una biopsia de cuello uterino para observar mejor las características de esas células sospechosas. La citología también nos puede reportar LIE de bajo grado o lesión intraepitelial de bajo grado o NIC I o neoplasia intracervical grado I, que con frecuencia se asocia a la presencia de VPH donde observamos atipias coilocíticas, hiperqueratosis, paraqueratosis. LIE de alto grado o Lesión intraepitelial de alto grado o NIC II o neoplasia intracervical grado II o NIC III o neoplasia intracervical grado III, donde se pueden observar en el cuello uterino células anormales con binucleación, o una relación anormal entre el núcleo y el citoplasma, se pueden observar células anormales escamosas o glandulares, al principio se limita al cuello uterino donde nos puede reportar un cáncer de cuello uterino microinvasor o un cáncer de cuello uterino invasor; en todos estos casos debe realizarse una biopsia de cuello uterino dirigida por colposcopia y así conocer el tipo de cáncer de cuello uterino que presenta la paciente, si se trata de un carcinoma de células escamosas o de un adenocarcinoma. Luego para conocer su extensión que puede ser hacia vagina, parametrios, pelvis y órganos vecinos como vejiga y recto, debe realizarse no solo el tacto vaginal o tacto rectal, sino también debe realizarse el eco transvaginal que nos permite visualizar el útero con todos sus elementos como son el endometrio, el miometrio, la serosa, en cuanto al cuello uterino: su forma, tamaño y vascularización, los ovarios y las trompas uterinas que pueden verse a través del eco transvaginal solo si están inflamadas; por otro lado tenemos la cistoscopia que nos permite ver si existe o no la invasión a vejiga o la rectosigmoidoscopia que nos permite ver el interior del recto y del colon sigmoides con el fin de descartar la diseminación hacia esa zona; la TAC abdominopélvica o tomografía axial computarizada abdominopélvica con doble contraste y Resonancia Magnética (RM) abdominopélvica con doble contraste para descartar lesión tumoral en otros órganos; sin embargo estos dos últimos no deben realizarse en pacientes embarazadas, pero si pueden realizarse en pacientes en puerperio.
Las pacientes embarazadas con cáncer de cuello uterino pueden presentar sangrado, incluso la pérdida del feto; sin embargo muchas pacientes diagnosticadas con cáncer de cuello uterino estadio I logran llevar su embarazo a término en donde se recomienda la cesárea e inmediatamente la Histerectomía Total Abdominal con manguito vaginal, si está el cáncer confinado al cuello uterino, sino es así sino que el cáncer de cuello uterino se encuentra en estadio II o III y la paciente se encuentra en el II o III trimestre de embarazo incluso según el Instituto Nacional de Cáncer recomienda el uso de quimioterapia con cisplatino que suele no afectar al feto, claro con la debida autorización de la paciente. Ahora en aquellas pacientes donde el diagnóstico se realiza durante el puerperio, si el cáncer se encuentra localizado en cuello uterino, se puede realizar una Histerectomía total abdominal con manguito vaginal de manera electiva, ahora bien si se ha extendido el cáncer a vagina o parametrios, pared pélvica, órganos vecinos o a distancia, la paciente debe ser referida a Oncología para su tratamiento médico con quimioterapia y radioterapia más tratamiento quirúrgico.
Caso Clínico:
Se trata de paciente femenino de 29 años de edad, II gestas I para I cesárea, en postoperatorio de cesárea de 5 semanas de evolución; quien refiere dolor en hipogastrio que ha aumentado en intensidad desde hace 15 días que se irradia a zona lumbar y a ambos miembros inferiores; concomitante Hipertensión Arterial diagnosticada durante el embarazo en tratamiento con nifedipina 30 mg diarios.
Anamnesis:
Antecedentes:
Antecedentes Familiares: Padre sano, Madre Hipertensa con antecedente de Tumoración Quística de Ovario Izquierdo.
Antecedentes Personales:
Quirúgicos: Cesárea hace 5 semanas, indicada por embarazo simple a término en situación transversa; Hemoneumotórax, tráquea desviada y desprendimiento hepático hace 2 años por accidente en moto.
Alérgicos: Niega.
Patológicos: Hipertensión arterial diagnosticada durante el embarazo en tratamiento con nifedipina 30 mg diarios.
Ginecoobstétricos:
II gestas, I para, I cesárea, indicada por embarazo simple a término en situación transversa obteniéndose Recién Nacido Femenino a Término Adecuado para su edad Gestacional con apgar 9/10, de 2.900 gr de peso y 50 cms de talla.
Fecha de última menstruación o fur (30/03/2023), paciente lactando actualmente; menarquia 12 años, ciclos 5/30, dismenorrea si, sexarquia o edad de inicio de sus relaciones sexuales a los 14 años, Número de parejas sexuales 3, Dispareunia no, anticonceptivos orales durante 3 meses hace 14 años, implante subdérmico durante 5 años hace 2 años, citología anterior en abril 2023: desconoce resultado.
Examen Físico:
Peso: 53.500 g TA: 138/105 mmhg FC: 104 lat x min. T: 36.5°C
Piel: Hidratada; palidez cutáneo mucosa acentuada. Normotérmica; es decir, afebril al tacto.
Mamas: Turgentes, secretantes, sin tumoraciones.
Cardiorrespiratorio: Ruidos Rítmicos Cardíacos Normofonéticos sin soplos, taquicardia con frecuencia cardíaca de 105 lat x min; Murmullo vesicular presente en Ambos Campos Pulmonares sin agregados.
Abdomen: Blando, depresible, dolor en hipogastrio de moderada intensidad que se irradia a columna lumbar y miembros inferiores sin signos de irritación peritoneal, Ruidos Hidroaéreos Presentes.
Genitales: Sin pérdidas, de aspecto y configuración normal.
Espéculo: Se evidencia pérdida de la anatomía del cuello uterino, en su lugar se observa una tumoración de color rosado, mamelonada, de superficie irregular, que ocupa ambos fondos de saco vaginales. Ver anexo imagen n°1.
Colposcopia: Se evidencia imagen atípica acetoblanca tipo base.
Test de Shiller o Test del Yodo: Hipocaptante, Iodo negativo, Shiller positivo.
Tacto: Vagina normotérmica, normotónica; cuello uterino irregular, indurado, ambos fondos de sacos vaginales y ambos parametrios ocupados por la lesión indurada que no llega a las paredes pélvicas; útero ligeramente aumentado de tamaño.
Extremidades: Sin edema.
Neurológico: Conservado, orientada en tiempo, espacio y persona.
Reporte de exámenes realizados:
Citología 29-02-2024: Reportó células endocervicales presentes reactivas. Células epiteliales planas superficiales, intermedias y de metaplasia escamosa con cambios reactivos por inflamación. Células de aspecto epitelial escamoso muestran atipias dadas por el incremento en el tamaño nuclear, núcleos oscuros, hipercromáticos y con tendencia al moldeamiento celular. Otros grupos celulares muestran halo claro perinuclear, tendencia al velamiento cromatínico y binucleación.
Biopsia de cuello uterino 29-02-2024: Reporta Carcinoma Epidermoide Invasor.
PCR de VPH 29-02-2024: Reporta infección mixta por cepa 6 considerado de bajo riesgo y cepas 53 y 59 cepas consideradas de alto riesgo.
Ecografía Transvaginal 01-03-2024: Reporta útero en situación anteversoflexión. Con miometrio homogéneo. Endometrio: Con grosor de 1 cm. Cuello Uterino irregular con abundante vascularización. Medidas del útero: Longitudinal: 12 cm. Anteroposterior: 7 cm. Transverso: 9 cm. Ovarios derecho e izquierdo de aspecto y configuración normal. Con medidas de: 3.00 x 2.00 x 1.52 cm y 2.78 x 2.00 x 2.75 cm respectivamente.
Cistoscopia: Reporta libre de lesión
Rectosigmoidoscopia: Reporta libre de lesión. Ver anexo imagen n°2.
Impresión Diagnóstica: Puerperio tardío de 5 semanas complicado con cáncer de cuello uterino tipo carcinoma epidermoide invasor en estadío II B asociado a infección mixta de VPH e Hipertensión Arterial.
Conducta: La paciente es referida al Servicio de Oncología para su tratamiento.
Discusión / Conclusión: Es importante no sólo realizar la citología durante el embarazo sino también conocer el resultado del mismo, de ello dependerá el seguimiento de la paciente para realizar un diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de este tipo de patología. Ya que si la paciente es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo según el Instituto Nacional de Cáncer puede recibir quimioterapia con cisplatino que no parece ocasionar ningún daño al feto. En este caso clínico el recién nacido llegó a término y de manera satisfactoria, pero la madre ha podido ser estudiada y canalizada incluso antes del alta médica posterior a su cesárea para así obtener mejores resultados. Aunque también es cierto que es de igual importancia que antes de hacer el alta de toda paciente ya sea posparto vaginal o postcesárea, la misma sea canalizada inmediatamente para consulta de planificación familiar de manera que pueda ser evaluada nuevamente y podamos constatar la evolución satisfactoria o no de la paciente, con el fin de no solo evitar que salga embarazada de manera inmediata, sino también con el fin de realizar diagnóstico precoz de cualquier patología asociada, no solo patología malignas como el cáncer de cuello uterino, sino también otro tipo de cáncer como el de mama, u otras patologías benignas como ITS o infecciones de transmisión sexual, mastitis, abscesos intramamarios, endometritis, abscesos de pared, seromas de pared, hematomas, abscesos a nivel de la episiorrafia o deshiscencia de la misma, depresión postparto, subinvolución del lecho placentario o cualquier complicación que pueda presentarse durante el puerperio mediato; durante los 7 días después del parto o incluso después de los 7 días hasta los 40 días postparto que corresponderían al puerperio tardío, como es el caso de esta paciente que se encuentra con 35 días correspondiente al puerperio tardío y se prepara para recibir su tratamiento oncológico.
Bibliografía:
National Cancer Institute. El Virus del Papiloma Humano y el Cáncer. Abril 2023.
Lara Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston. Cáncer en el embarazo. Septiembre 2023.
National Cancer Institute. Resultados anormales de las pruebas del VPH y de Pap para la detección del cáncer de cuello uterino. Septiembre 2023.
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino/deteccion/resultados-anormales-pruebas-vph-pap
MSD Manuals Versión para profesionales. Estadificación del carcinoma de cuello uterino de la FIGO.
Organización Mundial de la Salud. Cáncer de Cuello Uterino. Noviembre 2023.
Williams Obstetricia. Gary Cunningham, Kenneth Leveno, Steven Bloom, Catherine Spong, Jodi Dashe, Barbara Hoffman, Brian Casey, Jeanne Sheffield. Capítulo 37: Complicaciones Puerperales. 24 Edición.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525§ionid=100460991
National Cancer Institute. Tratamiento del cáncer del cuello uterino y embarazo. Diciembre 2022.
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino/tratamiento/tratamiento-cancer-durante-embarazo