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Cáncer de piel tipo Melanoma, una revisión bibliográfica

Cáncer de piel tipo Melanoma, una revisión bibliográfica

Autora principal: Yorlin Leonela Grant Calderón

Vol. XX; nº 09; 470

Melanoma skin cancer, a literature review

Fecha de recepción: 6 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 470

Autores:

Dra. Yorlin Leonela Grant Calderón

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0005-1598-6778

Dra. Fiorela Jiménez Ureña

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0007-1344-3408

Dra. Pamela Azofeifa Li

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Puntarenas, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0007-9930-7721

Dra. Tiffany Solís Alvarez

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0004-1773-6097

Dr. Gabriel Villalta Bravo

https://orcid.org/0009-0006-2933-5324

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Cartago, Costa Rica

Dra. María José Castro Arias

https://orcid.org/0009-0003-0547-3560

Centro de trabajo: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Puntarenas, Costa Rica

Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Resumen:

El melanoma es una neoplasia cutánea maligna que deriva de los melanocitos. Durante los últimos años, ha existido un auge en su incidencia, entre la población general predominantemente en personas de piel clara. Dentro de los factores de riesgo de mayor importancia cabe destacar la exposición a la radiación ultravioleta, antecedentes heredofamiliares incluyendo los síndromes genéticos con mutaciones que predisponen a la aparición de esta neoplasia, nevos melanocíticos, efélides y léntigos solares. Para realizar un diagnostico certero es necesario la exploración clínica de lesiones que impresionan sospechosas utilizando la regla de ABCDE, dermatoscopia y en caso necesario para su confirmación, la biopsia. Ante la confirmación de melanoma, el paso siguiente mas importante es determinar su extension utilizando el índice de Breslow y en caso necesario biopsia del ganglio centinela y estudios de imagen; todo lo anterior, permitir realizar un estadiaje apropiado con el que se puede ofrecer el tratamiento más óptimo según cada caso. Por último, es importante recalcar el seguimiento estrecho durante los primeros cinco años, para detectar recidivas tumorales.

Palabras clave: melanoma, radiación ultravioleta, índice de Breslow, ganglio centinela

Abstract:

Melanoma is a malignant skin neoplasm that derives from melanocytes. In recent years, there has been a rise in its incidence, among the general population, predominantly in light-skinned people. Among the most important risk factors, it is worth highlighting exposure to ultraviolet radiation, family history including genetic syndromes with mutations that predispose to the appearance of this neoplasia, melanocytic nevi, ephelides and solar lentigines. To make an accurate diagnosis, it is necessary to clinically explore lesions that appear suspicious using the ABCDE rule, dermoscopy and, if necessary, a biopsy for confirmation. Upon confirmation of melanoma, the next most important step is to determine its extension using the Breslow index and, if necessary, sentinel lymph node biopsy and imaging studies; All of the above, allow for appropriate staging with which the most optimal treatment can be offered according to each case. Finally, it is important to emphasize close follow-up during the first five years to detect tumor recurrence.

Keywords:  melanoma, ultraviolet radiation, Breslow index, sentinel lymph node.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El melanoma se considera una neoplasia maligna que deriva de los melanocitos, en su mayoría son de origen cutáneo; aunque también, se ha documentado este tipo de tumor sobre las mucosas corporales.

En la actualidad se considera al cáncer de piel melanótico como un problema de salud pública, debido a que se ha estimado un incremento en su incidencia en nuestra sociedad durante las últimas décadas;  según las estadísticas documentadas se ha evidenciado una incidencia anual que engloba del 3 al 7%; predominantemente sobre personas de raza blanca, y cada vez más, se ha denotado un auge sobre la población adulta joven, lo que produce un impacto directo sobre morbilidad en la población general. (1)

Factores de riesgo para melanoma

Disponer de conocimiento sobre los acontecimientos implicados en la oncogénesis del melanoma, puede ofrecer información sobre la amplia variedad de factores implicados en este, lo que resulta en identificar grupos de alto riesgo; esto permite adoptar una serie de desiciones e intervenciones clínicas que resultan beneficiosas en este ámbito. A continuación se describen los factores de riesgo implicados en esta enfermedad: (2)

Factor genético en el melanoma cutáneo: (3)(4)

  1. En el antecedentes familiar de melanoma cutáneo, se ha observado que las mutaciones genéticas del CDKN2A, CDK4, BRAF y NRAS aumentan de manera exponencial la aparición de este cáncer
  2. Dermatosis con defectos en la reparación del ADN.
  3. Antecedentes propios de melanoma cutáneo.
  4. Pieles con incapacidad para broncearse y con tendencia a quemarse.

Factor ambiental en el melanoma cutáneo: (3)(5)

  1. La exposición intensa e intermitente o crónica a la luz solar, se considera un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer de piel melanótico, ya que se ha establecido que hasta en un porcentaje mayor, estos tumores aparecen en zonas de fotoexposición.
  2. Las cámaras de bronceado se ha considerado que conllevan un carcinógeno para el ser humano, sobre todo cuando la exposición se presenta antes de los 30 años.

Factores fenotípicos en el melanoma cutáneo: (2)

  1. Se ha determinado que existe una relación entre la aparición de este tipo de cáncer de piel y los nevos melanocíticos comunes, nevos melanocíticos atípicos, efélides y léntigos solares, tomando en consideración que entre mayor numero de ellos, mayor riesgo de melanoma, ademas, cabe resaltar que estas condiciones aparecen mas frecuente en población de piel clara.

Clasificación del melanoma

En general se han establecido cuatro subtipos del tumor melanótico cutáneo, sin embargo, existen variantes del mismo que cursan con manifestaciones clínicas o histológicas distintas o inusuales, por lo que no se engloban dentro del mismo apartado, y se menciona de ellas de manera adicional; a continuación, se expone cada una de ellas: (6)

  1. Melanoma de extension superficial: se considera el mas frecuente entre las personas de piel clara, con un pico de incidencia entre los 40 y los 60 años. Normalmente suele iniciar como una mácula o mancha de novo o sobre un nevo preexistente, que presenta variación en relación a su coloración y manifiesta bordes irregulares; durante su desarrollo; puede evolucionar a una pápula o nódulo, según el patrón de crecimiento de muestre. (6)
  1. Melanoma nodular: representa el segundo con mayor aparición en la raza blanca, aparece con mayor frecuencia durante los 50 años. Suele manifestarse como un nódulo que puede ser desde una coloración roja, rosada, azul o negra, que suele desarrollarse con rapidez en el transcurso de meses, lo que genera que su diagnostico a veces se realice durante fases mas avanzadas y conlleve a un peor pronóstico. (6)
  1. Melanoma léntigo maligno: este tipo de tumor constituye solo una minoría de los melanomas, con mayor aparición alrededor de los 60 años; debido, a que esta neoplasia se desarrolla en piel con daño actinio crónico. Se exhibe como una mácula de color negra o café, asimétrica y de crecimiento lento. Se ha documentado que hasta un 5% de estos pueden evolucionar a un melanoma invasor. (6)
  1. Melanoma léntigo acro: conforma el melanoma menos frecuente entre los 4 previamente mencionados, y suele aparecer a una edad similar al melanoma léntigo maligno. Por su constitución acral se desarrolla sobre la región palmar, plantar, ungueal y periungueal. Su manifestación clínica en regiones palmar y plantar es similar a la del melanoma léntigo maligno; y en un porcentaje no despreciable se diagnostica en un estadio avanzado, debido a la confusión que se puede presentar por lesiones benignas que pueden tener una conformación similar. En lo relacionado al melanoma de la matriz ungueal, este se manifiesta como una banda longitudinal hiperpigmentada irregular. (6)

Otras variantes:

  1. Melanoma amelanótico: se distinguen porque clínicamente no presentan pigmentación y se puede manifestar como cualquiera de los subtipos previamente mencionados, lo que hace que el manejo y el pronostico no varíe. (6)
  1. Melanoma spitzoide: como su nombre lo indica muestra ciertas características histológicas del nevo de spitz, sin embargo también exhibe rasgos del melanoma. (6)
  1. Melanoma desmoplásico: se caracteriza por se un nódulo o placa roja, negra o del color de la piel que aparece en zonas fotoexpuestas, que se puede desarrollar de novo o de un lentigo maligno, suele ser muy infiltrante, lo que condiciona a que sea localmente agresivo. (6)
  1. Melanoma de tejidos blandos: aparece con mayor frecuencia en población adulta joven y adolescentes, sobre las extremidades distales. En general se forma sobre tendones y aponeurosis. (6)
  1. Nevo azul maligno: considerado una neoplasia rara con mayor aparición en el cuero cabelludo, que se caracteriza por un nódulo entre azulado y negro, que presenta características histológicas del nevo de spitz asociado a otras características de malignidad. Presenta alta tasa de recidiva y metástasis. (6)
  1. Melanoma ocular: al igual que los previos se consideran raros entre la población general, se dividen en conjuntivales y uveales, y se subdividen en diversas clases, según el riesgo que presenten de metástasis. Se han relacionado ciertas mutaciones cromosómicas como la monosomía 3 y alteraciones en el 8q y 6p con un pronostico mas desfavorable. (6)
  1. Melanoma de mucosas: representa alrededor del 1% de los melanomas, pueden aparecer en cualquier mucosa, y se ha documentado hasta que hasta un 35% de ellos son amelanóticos, lo que dificulta su diagnostico temprano y se relaciona con un peor pronostico. (6)

Diagnostico del melanoma

Se ha establecido que el componente esencial para mejorar la sobreviva de los pacientes con cáncer, es un diagnostico precoz, la neoplasia melanótica no es la excepción; ésta se consigue, a través de una evaluación visual, la dermatoscopia y los estudios histopatológicos de las lesiones cutáneas.

Al realizar una examinación visual, hay ciertos criterios que se deben tomar en cuenta ya que son sugestivos de que se puede estar ante un escenario de melanoma, para ello, se utiliza la nemotecnia ABCDE del melanoma, que traduce: asimetría, irregularidad de bordes, variaciones de color, diámetro mayor a 5 m y evolución de la lesión a través del tiempo. Existen adicionalmente, otros hallazgos morfológicos que podrían guiar hacia sospecha de este tumor, entre ellas están: la coloración eritematosa o inflamación perilesional, el crecimiento, la firmeza y la elevación de una lesión en piel; sobre todo para el diagnostico de melanomas nodulares o amelanóticos. Por último, a veces se debe distinguir entre varias lesiones simultáneamente, de ellas, la que tiene potencial de transformación maligna, lo que debe hacer poner especial cuidado en la lesión con características más llamativa. (6)(7)(8)

La dermatoscopia se considera un microscopio superficial cutáneo, que puede lograr amplificar desde 6 hasta 100 veces una lesión cutánea, y permite una mejor visualización de estructuras de la epidermis, union dermoepidérmica y la dermis superficial; con ello, se logra una mejor visualización de las lesiones cutáneas pigmentadas y se aumenta la sensibilidad de manera significativa de diagnostico correcto de melanoma. (6)(7)(8)

El estudio histopatológico se considera hoy en día la prueba estándar para diagnostico de melanoma. Se ha observado que este tumor presenta dos fases de crecimiento:

  1. Fase radial: esta etapa hace referencia a un crecimiento horizontal, donde existe una propagación de melanocitos neoclásicos hacia la epidermis y escasamente sobre la dermis papilar. Se ha considerado en este periodo, por el tipo de crecimiento no existe capacidad de metástasis.
  1. Fase vertical: sobre esta fase, las células neoplásicas se extiende de manera más concreta sobre la dermis, lo que genera mayor capacidad de diseminación de melanocitos cancerosas a otros órganos o tejidos.

Debido a lo anterior, histológicamente se utiliza el índice de Breslow, que indica el espesor tumoral; en otras palabras, determina la profundidad de invasión que tiene la neoplasia en milímetros. Este índice se postula como el principal factor pronóstico de la sobrevida del afectado. (6)

Estadificación del melanoma

En la actualidad se utiliza el sistema de estadificación postulado por el American Joint Committe on Cancer (AJCC), que se basa en determinar las características del tumor, la extension a ganglios linfáticos y la existencia de metástasis (TNM). Para establecer la T se requiere conocer el índice de Breslow y determinar si histopatológicamente si existen datos de ulceración del tumor. En relación a la N, se debe disponer del número de ganglios metastásicos, valorar si existe afectación clínica visible y establecer si hay metástasis satélite, en tránsito o microsatélite. En última instancia, en base a la M, se ocupa conocer la ubicación anatómica de las metástasis a distancia y los niveles serios de deshidrogénala láctica. Al conocer la estadificación previa, se logra clasificar a los pacientes según el estadio: (6)(9)

  1. Estadio 0: carcinoma in situ
  1. Estadio I: extension del indice de Breslow <1 mm con o sin ulceración
  1. Estadio II: extension del indice de Breslow >1 mm y con ulceración
  1. Estadio III: extension a ganglios linfáticos regionales
  1. Estadio IV: metástasis a distancia

Tratamiento del melanoma

Se ha considerado a esta neoplasia dentro de las cutáneas, la de menor incidencia; sin embargo, la más agresiva, generando así, alrededor el 75% de las muertes que se presentan por tumores malignos de piel. De ahí la importancia que surge para realizar un diagnostico temprano, para implementar un abordaje que enfrente la letalidad de este cáncer. Actualmente se dispone de información que apunta a la importancia de definir la estadificación clínica y las características moleculares de la enfermedad, para en base a ello, establecer el tratamiento mas apropiado. A continuación se muestra de manera mas detallada el tratamiento a ofrecer según el estadio: (7)

En cuanto al estadio 0, que hace referencia al carcinoma in situ, se recomienda un resección quirúrgica con bordes de 0.5 a 1 cm. A lo referido con el melanoma en estadio l, la sugerencia es similar, a diferencia que se deben dejar márgenes libres de 1 cm. Con respecto a la neoplasia en estadio ll, diversos estudios han demostrado que realizar una resección del tumor con bordes libres de 2 cm ha resultado en un tratamiento eficaz para el manejo de este tumor cutáneo maligno; todo lo anterior tomando en cuenta que no haya evidencia de compromiso ganglionar de manera clínica o radiológica. (7)

En el melanoma con un indice de Breslow >1 mm, existe riesgo de afectación ganglionar, sin que éste pueda ser evidenciado clínica o radiológicamente; es ahí donde toma protagonismo la biopsia del ganglio centinela. Anatómicamente, la zona de piel afectada por el melanoma, presenta un drenaje linfático cercano, que es la primera zona donde se acumulan las células neoplásicas; a ese ganglio, se les llama centinela y el objetivo de biopsia para determinar micrometástasis. En caso de presentar ganglio centinela positivo, se debe proceder con una disección completa ganglionar regional. (7)(10)

Referente al estadio lll, ya se advierte la extension metástasica regional a nódulos linfáticos y el tratamiento estándar consiste en una disección ganglionar completa asociado a resección quirúrgica de la neoplasia primaria; tomando en cuenta, que si con el método previo no se logran extirpar la totalidad de las metástasis, se debe de considerar tratamiento sistémico adyuvante prestando valor a las mutaciones moleculares. (7)

Para el estadio IV, donde existen metástasis a distancia, se han establecido diversos tratamientos que pueden mejorar la supervivencia de los afectados. Se ha demostrado que la resección del melanoma metastásico ha tenido impacto sobre la sobreviva. La radioterapia como medida paliativa para control sintomático en lesiones irresecables ha demostrado resultados convenientes también; sin embargo, la piedra angular para el manejo de la diseminación a distancia del melanoma es el tratamiento molecular con inhibidores de la BRAF y MEK, cuando el melanoma presente estas mutaciones, además,  tratamiento con inmunoterapia que toma en consideración los inhibidores de los puntos de control del sistema inmunitario. (7)

Pronóstico del melanoma

En el melanoma los elementos que influyen sobre la evolución, específicamente sobre la mortalidad, constituyen los factores pronósticos, en base a ellos, se puede calcular la sobreviva estimada, según el estadio clínico; en la etapa l la tasa de supervivencia a los 5 años se estima en 98%, en el estadio II un 90% y en la fase lll 77%. A continuación se muestran los mismos son: (11)

  1. El índice de Breslow que hace referencia a la profundidad de la invasión del cáncer se considera el factor pronóstico mas importante; debido a que, entre mayor espesor afectado, mayor probabilidad de enfermedad diseminada existe; y el grado de afectación, se correlaciona así con la probabilidad de muerte.
  1. El índice de Clark, que hace alusión a la extension de forma vertical pero tomando en cuenta las capas de la piel, se considera otro factor de gran peso, y la explicación es similar a la indicada en el índice de Breslow.
  1. El índice mitótico, que se define como el coeficiente del número de células en mitosis en relación al número total de células por metro cúbico, es también considerado un determinante de la supervivencia.
  1. La enfermedad ganglionar se considera un determinante de la sobreviva, debido a que, el establecer el grado de afectación linfática, permite realizar una adecuada estadificación y brinda una base racional para el tratamiento dirigido de manera mas certera.
  1. La ulceración, de manera similar a los demás es un factor determinante y se asocia con un peor pronóstico.
  1. La topografía del melanoma deja en evidencia que los tumores con localización en cabeza, cuello o tronco tiene más ganglios linfáticos donde pueden expandirse lo que puede generar una enfermedad más diseminada, lo cual conlleva a un peor pronóstico, en relación a los melanomas que aparecen en extremidades que tiene un drenaje linfático más limitado.
  1. Los melanomas que son candidatos a resección quirúrgica con terapia curativa tienen mejor pronóstico que aquellos en que utilizan terapias diversas, ya que en su mayoría tiene efecto paliativo, lo que conlleva a una menor sobrevida y junto con ello un factor pronóstico.
  1. Los niveles séricos de DHL, tienen un impacto sobre la mortalidad; su explicación se basa en que sus niveles séricos se correlacionan con el número de metástasis, lo que genera un peor pronóstico.

Control y seguimiento en el melanoma

Los pacientes con neoplasias melanociticas, tienen riesgo de recurrencia local o sistémica de melanomas, siendo el pico de mayor riesgo durante los primeros 5 años; de ahí, surge la importancia de brindarles a los afectados un monitoreo que va a depender del estadio en el que se encuentren; para ello  se siguen las recomendaciones de control establecidas por el Journal of the American Academy of Dermatology e indican que para melanomas en estadio 0 se recomienda brindar seguimiento cada 6 a 12 meses por 1 o 2 años y luego anualmente. En relación a neoplasias melanociticas en estadio IA o IIA, la sugerencia es brindar control cada 6 a 12 meses por 2 a 5 años y luego cada año y con respecto al estadio IIB y en adelante, la sugerencia es monitorizar cada 3 a 6 meses por al menos 2 años, luego cada 6 meses por 3 años y por último año tras año.

Debe de considerarse el ultrasonido periódico de los lechos ganglionares en personas con ganglio centinela positivo, además de otros estudios de imagen a considerar en etapas mas avanzadas de la enfermedad. (6)(12)

Conclusión

Cuando se hace referencia a la palabra cáncer es importante destacar que hace referencia a una transformación celular maligna, debida a una acumulación progresiva de alteraciones genéticas en la célula. En la oncogénesis del melanoma se han documentado múltiples factores de riesgo que son bien conocidos; razón por la cual, surge una gran interés en crear medidas que presenten un impacto directo en evitar y/o disminuir la exposición a los agentes carcinogénicos, entre ellos el tener un comportamiento solar seguro, utilizar filtro solar, ropa protectora, eludir las horas de mayor radiación ultravioleta y evitar el uso de cámaras de bronceado; así también, en realizar una intervención diagnóstica y terapéutica precoz si ya se desarrolló el tumor para mejorar la sobreviva de los afectados.

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