Candidiasis esofágica en paciente inmunocompetente
RESUMEN
La esofagitis candidiásica es una de las formas invasivas de candidiasis, aproximadamente el 80% de ellas son producidas por C. Albicans. Afecta principalmente a sujetos inmunodeprimidos, de hecho se considera como enfermedad definitoria de SIDA y el riesgo de candidiasis esofágica está incrementado en individuos con recuento de linfocitos T CD4< 200 células/mm3. Sin embargo, puede aparecer en pacientes inmunocompetentes. Exponemos el caso de un varón con candidiasis esofágica potencialmente relacionada con la toma de antibiótico oral.
AUTORES
Dra. Mª Teresa Montejo Fernández. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
Dra. Lucía Pilar Salag Rubio. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 77 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y carcinoma transicional de vejiga tratado hace dos años con cistectomía radical, linfadenectomía y ureterotomía.
Sigue tratamiento crónico con: atorvastatina 20 mg/día, olmesartán/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, omeprazol 20 mg/día y repaglinida 2 mg cada 12 horas.
Consulta por odinofagia asociando sensación de cuerpo extraño retroesternal de varios días de evolución, sin presentar antecedente de broncoaspiración ni disfagia a sólidos ni a líquidos. Recientemente había recibido tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg cada 8h durante 8 días por infección de tracto urinario.
En la exploración física destaca la presencia de hiperemia faríngea sin objetivar otros hallazgos patológicos.
Se solicita gastroscopia que muestra un esófago con abundante exudado blanquecino, que se desprende parcialmente con agua, y mucosa subyacente friable (imagen 1). Todo ello sugestivo de candidiasis y que se confirma con el estudio anatomo-patológico.
Se inicia tratamiento con fluconazol 200 mg/día durante 14 días, con resolución de la sintomatología.
DISCUSIÓN
Las esofagitis infecciosas suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos (SIDA, tratamientos con quimioterapia, radioterapia o pacientes sometidos a trasplante de órganos con tratamiento inmunosupresor), pero también puede afectar a pacientes inmunocompetentes que presenten alteraciones funcionales/estructurales del esófago (acalasia, esclerodermia, estenosis) que predispongan a la estasis alimentaria; o bien que hayan recibido tratamiento antibiótico (altera el equilibrio entre la flora esofágica fúngica y bacteriana) o con corticoesteroides tópicos inhalados. Las causas más frecuentes de esofagitis infecciosas son Candida, citomegalovirus (CMV) y virus del herpes simple (VHS) de tipo 1.
Clínica. Los síntomas característicos de la esofagitis por Candidas son la disfagia, la odinofagia y el dolor retroesternal. La intensidad de los síntomas es variable y puede oscilar desde una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave dificultad para la deglución con signos de deshidratación y malnutrición.
Diagnóstico. El diagnóstico de candidiasis orofaríngea se suele sospechar clínicamente. No obstante, la endoscopia digestiva alta se utiliza en los casos que no hay respuesta al tratamiento tras 72 horas o cuando se hace necesario descartar otra infección concomitante. La endoscopia muestra típicas seudomembranas o placas blanquecinas adheridas a la mucosa esofágica. Cuando éstas se desprenden, se expone una escara eritematosa y friable. En las formas graves las placas tienden a confluir, apareciendo úlceras.
El diagnóstico puede confirmarse mediante citología por cepillado (más sensible) o biopsias (permite excluir otras infecciones como VHS y CMV). El cultivo de las muestras se reserva para caso de enfermedad recurrente.
Tratamiento. La esofagitis por Candida requiere terapia antifúngica sistémica. En pacientes inmunodeprimidos con síntomas de odinofagia o disfagia, hay que iniciar un tratamiento antifúngico empírico. La duración general del tratamiento es de 14 a 21 días. La terapia intravenosa puede requerirse inicialmente en pacientes con enfermedad grave que no toleran la vía oral.
El tratamiento de la candidiasis esofágica puede incluir azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol), equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) o anfotericina B.
En pacientes inmunocompetentes el tratamiento recomendado es con fluconazol debido a su excelente eficacia, facilidad de administración y bajo coste. La dosis utilizada es de 400 mg como dosis de carga y posteriormente de 200 a 400 mg/día vía oral o endovenosa según tolerancia.
El voriconazol se reserva para candidiasis esofágica refractaria a fluconazol tras una semana de tratamiento. La eficacia de ambos fármacos es similar, pero el voriconazol presenta mayor tasa de interacciones medicamentosas. En pacientes hospitalizados, que precisan tratamiento por vía endovenosa, se utiliza la caspofungina (50 mg/día) durante 7 a 21 días. El uso de la anfotericina B está limitado a tratamientos refractarios y a candidiasis esofágicas durante el embarazo.
Imagen 1: Candidiasis esofágica en endoscopia digestiva alta.
BIBLIOGRAFÍA
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- Kauffman A. Treatment of oropharyngeal and esophageal candidiasis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acceso el 5 de octubre de 2017)
- Shay K, Truhlar MR, Renner RP. Oropharyngeal candidosis in the older patient. J Am Geriatr Soc 1997; 45:863.
IMÁGENES:
