Inicio > Cardiología > Cardiopatía isquémica silente: la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético

Cardiopatía isquémica silente: la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético

Cardiopatía isquémica silente: la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético

La cardiopatía isquémica en el diabético puede presentarse hasta en un 20% de los casos como ángor atípico y con sintomatología silente. Se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda, aún en ausencia de dolor torácico, considerando que en los primeros meses postinfarto, el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico, arritmias y muerte súbita es superior al de la población general. El pronóstico mejora con un estricto control glucémico en la fase aguda y con el empleo temprano de betabloqueantes.

AUTORES
Dra. Mª Teresa Montejo Fernández. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Cantabria.
Dra. Lucía Pilar Salag Rubio. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Cantabria.

RESUMEN
Es fundamental desde Atención Primaria estratificar el riesgo cardiovascular y propiciar el tratamiento sistemático para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares y aumentar la supervivencia.

Palabras clave: cardiopatía isquémica silente.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 50 años, exfumador de 20 paquetes/año, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, con escasos controles médicos y dudosa adherencia terapéutica pese a prescripción de enalapril 20 cada 24 horas y metformina 850 cada 12 horas.

Acude al médico de atención primaria por dolor torácico de moderados esfuerzos de tres meses de evolución, asociando aumento progresivo de su disnea basal hasta hacerse de pequeños esfuerzos; desde hace 3 días presenta además ortopnea y disnea paroxística nocturna. No dolor torácico ni otra sintomatología asociada.

Exploración física: TA: 170/100 mmHg FC: 120 lpm. Índice de masa corporal (IMC): 29,8.
Presión venosa yugular: negativa.
Auscultación cardio-pulmonar: tonos apagados, sin soplos; crepitantes en ambas bases.
Miembros inferiores: edemas con fóvea hasta rodillas con pulsos presentes y simétricos bilateralmente, disminución de sensibilidad táctil.

Se realiza ECG que muestra necrosis anterior establecida; y se remite a servicio de urgencia para completar estudio.
En la radiografía de tórax se observa patrón de redistribución vascular bilateral y pinzamiento de ambos senos costofrénicos.
En analítica sanguínea destaca: glucosa 195 mg/dL, colesterol total 240 mg/dL, LDL 134 mg/dL, HDL 45 mg/dL, triglicéridos 152 mg/dL, BNP de 455 pg/ml.
Se realiza un ecocardiograma confirmando aquinesia de cara anterior, inferior y posterior, HVI ligera y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) del 50%.

En la ACTP se colocan 9 stents farmacoactivos en la arteria coronaria derecha distal, proximal-ostial, circunfleja y descendente anterior.
Se diagnostica de insuficiencia cardiaca izquierda en paciente diabético con infarto de miocardio de fecha incierta.

Se ajusta su medicación habitual, añadiendo a su tratamiento previo: ácido acetilsalicílico 100 mg/día, prasugrel 10mg/día bisoprolol 2.5 mg/día, atorvastatina 80 mg/día. Se dan recomendaciones higiénico-dietéticas. Posteriormente presenta mialgias difusas y se cambia el tratamiento hipolipemiante a pitavastatina que se tolera mejor.

DISCUSIÓN
La isquemia miocárdica silente se define como la presencia de isquemia miocárdica en ausencia de angina o síntomas equivalentes. Es hasta 7 veces más frecuente en pacientes diabéticos respecto a la población general. La recomendación general para su prevención es un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular.

Para lograr los objetivos, además del tratamiento farmacológico, es fundamental iniciar cambios en la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Se recomienda realizar ejercicio físico aeróbico, abandono del hábito tabáquico y control del peso corporal, ya que la mortalidad por cualquier causa es menor con un índice de masa corporal (IMC) de 20-25 en menores de 60 años.

El paciente con DM-2 suele asociar múltiples factores de riesgo cardiovascular. La prevención de la enfermedad cardiovascular en el diabético, se basa en el control de glucemia, de la tensión arterial y la reducción de los niveles de colesterol.; teniendo en cuenta que presentan mayor dificultad para lograr objetivos, en comparación con la población no diabética.

• Control de la glucemia: no existe consenso sobre los niveles de HBA1c más apropiados pero; parece que un objetivo de HBA1c de 7% podría ser el adecuado, aunque varía en función del tiempo de evolución de la diabetes, la edad y la patología microvascular o macrovascular establecida. Sin olvidar la necesidad de valorar el riesgo de hipoglucemia.

• Control de la tensión arterial (TA): el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la TA es superior a 140/80 mmHg. El objetivo recomendado es 130/80 mmHg. Los principales fármacos antihipertensivos disponibles protegen contra las complicaciones cardiovasculares, probablemente por disminución de la presión arterial. Para lograr este objetivo, suele ser necesaria la combinación de varios fármacos. Los IECA y ARA II deberían de incluirse por la evidencia de un efecto protector en el inicio o progresión de la nefropatía.

• Control de colesterol: diversos estudios han demostrado que el tratamiento con simvastatina redujo el riesgo de enfermedad coronaria o ACV en los pacientes diabéticos o no diabéticos. En pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular establecida, o pacientes diabéticos con uno o dos factores de riesgo, el objetivo fundamental del control lipídico es la reducción del colesterol LDL (cLDL). Si el cLDL basal es >135 mg/dl, el objetivo a alcanzar es cLDL<70. De forma alternativa, y si el cLDL basal está entre 70 y 135 mg/dl, debe obtenerse una reducción del mismo de al menos un 50%.

En resumen, todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica crónica debe de estar tratado con un antiagregante, una estatina, para alcanzar objetivos LDL; debe realizar un adecuado control de la glucemia y de la tensión arterial y debería tomar betabloqueantes al menos los dos años posteriores postinfarto y a largo plazo si tiene depresión de la función sistólica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Comentarios a la guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:894-9 – Vol. 69 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.08.009.
2. Prakash C. Silent myocardial ischemia: Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. UpToDate, 2015. (Acceso el 7 de octubre de 2017).