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Caso clínico: colocación de reservorio subcutáneo y cuidados de enfermería en paciente con leucemia linfoblástica aguda

Caso clínico: colocación de reservorio subcutáneo y cuidados de enfermería en paciente con leucemia linfoblástica aguda

Autora principal: María Martínez Melero

Vol. XV; nº 12; 559

Clinical case: placement of subcutaneous reservoir and nursing care in patient with acute lymphoblastic leukemia

Fecha de recepción: 21/04/2020

Fecha de aceptación: 22/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 559

  AUTORES:

María Martínez Melero. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Diplomado en sanidad.

Paola Oliver Bretón. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Grado en Enfermería.

Beatriz López Perales. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Máster en Cuidados Intensivos.  

  1. RESUMEN

El presente documento trata de la presentación de un caso clínico en el que ingresa un paciente en el Servicio de Hematología (planta 6º) del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.  El ingreso del paciente en planta se realiza tras acudir a Urgencias por estar sufriendo en ese momento una recaída de su enfermedad de base, Leucemia Linfoblástica Aguda.

Con el estudio médico previo y la evaluación actual del paciente y su enfermedad, finalmente se realiza la toma de decisión médica consensuada con el propio paciente y su familia para proceder a la colocación de reservorio subcutáneo y poder así administrar por parte del equipo de Enfermería de la planta de Hematología la administración más segura y eficaz del tratamiento más inmediato.

El trabajo se inicia con una pequeña documentación en cuanto a la información básica sobre la enfermedad, Leucemia Linfoblástica Aguda. A continuación se realizó una breve revisión bibliográfica sobre la colocación de reservorio subcutáneo en el paciente hematológico, cuáles son sus componentes, sus ventajas e inconvenientes, los cuidados de Enfermería previos a la colocación del reservorio y los cuidados posteriores a la colocación del mismo, así como una serie de medidas generales.  Por último se describió la presentación del caso clínico en un paciente adolescente que ingresa en la planta de Hematología (planta 6ª), del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, tras sufrir una recaída de su enfermedad de base, Leucemia Linfoblástica Aguda.

Finalmente, tras la revisión de documentos e infografía variada, se concluye que  la colocación del reservorio subcutáneo es el dispositivo de elección en pacientes hematológicos u oncológicos que van a precisar tratamientos de larga duración con cierto grado de agresividad para el organismo.  La colocación del reservorio subcutáneo conlleva, tras la evaluación del riesgo-beneficio, unos inconvenientes mínimos que merece la pena asumir por parte del paciente y de los cuales se le informa debidamente por parte de su médico. Su colocación no es cruenta, a pesar de conllevar ciertos riesgos, es de fácil manejo para el personal cualificado en los hospitales a la hora de infundir la administración de los diferentes tratamientos y es una de las maneras más eficaces y seguras para el propio paciente a la hora de ser tratado.

PALABRAS CLAVE: leucemia lifoblástica aguda, reservorio subcutáneo, cuidados enfermería.

ABSTRACT

This document deals with the presentation of a clinical case in which a patient is admitted to the Hematology Service (6th floor) of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza. The patient was admitted to the ward after attending the Emergency Department because he was suffering a relapse of his underlying disease, Acute Lymphoblastic Leukemia, at that time.

With the previous medical study and the current evaluation of the patient and his disease, finally, a consensus medical decision is made with the patient and his family to proceed with the placement of the subcutaneous reservoir and thus be able to administer by the Nursing team of the Hematology plant the safest and most effective administration of the most immediate treatment.

The work begins with a small documentation regarding the basic information on the disease, Acute Lymphoblastic Leukemia. Next, a brief bibliographic review was carried out on the placement of the subcutaneous reservoir in the hematological patient, what its components are, its advantages and disadvantages, the nursing care prior to the placement of the reservoir and the care after its placement, as well as a series of general measures.  Lastly, the presentation of the clinical case in an adolescent patient admitted to the Hematology floor (6th floor) of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza, after suffering a relapse of his underlying disease, Acute Lymphoblastic Leukemia, was described.

Finally, after reviewing various documents and infographics, we have concluded that the placement of the subcutaneous reservoir is the device of choice in hematological or oncological patients who are going to require long-term treatments with a certain degree of aggressiveness for the organism.  The placement of the subcutaneous reservoir entails, after evaluating the risk-benefit, some minimal inconveniences that are worth assuming on the part of the patient and which are duly informed by the doctor. Its placement is not bloodless, despite carrying certain risks, it is easy to use for qualified personnel in hospitals when infusing the administration of different treatments and it is one of the most effective and safest ways for the patient to time to be treated.

KEYWORDS: acute lyfoblastic leukemia, subcutaneous reservoir, nursing care.

  1. INTRODUCCIÓN

Las leucemias conforman un grupo heterogéneo de neoplasias clonales que surgen de la transformación maligna de las células hematopoyéticas. Su característica común es el acúmulo de las células malignas anormales en la médula ósea y en la sangre, lo que provoca fallo medular (anemia, neutropenia y trombopenia) e infiltración de órganos (hígado, bazo, ganglios linfáticos, meninges, cerebro, testículos o piel) (1).

Las leucemias pueden clasificarse según el grado de diferenciación celular en leucemias agudas y crónicas.  En el primer caso la transformación maligna ocurre en estadios precoces de diferenciación de los progenitores hematopoyéticos, produce fallo medular e infiltración orgánica por acumulación. Mientras que en las leucemias crónicas las células malignas transformadas conservan cierta capacidad de diferenciación, por lo que esta entidad es menos invasiva (1).

Las leucemias agudas y crónicas pueden clasificarse, a su vez, considerando la línea celular proliferante, en linfoides y mieloides (o no linfoides) (1).

RESERVORIO SUBCUTÁNEO

Los catéteres reservorios venosos subcutáneos (RSV) son sistemas implantables que constan de dos componentes: el portal o reservorio de silicona (se pincha) y el catéter radiopaco (va por debajo de la piel hasta llegar a una vena de calibre grueso) (2). Estos dispositivos proporcionan un acceso sencillo, seguro y permanente al sistema vascular en la realización de tratamientos endovenosos prolongados y ofrecen la posibilidad de múltiples y frecuentes punciones a largo plazo, así como la extracción de sangre de una manera menos cruenta (3). La excepción de uso es: no utilizar el reservorio para la administración de contrastes, se pueden deteriorar y dejan de ser útiles (4).

VENTAJAS(5)

  • Disponer de una vía venosa central accesible, rápida y fácil de utilizar para personal cualificado, con baja tasa de complicaciones.
  • Es un sistema cerrado con disminución del riesgo de infecciones y flebitis.
  • Permite una buena movilidad y gran confort para el paciente.
  • Buena posibilidad de tratamiento ambulatorio.
  • Necesidad de cuidados mínimos si se realizan de forma protocolaria.
  • El tiempo de permanencia del sistema de acceso venoso puede ser prolongado (años).

INCONVENIENTES(5)

  • Necesidad de aguja especial para acceder al reservorio.
  • Posibilidad de extravasación.
  • Tienen un precio elevado, dependiendo del tipo y sin contar material auxiliar de quirófanos y otros costes sanitarios.
  • Su colocación requiere un procedimiento quirúrgico o intervencionista.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREVIOS A LA COLOCACIÓN DEL RVS

Antes de implantar el RVS se valora la necesidad de colocar este dispositivo. Al ser enfermería la encargada de canalizar las vías periféricas de los pacientes que precisan estos tratamientos, ven cómo la frecuencia de canalización y la agresividad de los medicamentos destruyen las venas periféricas. Por eso enfermería debe comunicar al equipo interdisciplinar el estado de esas venas, para considerar la implantación del reservorio subcutáneo (6).

CUIDADOS DE ENFERMERIA TRAS LA COLOCACIÓN DE RVS

Después de insertar el reservorio, los cuidados enfermeros son de máxima importancia. Enfermería se encargará tanto del cuidado de la zona de inserción, como de los cuidados generales del reservorio, de la educación al paciente, de las indicaciones de utilización del dispositivo y del control de las posibles complicaciones (6).

MEDIDAS Y CUIDADOS GENERALES (7)

  • Ambiente protegido: Sólo se recomienda en aquellos casos en que exista alto riesgo de infección por Aspergillus spp, como son los pacientes receptores de TPH alogénico, pacientes en los cuales es predecible una neutropenia prolongada (> de 15 días) y los que experimentarán una intensa mucositis post tratamiento.
  • Limpieza: el ambiente debe estar limpio, la limpieza será diaria, evitando métodos que generen polvo.
  • Agua y comida: Se recomienda el consumo de agua hervida y alimentos cocidos para los pacientes inmunodeprimidos.
  • Higiene de manos: Es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra. Aunque el lavado de manos con jabón líquido común reduce significativamente el número de microorganismos presentes en las manos, hay evidencias que la higiene con productos antisépticos produce una mayor reducción de colonización, particularmente de la microbiota residente.
  • Uso de guantes, mascarilla y bata: Deben ser utilizados como parte de las precauciones estándares. La mascarilla será de uso individual, de papel con material sintético para filtración (quirúrgica) y desechable. No es necesario utilizar mascarillas de alta eficiencia por parte del personal de salud si no hay una indicación específica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL RVS

  • Mantener las máximas condiciones de asepsia en toda manipulación del reservorio (8).
  • Mantener la pinza siempre cerrada cuando no se esté infundiendo/administrando medicación (8).
  • Se debe procurar hacer siempre las manipulaciones/desconexiones por debajo de la altura del corazón (8), para no dejar la vía aérea abierta con el consiguiente riesgo de embolia aérea.
  • En las diferentes técnicas a realizar evitar la excesiva presión sobre el catéter tanto al administrar medicación como al extraer sangre. (8)
  • En caso de tratamiento intravenoso intermitente salinizar tras cada uso          con unos 5cc de suero fisiológico y rutinariamente cada 12h.
  • Cambiar sistemas de fluidoterapia, llaves 3 vías, bioconectores cada 72h mediante manipulación lo más aséptica posible. Colocar la fecha en lugar visible en el sistema (8).
  • Sistemas de NPT o lipídicas cambiar cada 24h (9).
  • Siempre hay que desechar unos 5-10 cc de sangre tras puncionar para eliminar el sellado (8).
  • En el caso de catéteres que no se vayan a utilizar en tiempo prolongado se realizará un sellado una vez al mes(8). El RVS es un catéter permanente de uso prolongado, de 1-2 años, para conseguir tener un buen mantenimiento es necesario realizar un correcto sellado con heparina en base al protocolo del centro (3).
  1. CASO CLÍNICO
  • Antecedentes: Leucemia Linfoblástica Aguda en 2014.
  • Medicación habitual: ninguno
  • Pruebas complementarias:
    • Punción lumbar
    • AS: equilibrio ácido-base, hemograma, coagulación, bilirrubina, creatrinina, iones Na+, K+, perfiles hepáticos y pruebas cruzadas.
    • Hemocultivos
    • Rx tórax y Ecocardiograma
    • Colocación reservorio subcutáneo
  • Valoración neurológica: consciente, orientado y colaborador.
  • Valoración cardiaca: ECG normal con ritmo sinusal.
  • Valoración respiratoria, Digestiva, Movilización, Vestirse/Desvestirse, Mantenimiento de la Higiene, Termorregulación y Comunicación: paciente autónomo
  • Valoración Actividades recreativas: ejercicio físico habitual.
  • Grado de ocupación: activo.
  • Paciente varón de 18 años que ingresa en servicio de Hematología tras recaída de su patología de base Leucemia Linfoblástica Aguda.  Tras la valoración médica y para el inicio del tratamiento de elección el paciente precisó someterse a la colocación del reservorio subcutáneo (RSV) a través del servicio de Radiología Intervencionista del propio hospital. La canalización, punción de la vena elegida y colocación del mismo se realizó con control de imagen ecográfica y uso de escopia en tiempo real, que es la técnica de elección.
  1. CONCLUSIÓN DEL CASO
  • En el servicio de Hematología el equipo de enfermería realizó los cuidados generales propios del servicio, así como los específicos en cuanto al manejo y mantenimiento del reservorio subcutáneo (4).
  • Los catéteres reservorio venosos subcutáneos son dispositivos que proporcionan un acceso sencillo, seguro y permanente al sistema vascular en la realización de tratamientos endovenosos. En el presente trabajo resultó muy beneficioso su colocación en un paciente que recibió tratamiento quimioterápico durante su estancia hospitalaria, usando el esquema de Ácido Folínico + Vincristina + Tratamiento intratecal.
  1. BIBLIOGRAFÍA
  1. Moraleda Jimenez JMFÁASGJ. Leucemias. Concepto y Clasificación. Leucemias Agudas. In: Murcia U de, editor. Pregrado en Hematología 4o edición [Internet]. 4th ed. Murcia: LUZÁN5; 2017. p. 229–64. Available from: https://www.sehh.es/publicaciones/libros-sehh
  2. Frank Vázquez LunaI JAJG. Colocación de reservorio subcutáneo venoso central permanente | Vázquez Luna | Investigaciones Medicoquirúrgicas [Internet]. nvest Medicoquir.(enero-junio); 10(1): 167-179. 2018 [cited 2020 Apr 21]. p. 10(1): 167-179. Available from: http://www.revcimeq.sld.cu/index.php/imq/article/view/418/489
  3. Ropero Perona, I. and García Tascón R. Manejo del Reservorio Subcutáneo. Col Enfermería Ciudad Real [Internet]. 2012 [cited 2020 Apr 21]; Available from: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/manejo-del-reservorio-subcutaneo-83.htm
  4. INSTITUTO DONOSTIA DE ONCO-HEMATOLOGÍA. GUÍA PARA EL PACIENTE. RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO [Internet]. DONOSTIA; 2011 [cited 2020 Apr 21]. Available from: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Guia_Reservorio_Venoso_C.pdf
  5. Autores C, Calatayud JMF, Diana CV, Prado AC, Mas JM, Galbis Caravajal JM, et al. RESERVORIOS, ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIÓN. ABORDAJE Y COMPLICACIONES Con el auspicio de la Sociedad Valenciana de Cirugía [Internet]. [cited 2020 Apr 21]. Available from: chguv.san.gva.es/documents/10184/28338/Reservorios%2C+acceso+venoso+de+larga+duración.+Abordaje+y+complicaciones/e9c9b54c-561b-4ae2-ab42-2524ac77c689
  6. Andrés Plaza L. UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Facultad de Enfermería de Soria [Internet]. Soria; 218AD [cited 2020 Apr 21]. Available from: uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/32649/TFG-O-1383.pdf?sequence=1
  7. Paganini HS del PM. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica [Internet]. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. 2011 [cited 2020 Apr 21]. Available from: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-06752011000200004&script=sci_arttext&tlng=pt
  8. Aragón Suárez DMCNASM. RESERVORIO PORT A CATH – PROCEDIMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA [Internet]. Ciberrevista – Página10. 2015 [cited 2020 Apr 21]. Available from: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/noviembre2015/pagina10.html
  9. HOSPITAL LA INMACULADA. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA SOBRE CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL PORT-A-CATH [Internet]. Almería; Available from: http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/mi/FICHEROS/documentos de interes/Enfermeria/PROCEDDIMIENTO CUIDADOS PORT-CATH.pdf