Caso clínico del paciente anciano polimedicado

Caso clínico del paciente anciano polimedicado

Autora principal: Claudia García Cardenal

Vol. XV; nº 21; 1070

Clinical case of the elderly polymedicated patient

Fecha de recepción: 05/10/2020

Fecha de aceptación: 06/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1070

AUTORES:

• Claudia García Cardenal

Grado en Enfermería, Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza.

Máster Oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

• Ana Cristina Larrosa Sebastián

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza.

Máster Oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Como consecuencia del envejecimiento poblacional existe un mayor número de pacientes polimedicados, con un riesgo importante de que se produzca una mala adherencia al tratamiento.

Objetivo: Realizar un plan de cuidados  individualizado con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento de un paciente anciano polimedicado.

Metodología: Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral según el modelo de Virginia Henderson.

Al priorizar los problemas se han detectado como diagnósticos principales “Incumplimiento del tratamiento”, “Manejo inefectivo del régimen terapéutico” y “Conocimientos deficientes del régimen terapéutico”. A continuación, se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado  la efectividad de nuestras actividades.

Conclusiones: Tras evaluar los resultados hemos podido observar una notable mejoría de la situación del paciente con respecto a la presentada 4 semanas atrás.

Este caso clínico refleja que, tanto la visión global de todos los factores, la revisión periódica de la medicación así como la combinación de intervenciones son imprescindibles para mejorar la adherencia al tratamiento.

Palabras clave: polimedicación, adherencia al tratamiento, intervenciones, anciano.

 ABSTRACT

Introduction:  As a result of the ageing population polypharmacy in patients has increased and, consequently, there is a significant risk of poor treatment adherence.

Objective: Carrying out an individualized health care plan in order to improve treatment adherence in polymedicated elderly patients.

Methodology:  This work has been carried out through a holistic evaluation under Virginia Henderson’s model.

By prioritizing problems, «Treatment Failure», «Ineffective management of therapeutic regimen» and «Poor knowledge of therapeutic regimen» have been identified as major diagnosis.

Below, specific interventions have been made in order to achieve the objectives set, and finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

Conclusions: As can be seen after evaluating the results, there have been a remarkable improvement in patient’s condition with regard to the submitted four weeks ago.

This clinical case reflects that the overview of every factor, the periodic review of the medication as well as the combination of interventions are necessary to improve treatment adherence.

Keywords: polypharmacy, treatment adherence, interventions, elderly.

METODOLOGÍA:

El trabajo va a consistir en un Proceso de Atención de Enfermería, apoyándonos en modelos y teorías acerca de la valoración integral del paciente anciano.

El proceso se ha centrado en el ámbito de Atención Primaria y en la detección de la mala adherencia al tratamiento a través de una valoración bio-psico-social.

También se realizará la valoración del paciente según distintos cuestionarios que forman parte del programa OMI.

Con este trabajo se pretende ofrecer desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, individualizados y racionales de una manera organizada.

Se utilizará un lenguaje estandarizado en el ámbito de la enfermería para integrar la identificación de problemas, intervenciones y resultados esperados en los cuidados. (NANDA, NIC Y NOC)

VALORACIÓN:

Contexto de la actividad:

La enfermera del centro de salud recibe en su consulta a J. M. S.,  cuyo motivo de visita es el de realizar una toma de tensión así como hacerle un TAO y pautarle el Sintrom® según los valores de INR, para otras 4 semanas. Durante la entrevista el paciente comenta que tuvo una pequeña epistaxis ayer por la mañana.

El paciente de 82 años, quedó viudo hace tres semanas y desde entonces vive solo. Tiene dos hijos, el mayor vive fuera y a penas lo ve y el pequeño solía ir a visitarlos dos veces por semana pero ahora lo visita todos los días y le lleva la comida preparada por su mujer.

En la consulta refiere que se siente muy solo y no tiene ganas de hacer nada. Ya no sale a pasear y sus amigos le llaman para ir al Hogar del Jubilado pero no se siente con fuerzas. También comenta que era su mujer la que se encargaba de los dos, cocinaba, limpiaba, actualizaba las tarjetas electrónicas y llevaba todo al día y ahora se siente perdido.

También señala que desde que su mujer falleció se encuentra distraído y poco motivado por lo que le cuesta concentrarse en las actividades de la vida diaria. Ha dejado de utilizar el pastillero semanal ya que siempre lo preparaba su mujer. Ayer no recordaba si se había tomado el sintrom y se lo tomo al recordarlo, por lo que puede haberse tomado una dosis doble, pero el paciente no le da importancia debido a su estado de ánimo.

También reconoce que en las últimas semanas ha dejado de tomarse las pastillas de la tensión ya que las considera menos importantes puesto que no nota ningún síntoma y ha dejado de preocuparse por su salud.

• Medicación habitual:

Principio Activo	Pauta
Simvastatina Cinfa 20	0-0-1
Sintrom®	Según INR
Atenolol 50	1-0-1/2
Alopurinol 300	0-1-0
Omeprazol 20	1-0-0
Condrosulf 400	2-0-0
Citalopram 20	0-0-1

• Antecedentes familiares:

– Madre: Cardiopatía (valvulopatía), Enfermedad neurológica: Demencia senil

– Padre: HTA, artrosis (rodilla), gota

– Hermana: (fallecida) HTA, ACV

• Antecedentes personales:

– HTA

– Arritmia: fibrilación auricular

– Gota

– Apendicectomía

– Artrosis

– Trastorno depresivo

– Hipercolesterolemia primaria

VALORACIÓN: Se ha llevado a cabo una recogida básica de datos basándonos en la información que nos da el propio paciente, la familia, la historia clínica y los informes de otros profesionales.

Se ha comenzado con una entrevista cualitativa animando al paciente a expresar sus problemas, miedos y estado de ánimo.

También nos hemos servido de la observación y la exploración física para completar esta recogida de datos.

Con todo esto hemos podido realizar una valoración integral según el modelo conceptual de Virginia Henderson. Para ello nos hemos apoyado en una serie de escalas validadas adecuadas a los aspectos que hemos encontrado afectados o en riesgo.

1. RESPIRACIÓN/ CIRCULACIÓN

• Manifestación de independencia: Presenta la vía aérea permeable, sin secreciones. Respira sin dificultad ni fatiga. F.R: 16 resp/min. No presenta tos ni expectoración. Sp02%= 97. T.A: 160/85 mmHg. F.C: 86 latidos /min.
• Manifestación de dependencia: Es fumador de unos 5 cigarrillos diarios, pero por el momento no desea dejar de fumar.
• Datos a considerar: El paciente tuvo una pequeña epistaxis ayer por la mañana.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

• Manifestación de independencia: Es portador de una prótesis dental que le facilita la masticación y puede comer y beber solo. Bebe unos 1,5 litros diarios y no presenta problemas en la deglución. Peso: 74 kg. Talla: 1´76 m .IMC= 23,89.
• Manifestación de dependencia: No es capaz de encargarse de las comidas ya que no sabe cocinar. Su nuera le lleva la comida todos los días siguiendo las dietas de HTA, colesterol y ácido úrico.
• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración nutricional a través de la escala de Lawton (Anexo VII).Al tener un resultado >6 es un paciente con riesgo nutricional alto.

Valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria con la escala de Lawton y Brody instrumental  (Anexo V). Nuestro paciente tiene 5 puntos, por lo que es independiente para determinadas actividades de la vida diaria pero es dependiente es aspectos importantes como: realizar la compra, la preparación de la comida y la responsabilidad sobre la medicación.

3. ELIMINACIÓN

• Manifestación de independencia: El paciente es continente y tiene capacidad funcional para llegar al wc sin pérdidas de orina.

Realiza 5/6 micciones diarias sin dolor y con orina clara.

Realiza una deposición diaria de consistencia y aspecto normal.  Sudoración normal.

• Manifestación de dependencia: Presenta nicturia.
• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración riesgo de dependencia con el cuestionario de Barber (Anexo III). Al obtener un resultado >1 es un paciente con riesgo de dependencia.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA

• Manifestación de independencia: Situación habitual deambulante.
• Manifestación de dependencia: Ha reducido su ejercicio físico habitual ya que desde que falleció su mujer ya no va a pasear y apenas sale de casa.
• Datos a considerar: Su nivel funcional para la movilidad consiste en la ayuda de un bastón.
• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Indice de Barthel (Anexo IV).Obtiene un resultado de 95 puntos por lo que tiene una dependencia leve.

5. DESCANSO/SUEÑO

• Manifestación de dependencia: Duerme unas 5 horas diarias sumando las nocturnas y las diurnas. Se siente agotado y desfallecido. El paciente refiere que no tiene el sueño reparador desde que falleció su mujer. Suele acostarse en la cama a las 12 p.m. pero tarda horas en conciliar el sueño y se despierta a las 7 a.m. Algún día se queda dormido en el sillón después de comer pero por lo general solo duerme por la noche. Se encuentra somnoliento a lo largo del día.
• Datos a considerar: Comentarle al médico la situación y la posibilidad de recetarle algún medicamento que le ayude a conciliar el sueño si la intervención enfermera no resulta.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

• Manifestación de independencia: No presenta dificultad a la hora de vestirse. Lleva ropa limpia, cómoda y acorde con la estación del año.

7. TERMORREGULACIÓN

• Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la temperatura ambiente y no presenta ninguna dificultad cognitiva ni visual para manejar el termómetro.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

• Manifestación de independencia: Presenta la piel y las mucosas normohidratadas. Él mismo se encarga de su higiene corporal. Realiza una correcta limpieza de la boca, el pelo y las uñas.

Muestra un buen color de piel sin presencia de úlceras ni edemas en los pies.

• Datos a considerar: Tiene la ducha adaptada para prevenir las caídas.

9. EVITAR PELIGROS

• Manifestación de dependencia: El paciente presenta un bajo estado de ánimo y se siente desbordado por la nueva situación sintiéndose incapaz de asumir las nuevas responsabilidades. Presenta un grado de conocimientos deficiente acerca de su estado de salud y las conductas saludables que debería tomar. Este escaso conocimiento es uno de los motivos de su incumplimiento terapéutico. (especialmente en la HTA).
• Datos a considerar: Domicilio adaptado para la prevención de caídas (Ducha en lugar de bañera, alfombra antideslizante, barandilla, muebles adecuadamente colocados, lámpara y teléfono cerca de la cama etc.)
• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración de la medicación:

Al ser un paciente polimedicado (>5 fármacos) se le abre el protocolo de “Revisión estructurada de la medicación”, que está disponible de forma compartida para enfermería y medicina en el programa OMI dentro del Protocolo del anciano.

Las dos primeras pestañas valoran la adherencia al tratamiento, Test de Morisky-Green (anexo VIII) y la concordancia de la revisión terapéutica (anexo IX), por lo que puede realizarse tanto por el personal de enfermería como por el de medicina.

Dado que se ha olvidado alguna vez de tomarse el sintrom y ha dejado de tomarse la medicación para la tensión cuando se encontraba bien, el resultado del test de Morisky-Green es una mala adherencia al tratamiento.

La tercera pestaña sirve para realizar una revisión clínica de la situación, más acorde con una actuación médica. (Anexo X)

10. COMUNICARSE

• Manifestación de independencia: No tiene problemas de audición y es capaz de llevar una conversación fluida.
• Manifestación de dependencia: En las últimas semanas se ha retraído mucho y apenas habla con su hijo. Rechaza cualquier relación con la gente que le rodea.
• Datos a considerar: Su hijo muestra una actitud de preocupación ante la situación de su padre.

11. VIVIR SEGÚN CREEENCIAS Y VALORES

• Manifestación de dependencia: No tiene planes de futuro y su jerarquía de valores donde primaba la familia se está viendo afectada debido a su estado de ánimo y su actual crisis existencial. Su percepción actual de su salud es errónea y no le confiere la importancia necesaria. Expresa su actitud ante la muerte con pensamientos derrotistas.
• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración de la ansiedad y depresión con la subescala de Goldberg (Anexo II), cuyo resultado es positivo en ambos aspectos.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE

• Manifestación de dependencia: Hipotímico. Dice no tener fuerzas para continuar con su vida cotidiana. No muestra ningún deseo de realización ni superación.

Desde que su mujer falleció ha dejado de acudir al hogar del jubilado donde se reunía con sus amigos. También ha dejado de salir a pasear ya que lo hacía siempre con su mujer, por lo que prácticamente no sale de casa.

• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración de la autoestima con la escala de Rosenberg. (Anexo I)

Al obtener una puntuación <25 el paciente presenta un bajo nivel de autoestima.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• Manifestación de dependencia: En verano solía participar en el concurso de petanca que se realiza en su barrio, pero ahora dice no encontrare con ganas.

14. APRENDIZAJE

• Manifestación de independencia: Tiene los conocimientos adecuados acerca de la dieta básica que debe llevar para la HTA, el colesterol y el ácido úrico.

Comprende la importancia de tomarse bien el Sintrom®.

• Manifestación de dependencia: Tiene conocimientos erróneos sobre la importancia de tomarse siempre la pastilla para la tensión. Dice haber dejado de tomársela porque no la considera imprescindible ya que él “se encontraba bien”.

Debe aprender a prepararse él mismo su pastillero semanal (esto lo hacía siempre su mujer), ya que esta semana ya ha tenido un problema con el Sintrom®.

• Datos a considerar: Sigue tomando 3 vasos de café al día y 5 cigarrillos diarios a pesar de saber el efecto nocivo para su hipertensión.

No mencionamos la idea de dejar de fumar ya que consideramos que no es el mejor momento para realizar una intervención sobre este tema.

• Instrumentos de ayuda a la valoración:

Valoración de la esfera cognitiva con el cuestionario de Pfeiffer. (Anexo VI)

Al tener sólo un deterioro leve normal para su edad, no se le realiza           el Mini-Mental.

Una vez finalizada la recogida de datos es necesaria la validación de estos para comprobar que esta información es correcta y completa. Seguidamente, se organizan y se registran todos estos datos en el programa OMI.

PROCESO DIAGNÓSTICO: Hemos analizado la información obtenida y hemos diferenciado los datos relevantes teniendo en cuenta las posibles conexiones que nos han facilitado la detección de problemas. Al no tener el paciente problemas de autonomía, todos los diagnósticos han sido de independencia.

Problemas de Colaboración:

Problema real: (2000101) hemorragia secundaria a (20001) Terapia anticoagulante.

C.P. potencial: Accidente cerebrovascular secundario a (3000102) arritmia cardíaca.

1. Diagnósticos reales:

* 02/04/2019

D.E: (00079) Incumplimiento del tratamiento r/c (1153)  fuerzas motivacionales m/p (1011) conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento.

PLANIFICACIÓN:

• NOC: (1209) Motivación

– (120905) Indicador: Autoinicia conductas dirigidas hacia objetivos

• NIC:(4480) Facilitar la autorresponsabilidad

ACTIVIDADES:

– (448001) Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta. Animaremos al paciente a encargarse poco a poco de nuevas responsabilidades y le mostraremos nuestra confianza en él para conseguirlo.

– (448017) Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad. Formaremos una relación de confianza con el paciente para que se sienta agusto para contarnos sus opiniones y sus dudas acerca de la nueva situación.

• NIC: (5606) Enseñanza individual

ACTIVIDADES:

– (560603) Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede. Le explicaremos el proceso de la HTA y la importancia de no abandonar la medicación.

EVALUACIÓN 30/04/2019 hemos conseguido:

Formar al paciente, consiguiendo así un cambio de opinión acerca de la importancia de una buena adherencia al tratamiento. También hemos motivado al paciente para cuidar su salud, y hemos propuesto abordar cada problema por separado con el fin de disminuir la sensación de impotencia. Una vez solucionado el problema de base sobre sus conocimientos erróneos acerca de la medicación, hemos conseguido, fijando pequeñas metas a corto plazo, una evolución satisfactoria pasando el paciente de una sensación de impotencia a una aceptación de la responsabilidad. Esta intervención era necesaria abordarla al inicio del programa ya que se necesita la voluntad del paciente para mejorar los problemas detectados.

 * 02/04/2019

 D.E: (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c (1144) déficit de conocimientos m/p (1010) verbalizaciones de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios.

PLANIFICACIÓN:

• NOC: (0307) Autocuidados: medicación no parenteral

Indicadores:

– (030701) Identifica la medicación

– (030702) Administra la dosis correcta

– (030711) Administra la medicación de forma correcta

• NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos

ACTIVIDADES:

– (561603) Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito. Con la ayuda de su hijo, prepararán un horario de la medicación semanal.

– (561621) Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento. Se le explicará dichos efectos y se le aclarará en que situaciones debe acudir al médico.

– (561622) Instruir al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. El paciente debe saber cómo actúa en líneas generales cada medicamento para que comprenda por qué lo está tomando y la importancia de ello.

– (561623) Instruir al paciente sobre cómo conseguir las prescripciones. Como se encargaba su mujer le explicamos cómo funciona la tarjeta electrónica.

• NIC: (2380) Manejo de la medicación

ACTIVIDADES:

– (238006) Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Con la ayuda de su hijo y del horario anteriormente mencionado, aprenderá a prepararse el pastillero semanal.

– (238003) Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. Nos pondremos en contacto con su hijo para saber si el paciente es capaz de aprender a prepararse el pastillero y una vez acabado el periodo de aprendizaje lo comprobaremos en la consulta.

– (238026) Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos tomados. Una vez al mes repasaremos con el paciente los medicamentos que está tomando y cómo los toma.

EVALUACIÓN 30/04/2019:

El paciente ha comprendido  los posibles efectos adversos de la medicación y ha aprendido a distinguir las situaciones en las que debería acudir al médico. También ha aprendido la función de cada fármaco. Le hemos explicado las facilidades que presenta la tarjeta electrónica y se ha comprometido a controlar la fecha de renovación para pedir cita con su médico de cabecera. Durante tres semanas, el paciente ha preparado con su hijo el pastillero semanal, guiándose por el horario que han preparado.

La última semana viendo los progresos del paciente, se le ha dejado responsable de esta tarea y se ha comprobado en la consulta que la realiza satisfactoriamente. Aunque tiene menos riesgo de olvido desde que utiliza el pastillero semanal, el paciente tacha con una cruz cada día que toma el Sintrom® para comprobarlo en la consulta. También utiliza un pastillero semanal con alarma sonora  que  le programa su hijo previamente.

* 02/04/2019

D.E: (00126) Conocimientos deficientes del régimen terapéutico r/c (1657) mala interpretación de la información m/p (1533) seguimiento inexacto de las instrucciones.

PLANIFICACIÓN:

• NOC: (1808) Conocimiento: medicación

Indicador:

– (180803) Descripción del aspecto de la medicación

• NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos

ACTIVIDADES:

– (561608) Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. Durante estas 4 semanas el paciente deberá memorizar el aspecto de cada pastilla a la hora de prepararse el pastillero semanal y deberá ser capaz de nombrarlas correctamente bien por el nombre genérico o por el comercial.

– (561633) Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. Se le dará una hoja informativa sobre lo que es la HTA, el colesterol y el ácido úrico. También comprobaremos sus conocimientos acerca de la dieta que debe llevar.

EVALUACIÓN 30/04/2019:

El paciente ha aprendido a reconocer cada pastilla, no sólo por su aspecto sino también por el nombre comercial. También ha aumentado sus conocimientos acerca del proceso de la HTA, el colesterol y el ácido úrico.

2. Diagnóstico de Riesgo:

* 02/ 04/ 2019

 D.E: (00054) Riesgo de soledad  r/c falta de contacto con personas percibidas como importantes o significativas.

PLANIFICACIÓN:

• NOC:(1503) Implicación social.

• – Indicadores:

1. (150303) Interacción con miembros de la familia
2. (150311) Participación en actividades de ocio

• NIC:(5100) Potenciación de la socialización

ACTIVIDADES:

– (510003) Animar al paciente a desarrollar relaciones

– (510007) Fomentar compartir problemas comunes con los demás

• NIC: (5440) Aumentar los sistemas de apoyo

ACTIVIDADES:

– (544001) Animar al paciente a participar en actividades sociales y comunitarias

– (544011) Implicar a la familia/ seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación

EVALUACIÓN 30/04/2019:

Tras estas 4 semanas el paciente ha recuperado las relaciones sociales. Aunque no con la misma frecuencia, vuelve a quedar alguna tarde con sus amigos para ir al hogar del jubilado. Muestra interés por mantener las relaciones personales. También ha aceptado progresivamente la ayuda familiar comprendiendo sus limitaciones, su hijo le trae la comida y se siente afortunado por contar con su compañía.  Gracias al tiempo que han dedicado a la preparación del pastillero semanal, el paciente ha superado el rechazo que le generaban las relaciones personales desde que falleció su mujer.  Tal y como le aconsejamos, el paciente cuenta con su hijo para expresarle sus sentimientos y compartir los problemas que le surgen en su nueva situación.

CONCLUSIONES:

Según la bibliografía revisada, la población mayor de 65 años presenta una peor adherencia al tratamiento y esto está relacionado estrechamente con la polimedicación.

Esto queda reflejado en nuestro caso clínico, en el que tras realizar una exhaustiva valoración del paciente (consumidor de 7 fármacos diarios), detectamos como problema principal la mala adherencia al tratamiento ligada a una baja autoestima situacional.

Con la ejecución de un plan de cuidados organizado y personalizado hemos podido ofrecer unos cuidados adaptados a la situación del paciente consiguiendo unos buenos resultados.

Hemos notado algunas limitaciones a la hora de realizar una revisión bibliográfica sobre un tema tan amplio ya que la mayoría de los estudios se centran en una enfermedad concreta y pocos se centran en las rutinas del entorno de la persona. También hemos encontrado gran heterogeneidad  en la literatura debido a: los múltiples factores que intervienen en cada paciente, los diseños limitados de estudio y los pequeños tamaños de la muestras.

Sin embargo este caso puede ser un buen ejemplo para demostrar que la visión global de todos los factores, la revisión periódica de la medicación, así como la combinación de intervenciones son imprescindibles para mejorar la adherencia al tratamiento.

Por último concluimos que la adherencia al tratamiento es una responsabilidad compartida entre el paciente, el médico, el enfermero, los familiares y los farmacéuticos, teniendo como base a los responsables de las políticas que determinan nuestro sistema de salud.

Ver anexo

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