Caso clínico. Entre la “demencia precoz” y la paranoia
Autor principal: David Vaquero Puyuelo
Vol. XVI; nº 3; 143
Clinical case. Between “early dementia” and paranoia
Fecha de recepción: 30/11/2020
Fecha de aceptación: 28/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 143
Autores:
David Vaquero Puyuelo1; Ana Serrano Ferrer1; Teresa Bellido Bel1; María Castiella Junquera1; Concepción De la Cámara-Izquierdo1.
1 Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, España.
RESUMEN:
Presentamos el caso de una paciente mujer de 69 años ingresada en la Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría, traída por la UVI móvil tras un episodio de agitación psicomotríz en contexto de descompensación psicopatológica de su trastorno de base. Durante estos últimos 15 años de evolución, ha mantenido una adecuada funcionalidad, viviendo de forma autónoma en su domicilio y siguiendo tratamiento psicofarmacológico exclusivamente con el neuroléptico típico Zuclopentixol decanoato en posología de 1 ampolla intramuscular cada tres semanas, sin precisar eutimizantes durante dicho período temporal y manteniendo una cuidada y estrecha relación con sus familiares y otros allegados.
Es por todo ello, que destacamos la importancia de la entidad nosológica acuñada como Parafrenia por Kahlbaum en 1868 y descrita por Kraepelin hace ya más de cien años, que ha sido abandonada desde el nacimiento del DSM-III, cayendo dentro del espectro de la esquizofrenia o del trastorno de ideas delirantes persistentes (paranoia).
Sin embargo, tendemos a confundir la Parafrenia con otros trastornos del espectro psicótico existiendo diferencias claras, que discutiremos a través de la exposición de este caso clínico, no solo dentro del diagnóstico diferencial, sino también desde la perspectiva de la psicopatología descriptiva; en el análisis fenomenológico del delirio y de la evolución longitudinal.
Palabras clave: parafrenia, paranoia, delirio, psicosis, nosología, diagnóstico diferencial, psiquiatría.
ABSTRACT:
We describe a clinical case of a 69-year-old female patient admitted to the Adult Hospitalization Unit of Psychiatry of our Hospital, brought by the ICU ambulance after an episode of psychomotor agitation in the context of a psychopathological decompensation of her underlying disorder. During last 15 years of evolution, she has maintained an adequate functionality, she has lived autonomously at home and she has followed psychopharmacological treatment exclusively with the typical neuroleptic Zuclopenthixol decanoate in posology of 1 intramuscular ampoule every three weeks, without needing mood stabilizers and maintaining a careful and close relationship with their relatives. It is for these reasons, that we highlight the importance of the nosological entity known as Paraphrenia by Kahlbaum in 1868 and described by Kraepelin more than a hundred years ago, which has been abandoned since the birth of the DSM-III, falling within the spectrum of schizophrenia or persistent delusional disorder (paranoia).
However, we tend to confuse Paraphrenia with other disorders of the psychotic spectrum. Nevertheless, there are clear differences that we will discuss through the description of this clinical case, not only within the differential diagnosis, but also from the perspective of descriptive psychopathology; in the phenomenological analysis of delirium and the longitudinal evolution.
Keywords: paraphrenia, paranoia, delusions, psychosis, nosology, differential diagnosis, psychiatry.
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
METODOLOGÍA:
Se ha realizado una revisión bibliográfica tal y como recomienda Shojania KG y colaboradores en 2001 en la Revista Effective Clinical Practice[1], seleccionando [Paraphrenia] como título [ti] y aplicando el límite o filtro “humans” pero sin filtro de edad – debido a la escasez de artículos sobre esta temática, en los últimos 10 años y debido a que el objetivo de nuestro estudio es conocer los casos clínicos indexados sobre esta temática, hemos seleccionado el filtro “case reports” en tipos de artículos, por lo que nuestra búsqueda final se compone de 2 artículos[2,3].
Además, se expone un caso clínico que permite contextualizar la entidad nosológica a la que hacemos referencia y nos permite ver las diferencias fundamentales entre las grandes entidades clínicas dentro del espectro de la psicosis y la polaridad afectiva.
RESULTADOS:
MOTIVO DE CONSULTA:
Presentamos el caso de una paciente de 69 años que ingresa en nuestra Unidad de Hospitalización de adultos procedente del Servicio de Urgencias a donde es conducida en UVI móvil tras episodio de agitación psicomotriz en domicilio en contexto de descompensación psicopatológica de su trastorno de base, revistiendo el ingreso un carácter de involuntariedad.
ANTECEDENTES DE INTERÉS:
En lo referente a los antecedentes médico – quirúrgicos personales, destaca alergia medicamentosa a Ziprasidona. Además, padece nódulo tiroideo normofuncionante, VHC curado en la actualidad, hernia de hiato, glaucoma, DM tipo 2, hiperuricemia, obesidad e insuficiencia venosa crónica.
Como antecedentes psiquiátricos personales, se trata de una mujer con diagnósticos previos de Parafrenia expansiva (Trastorno por ideas delirantes) y psicosis maníaco – depresiva. En informes previos indican inicio de la clínica en 1994. Constan varios ingresos previos en UHA de Psiquiatría. No se encontraba vinculada a la red de Salud Mental desde hace años, siendo su Médico de Familia el que realizaba el control ambulatorio y los ajustes psicofarmacológicos oportunos. Sin embargo, hace 1 año se produjo el traslado de su Médico a otro Centro de Salud. Actualmente, se encuentra en tratamiento psicofarmacológico con Zuclopentixol Depot 200mg IM con periodicidad de 1 ampolla al mes (tratamiento que había abandonado en los últimos meses, habiendo reiniciado el tratamiento el día previo al ingreso), Duloxetina 60mg (1 comprimido en el desayuno) y Biperideno Retard 4mg (1 comprimido en el desayuno).
Como antecedentes familiares, relatan historia de trastorno psicótico en hermano por parte paterna sin poder especificar el tipo concreto.
ANAMNESIS:
Es la pequeña de una fratría de dos hermanos. Viuda, sin pareja en estos momentos. Actualmente reside sola en su domicilio. Su hermano reside cerca de ésta, relatando contacto habitual y poseer la curatela económica.
En el episodio actual, la paciente refiere dificultades en la disponibilidad económica, con desacuerdo con su hermano (curador), en relación a que en las últimas semanas había realizado más gastos de lo habitual “y le pedí que viniera a firmar, y me dijo que no podía… me he enfadado mucho sí…”. Relata estabilidad clínica de años de evolución. Minimiza lo sucedido en la noche del traslado hospitalario.
En entrevista conjunta con su hermano y su cuñada, éstos confirman la estabilidad clínica de la paciente en los últimos años con pequeños ajustes psicofarmacológicos realizados por su Médico de Familia. Explican que ha sido en la última semana cuando la paciente ha presentado un importante incremento de irritabilidad y heteroagresividad verbal “sobre todo contra su hermano, que es lo más para ella…”. Así mismo, refieren intensificación de clínica delirante de temática de corte místico – religioso insuficientemente sistematizada “ella siempre ha sido muy creyente, lo siente así, pero ahora se multiplica todo…”. En este contexto descrito, explican que, en el día del ingreso, los curas del lugar donde reside, con quien la paciente mantiene trato habitual, les han informado de que la paciente se encontraba expansiva y verborreica, tras lo que han intentado contactar con la paciente, sin éxito, por lo que han decidido acudir a su domicilio. Explican que el apaciente se negaba a abrir la puerta y han precisado acudir con una vecina. Al abrir la puerta, la paciente ha protagonizado un episodio de agitación y de heteroagresividad contra objetos, precisando la intervención de los Servicios de Urgencias. Para su traslado, ha precisado tratamiento con Haloperidol IM. Así mismo, informan de que la paciente no ha acudido a recibir el tratamiento inyectable en los últimos meses. Al conocer la situación, acompañaron a la paciente a su Médico para reanudar el tratamiento inyectable con Zuclopentixol Depot de 200mg IM.
EXPLORACIONES y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
A la exploración psicopatológica, la paciente se encontraba consciente, alerta, aunque con ligera tendencia a la somnolencia, y orientada tanto auto como alopsíquicamente. Aspecto ligeramente descuidado. Lábil emocionalmente, con afecto inapropiado. Tranquila a nuestra llegada, bajo efectos de la medicación sedante, colaborando en la entrevista en la medida de sus posibilidades.
Habla ligeramente verborreica, en tono y ritmo adecuados, elaborando un discurso coherente, aunque con tendencia a la tangencialidad con un discurso de contenido místico-religioso y cierto matiz paranoide. Reconoce cierto malestar emocional e incremento de irritabilidad.
Sus familiares describen importante humor disfórico en los últimos días que queda patente cuando la paciente interactúa con ellos con tendencia la hostilidad. Estado afectivo exaltado. No ideación auto ni heterolítica. Expresan intensificación de la clínica delirante de temática de corte místico – religioso, que no aparece durante la entrevista, en contexto de limitada colaboración por parte de la paciente y tendencia a la minimización de la sintomatología. No impresiona en estos momentos de alteraciones sensoperceptivas, si bien no puede descartarse la presencia de sintomatología productiva de tipo paranoide ni autorreferencial ni místico-religiosa. Nulo insight. Juicio de realidad mermado.
En lo referente a las pruebas complementarias, se realizó: Analítica de sangre: hemoglobina 9’7, hematocrito 29’8, Leucocitos 6’3 con linfopenia, plaquetas normales. Resto sin alteraciones clínicas reseñables. Serologías (VHC, VHB, HIV, LUES): negativo. Tóxicos en orina: Negativos. Gastroscopia y Ecografía abdominal compatibles con la normalidad.
JUICIOS DIAGNÓSTICOS:
- Trastorno afectivo bipolar tipo 1 – fase mixta.
- Trastorno por ideas delirantes persistentes [Paranoia].
- Trastorno esquizoafectivo.
- Parafrenia expansiva.
- Esquizofrenia.
TRATAMIENTOS:
Tratamiento psicofarmacológico hasta nueva valoración por su Psiquiatra de referencia:
- Zuclopentixol depot 200mg (1 ampolla cada 14 días).
- Lamotrigina 25mg (0-2-0).
- Duloxetina 30mg (1-0-0).
- Resto del tratamiento médico igual.
CURSO CLÍNICO y EVOLUCIÓN:
La paciente presenta una mala adaptación inicial a la Unidad, mostrando desacuerdo en su necesidad de ingreso, y focalizando todo el problema en su familia. Se muestra colaboradora cuando se abordan temas neutros, aunque con un predominio de la irritabilidad, negándose a continuar la entrevista cuando se trata cualquier tema familiar de forma periférica, y negándose a recibir visitas de sus familiares.
Desde el inicio, destaca un aspecto de debilitamiento físico, con mareos y dificultad en la deambulación en contexto de astenia de carácter somático. Ante la obtención de resultados analíticos alterados, se solicita colaboración a Medicina Interna quienes valoran la necesidad de valoración por el Servicio de Nefrología, quien realiza el seguimiento clínico a lo largo de su estancia en nuestra Unidad, recomendando hidratación abundante, evitar AINES y realizando ajuste de sus tratamientos médicos por posible fracaso renal agudo de origen prerrenal e hipeuricemia. La función renal mejora, persistiendo alteraciones más leves. Sin embargo, se observa una progresiva disminución de los parámetros de la serie roja, por lo que se realizan nuevas pruebas para descartar sangrado.
La evolución psicopatológica es favorable, de forma que en la última semana presenta un ánimo eutímico, no aparece ninguna actitud delirante salvo cierta ideación de contenido paranoide y temática místico-religiosa encronizada y encapsulada, de la que no realiza crítica. Retoma la relación con la familia de una forma cercana tal y como era previamente a la descompensación de la psicopatología de base. Cuando se va a proceder al alta, se reciben resultados de los últimos análisis, en los que se constata nueva disminución de la Hemoglobina por lo que, tras gastroscopia anodina, SOH negativa y empeoramiento de la clínica de astenia, disnea de pequeños esfuerzos y mareo, se realiza traslado al Servicio de Medicina Interna.
DISCUSIÓN CLÍNICA y CIENTÍFICA BREVE:
La entidad nosológica psicosis parafrénica fue acuñada por Emilie Kraepelin (1909-1913), encontrándose entre la “demencia precoz” y la paranoia. Clasifica las parafrenias en cuatro tipos: Parafrenia sistemática, parafrenia expansiva, parafrenia confabulatoria y parafrenia fantástica. [2,3,4] Henri Claude en 1936 [Delirio de imaginación y parafrenia], crea un grupo intermedio entre la psicosis paranoica y la psicosis paranoide. La parafrenia sería un delirio coherente, activo, con elementos imaginativos y mitomaníacos con un tinte esquizomaníaco. [4]
A nivel nosográfico, Ey simplifica la clasificación de los delirios crónicos y los divide en dos grupos: los delirios fantásticos (parafrénicos) que reagrupan las cuatro formas de parafrenia según Kraepelin, y los delirios sistemáticos (paranoia). [2,4]
Además, Henry Ey (1969) caracteriza las parafrenias por el carácter paralógico de su producción, la importancia del trabajo imaginativo en su elaboración, la superposición de la realidad fantástica a la objetiva y la ausencia de deterioro de la personalidad a excepción de la forma fantástica de la parafrenia. [3,4]
En las clasificaciones diagnósticas en Psiquiatría, actualmente se ha suprimido el término de Parafrenia encontrándose incluidas dentro de la Esquizofrenia tardía.
Tal y como expresa Hulak (2008) en su escrito científico sobre la nosografía de las parafrenias, podríamos decir que las parafrenias comenzarían en general antes de los 40 años y el diagnóstico será evocado cuando el mecanismo imaginativo está sobre los elementos alucinatorios e interpretativos, a pesar de la presencia de estos elementos alucinatorios que van a alimentar el delirio, un delirio «más hablado que vivido» y que la ficción delirante se despliega como una ficción poética o novelada incluyendo temas de grandeza, el grado de sistematización es variable permitiendo distinguir entre las dos formas de parafrenia (confabulante y fantástica). [4]
Nuestra paciente, con la pauta de tratamiento neuroléptico inyectable de liberación prolongada, evoluciona hacia una clara mejoría, cediendo los trastornos del curso y contenido del pensamiento y desapareciendo la disforia hasta el punto de normalizarse su conducta. No obstante, presenta, una peculiar personalidad con tendencia al pensamiento paralógico y carácter extravagante.
Esta entidad nosológica, del espectro psicótico, podría ser el modo de presentación de una esquizofrenia de inicio tardío o ser una entidad suficientemente importante como para considerarse diferente. Sin embargo, nuestra paciente no presenta un deterioro progresivo de su línea psicobiográfica, no existe un deterioro de las funciones ejecutivas y el afecto se encuentra conservado no habiendo necesitado estabilizadores del humor en ningún momento salvo la toma de antidepresivo por cierto malestar emocional posiblemente reactivo a acontecimientos vitales, ni existe una dislocación de su personalidad. Además, este cuadro es más frecuente en mujeres, con historia personal previa de ciertos rasgos paranoides o historia familiar de trastornos del espectro psicótico, con una evolución hacia el empobrecimiento del delirio.
Por tanto, debido a la falta de sistematización de delirio en un área concreta con existencia de una repercusión clara en el resto de su funcionamiento psicosocial y la ausencia defensa enfática del delirio con una coherencia interna, rechazamos la posibilidad diagnóstica de [paranoia]. [2,3,4]
Además, no existe una polaridad afectiva que nos lleve a pensar que estamos ante una fase maníaca en contexto de un trastorno afectivo bipolar debido a que el humor está exaltado con ciertos rasgos maniformes con predominio de la irritabilidad y la hostilidad sin categorizarse de hipertimia franca. Por ello, tampoco podemos realizar el diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo.
CONCLUSIÓN
Esta patología aparece tardíamente en la historia biográfica de nuestra paciente y mantiene un nivel de personalidad que le ha permitido realizar su actividad cotidiana hasta el momento de incrementarse la psicopatología basal.
Tiene antecedentes psicopatológicos del espectro psicótico en familiares cercanos, con una construcción delirante sin sistematización de carácter paralógico y mágico, con una adaptación adecuada al entorno, una evolución clara hacia la reducción de la producción paralógica con cierta apariencia maniforme, sin deterioro de su línea psicobiográfica. Nunca había necesitado iniciar tratamiento con estabilizadores del humor, pero en este ingreso se inicia Lamotrigina 25mg a dosis bajas con la finalidad terapéutica de evitar recidivas y por la aparición de cierto afecto exaltado con predominio de la irritabilidad y puntual hostilidad asociada.
Para concluir, hay que señalar que la Parafrenia se encuentra entre la desorganización típica de la esquizofrenia y la sistematización del trastorno por ideas delirantes persistentes, sin una clara polaridad afectiva, con una conservación de la personalidad sin detrimento de la línea psicobiográfica a largo plazo y con un curso clínico hacia la cronificación del delirio, con tendencia al empobrecimiento del mismo. Todo ello, junto con la atención suficiente en la fenomenología de la temática delirante, resulta clave para diferenciar esta entidad nosológica abandonada por la literatura científica desde su “partida” en el DSM III.
BIBLIOGRAFÍA
- Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin 2001;4:157-62.
- Marinho M, Marques J, Bragança M. Late paraphrenia, a revisited diagnosis: case report and literature review. Actas Esp Psiquiatr. 2017;45(5):248-55.
- Pelizza L, Bonazzi F. What’s happened to paraphrenia? A case-report and review of the literature. Acta Biomed. 2010;81(2):130-40.
- Widakowich C. Parafrenias: nosografía y presentación clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2014;34(124):683-694.