Caso clínico: esguince de tobillo grado II
Autora principal: María Dumitrita Sorostinean
Vol. XX; nº 23; 1093
Clinical case: ankle sprain grade II
Fecha de recepción: 24 de octubre de 2025
Fecha de aceptación: 26 de noviembre de 2025
Fecha de publicación: 5 de diciembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 23; 1093 – DOI: https://doi.org/10.64396/23-1093 – Cómo citar este artículo
Autores:
María Dumitrita Sorostinean. Graduada en enfermería, Quirófano Hospital de Alcañiz, España.
Susana Molinos Bosque. Graduada en enfermería, Quirófano Hospital de Alcañiz, España.
María Sáenz Belmonte. Graduada en enfermería, Urgencias Hospital de Alcañiz, España.
Jesús Pastor Zabala. Graduado en Enfermería, Urgencias Hospital de Alcañiz, España.
Blanca Andújar Tenorio. Graduada en enfermería, Urgencias Hospital de Alcañiz, España.
Claudia Correa Rodríguez. Graduada en enfermería, Urgencias Hospital de Alcañiz, España.
Resumen
Un esguince de tobillo grado II (también conocido como esguince moderado) es una lesión en la que los ligamentos del tobillo sufren un desgarro parcial. Esto significa que el ligamento se ha estirado más allá de su capacidad normal, y parte de sus fibras se han roto. Este tipo de esguince es más grave que el de grado I, pero no tan severo como el grado III (grave), donde el ligamento se rompe completamente.
Características del esguince de tobillo grado II
Desgarro parcial de los ligamentos: Los ligamentos que estabilizan la articulación del tobillo se han dañado, pero no se han roto completamente. La integridad del ligamento se ve comprometida, lo que puede llevar a una inestabilidad en el tobillo.
Dolor moderado a intenso: El dolor es más fuerte que en un esguince de grado I, y puede empeorar cuando se mueve el tobillo o cuando se pone peso sobre él.
Hinchazón significativa: La inflamación es más evidente en comparación con un esguince leve. El área alrededor del tobillo puede hincharse considerablemente.
Moretones: Los moretones (hematomas) pueden aparecer debido al sangrado interno en los tejidos afectados. En algunos casos, pueden ser bastante visibles y dolorosos.
Dificultad para caminar: El paciente tendrá dificultad para caminar sin dolor. Puede ser necesario usar muletas para evitar poner peso sobre el tobillo lesionado.
Inestabilidad: Debido al daño parcial de los ligamentos, el tobillo puede sentirse inestable al intentar caminar o realizar movimientos. Sin embargo, a diferencia del esguince de grado III, la inestabilidad no es tan severa como para impedir por completo la movilización.
Palabras clave
Esguince de tobillo, dolor, rehabilitación, fisioterapia, método RICE.
Summary
A Grade II Ankle Sprain (also known as a moderate sprain) is an injury in which the ligaments of the ankle suffer a partial tear. This means that the ligament has been stretched beyond its normal capacity, and some of its fibers have ruptured. This type of sprain is more severe than a Grade I sprain but not as severe as a Grade III sprain (severe), where the ligament is completely torn.
Characteristics of a Grade II ankle sprain
Partial Tear of the Ligaments: The ligaments that stabilize the ankle joint have been damaged but not completely torn. The integrity of the ligament is compromised, which may lead to ankle instability.
Moderate to Severe Pain: The pain is stronger than in a Grade I sprain and may worsen when moving the ankle or putting weight on it.
Significant Swelling: The inflammation is more evident compared to a mild sprain. The area around the ankle may swell considerably.
Bruising: Bruises (hematomas) may appear due to internal bleeding in the affected tissues. In some cases, these may be quite visible and painful.
Difficulty Walking: The patient will have difficulty walking without pain. It may be necessary to use crutches to avoid putting weight on the injured ankle.
Instability: Due to the partial damage to the ligaments, the ankle may feel unstable when trying to walk or perform movements. However, unlike a Grade III sprain, the instability is not severe enough to completely prevent movement.
Keywords
Ankle sprain, pain, rehabilitation, physiotherapy, RICE method.
Presentación del caso clínico
Paciente de 25 años, deportista aficionado, acude a nuestros servicios de urgencias, tras sufrir un esguince de tobillo grado II durante un partido de fútbol. El paciente presenta dolor intenso, hinchazón y dificultad para caminar.
Datos personales
Paciente: Jose Ferrero, 35 años
Antecedentes Personales: Sin interés
Alergias: No alergias medicamentosas conocidos hasta la fecha.
Medicación actual: No
Exploración en servicio de urgencias
Signos Vitales:
– Frecuencia cardíaca: 80 lpm
– Presión arterial: 120/80 mmHg
– Temperatura: 36.8 °C
Exploración física:
1. Inspección
Buscar signos visibles: edema (hinchazón), hematomas (equimosis), deformidades, heridas o eritema.
Comparar ambos tobillos: observar asimetrías o diferencias en tamaño y color.
Posición del pie: verificar si hay desviaciones o posturas anómalas.
2. Palpación
Zona afectada: palpar suavemente la región lateral del tobillo, especialmente el ligamento peroneo-astragalino anterior (el más comúnmente lesionado).
Detectar dolor localizado: identificar puntos de máximo dolor, sensibilidad o crepitación.
Buscar edema o aumento de temperatura local.
3. Evaluación de la movilidad
Movimientos activos y pasivos: evaluar la capacidad del paciente para realizar dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión del pie.
Limitación de movimiento: registrar el grado de restricción y dolor durante el movimiento.
4. Pruebas específicas de ligamentos
Prueba de cajón anterior: para evaluar la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior. Se estabiliza la tibia y se tira del talón hacia adelante; un desplazamiento excesivo indica lesión.
Prueba de inversión forzada (estress test): se aplica inversión forzada para detectar laxitud o dolor en ligamentos laterales.
Prueba de talar tilt: se evalúa la integridad del ligamento calcáneo-fibular mediante la inclinación del talón hacia adentro.
5. Evaluación neurológica y vascular
Sensibilidad: comprobar sensibilidad en la piel circundante.
Pulsos periféricos: verificar pulso pedio y tibial posterior para descartar compromiso vascular.
Movilidad de dedos: asegurarse de que no hay déficit motor distal.
6. Evaluación funcional
Carga de peso: si es posible, valorar la capacidad del paciente para apoyar el pie y caminar.
Marcha: observar alteraciones o compensaciones durante la deambulación.
Tratamiento recibido en urgencias
Se canaliza vía periférica 20G en el antebrazo izquierdo.
Se administra analgesia por el dolor: Paracetamol 1G i.v, Enantyum 50mg i.v
Se realiza radiografía del tobillo derecho.
Valoración del paciente según las necesidades de Virginia Henderson
1. Respirar normalmente
Valoración: No se observan alteraciones respiratorias derivadas del esguince. La función respiratoria se mantiene dentro de parámetros normales. Necesidad no afectada.
2. Comer y beber adecuadamente
Valoración: El dolor o la incomodidad pueden disminuir el apetito temporalmente, especialmente si el paciente está limitado en su movilidad. Si recibe analgésicos, se debe observar tolerancia gástrica. Necesidad levemente afectada (en algunos casos).
3. Eliminar los desechos corporales
Valoración: La movilidad reducida puede dificultar el acceso al baño, especialmente en esguinces graves o si se requiere inmovilización parcial. Riesgo de estreñimiento si hay sedentarismo prolongado o uso de analgésicos. Necesidad potencialmente afectada.
4. Moverse y mantener una postura adecuada
Valoración: Necesidad claramente afectada. El dolor, la inflamación y la inestabilidad limitan la marcha y el apoyo del miembro afectado. Puede requerir muletas o inmovilización temporal. Necesidad alterada.
5. Dormir y descansar
Valoración: El dolor nocturno, la incomodidad y la dificultad para encontrar una posición cómoda pueden interferir con el sueño y el descanso adecuado. Necesidad alterada.
6. Vestirse y desvestirse
Valoración: Dependiendo de la gravedad del esguince, puede tener dificultad para colocarse prendas como pantalones o calzado. Puede requerir ayuda temporal. Necesidad levemente afectada.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
Valoración: No se espera afectación directa. Sin embargo, si hay inflamación importante o signo de infección (en casos complicados), puede haber febrícula o enrojecimiento local. Necesidad generalmente no afectada, salvo complicaciones.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Valoración: La movilidad reducida puede dificultar el aseo, especialmente de las extremidades inferiores. Si se usa vendaje o férula, se debe vigilar la piel. Necesidad parcialmente afectada.
9. Evitar los peligros del entorno
Valoración: La movilidad limitada aumenta el riesgo de caídas. Requiere medidas de seguridad en el hogar y uso adecuado de dispositivos de ayuda (muletas, férulas). Necesidad alterada.
10. Comunicarse con los demás
Valoración: No se ve directamente afectada. En caso de dolor o frustración, el estado emocional puede influir en la comunicación. Necesidad no alterada, salvo impacto emocional.
11. Vivir según sus creencias y valores
Valoración: El dolor o la limitación pueden generar frustración o ansiedad. El paciente puede necesitar apoyo emocional para mantener su rutina personal o espiritual. Necesidad levemente afectada.
12. Trabajar y realizar actividades recreativas
Valoración: Necesidad directamente afectada. El paciente puede estar temporalmente incapacitado para realizar sus labores, actividades deportivas o recreativas. Requiere reposo y tiempo de recuperación. Necesidad alterada.
13. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
Valoración: Es una oportunidad para educar al paciente sobre el cuidado de su lesión, el uso de vendajes, ejercicios de rehabilitación y prevención de recaídas. Necesidad activa como parte del proceso educativo.
14. Evitar el sufrimiento y el dolor
Valoración: El dolor es uno de los principales síntomas del esguince. Es necesario evaluar su intensidad y controlarlo mediante analgesia, crioterapia y reposo. Necesidad claramente alterada.
Plan de cuidados de enfermería
Deterioro de la movilidad física (00085)
Relacionado con: dolor, edema, lesión musculoesquelética (esguince de tobillo)
Evidenciado por: dificultad para caminar, limitación en el movimiento, necesidad de apoyo para desplazarse
Objetivo (NOC): [0208] Movilidad: ambular
El paciente mejorará progresivamente su capacidad de movilidad sin dolor excesivo.
Utilizará adecuadamente dispositivos de asistencia (muletas, férula).
Intervenciones (NIC):
[0221] Terapia de ejercicio: ambulación
[1800] Ayuda con la movilidad
[1410] Manejo del dolor
[5610] Enseñanza: actividad/exercicio prescrito
Actividades específicas:
Instruir al paciente en el uso correcto de muletas o bastones.
Valorar el grado de apoyo tolerado sobre el tobillo afectado.
Aplicar frío local si está indicado para disminuir la inflamación.
Favorecer la movilización temprana según tolerancia.
Dolor agudo (00132) NANDA
Relacionado con: distensión ligamentosa, edema, proceso inflamatorio
Evidenciado por: verbalización de dolor, expresión facial, protección del miembro afectado
Objetivo (NOC): [2102] Nivel de dolor
El paciente referirá una disminución del dolor a un nivel tolerable (≤3 en escala del 0 al 10).
Mostrará señales de confort tras la aplicación de medidas analgésicas.
Intervenciones (NIC):
[1400] Manejo del dolor
[2210] Administración de analgésicos
[4120] Aplicación de frío
[1380] Manejo de la ansiedad (si el dolor genera angustia)
Actividades específicas:
Evaluar el dolor con una escala adecuada antes y después de cada intervención.
Administrar analgesia según prescripción médica.
Aplicar compresas frías en intervalos (20 min cada 2-3 horas).
Fomentar el reposo y la elevación del miembro afectado.
Riesgo de lesión (00035) NANDA
Relacionado con: inestabilidad articular, uso inadecuado de dispositivos de ayuda, entorno no adaptado
Objetivo (NOC): [1902] Prevención de caídas
El paciente no presentará caídas o nuevas lesiones durante su recuperación.
Demostrará comprensión de las medidas de seguridad.
Intervenciones (NIC):
[6490] Prevención de caídas
[6610] Identificación de riesgos
[5612] Enseñanza: seguridad en el hogar
Actividades específicas:
Evaluar el entorno del paciente (casa, trabajo, baño) en busca de riesgos.
Enseñar el uso correcto de muletas, férulas o inmovilizadores.
Instruir sobre el uso de calzado adecuado.
Aconsejar mantener el área libre de obstáculos.
Déficit de autocuidado: vestido (00109) NANDA
Relacionado con: limitación de movilidad en miembro inferior
Evidenciado por: dificultad para ponerse pantalones o calzado, necesidad de ayuda
Objetivo (NOC): [0301] Autocuidados: vestir
El paciente podrá vestirse con autonomía o con mínima asistencia.
Adaptará su vestimenta durante el período de recuperación.
Intervenciones (NIC):
[1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse
[4480] Facilitación del autocuidado
[5602] Enseñanza: cuidado en el hogar
Actividades específicas:
Valorar el nivel de dependencia del paciente.
Sugerir uso de ropa cómoda y calzado sin cordones.
Estimular la participación activa en sus actividades de autocuidado.
Fomentar rutinas seguras para el cambio de ropa.
Conocimientos deficientes (00126)
Relacionado con: falta de experiencia con lesiones musculoesqueléticas
Evidenciado por: preguntas frecuentes, uso inadecuado de férula o vendaje, inseguridad al caminar
Objetivo (NOC): [1813] Conocimiento: manejo de la lesión
El paciente y/o cuidador demostrará comprensión del plan de tratamiento, cuidados y signos de alarma.
Seguirá las indicaciones médicas y de enfermería correctamente.
Intervenciones (NIC):
[5606] Enseñanza: proceso de enfermedad
[5610] Enseñanza: actividad/exercicio prescrito
[4480] Facilitación del autocuidado
Actividades específicas:
Explicar al paciente qué es un esguince, fases de recuperación y tiempo estimado de curación.
Instruir sobre cuidados en casa: reposo, hielo, elevación, compresión (técnica RICE).
Enseñar signos de alarma: aumento del dolor, calor, fiebre o cambios de color en la piel.
Reforzar el cumplimiento del reposo y la fisioterapia (si está indicada).
Resultados
Tras la valoración del medico de urgencias y las pruebas complementares, se indica la realización de vendaje compresivo del tobillo, elevación de la extremidad afectada.
También se le explica las medidas conservadoras como el protocolo RICE (reposo, hielo, compresión y elevación), analgesia según indicación médica, inmovilización parcial del tobillo y educación para la prevención de nuevas lesiones. Reposo tres, cuatro días. Además, se recomienda el uso de muletas y se planificó una pauta de ejercicios de rehabilitación funcional progresiva.
Bibliografía
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.