Caso clínico: paciente con rotura de tendón de Aquiles

Caso clínico: paciente con rotura de tendón de Aquiles

Autora principal: Cristina Gálvez Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 342

Case report: Achilles tendon rupture

Fecha de recepción: 03/04/2020

Fecha de aceptación: 08/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 342

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Varón de 40 años de edad, que acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia por dolor en región aquílea de 4 horas de evolución. El paciente refiere que estaba sentado, y al levantarse y comenzar a caminar ha notado un chasquido en la región aquílea del pie izquierdo, con dolor intenso en esa zona y dificultad para la deambulación. No refiere ninguna otra clínica acompañante, ni refiere contusión directa sobre esa zona.

PALABRAS CLAVE

Tendón calcáneo, rotura, dolor agudo, atención de enfermería.

ABSTRACT

A 40-year-old male, who attended the emergency department of his reference hospital for pain in the Achilles region of 4 hours of evolution. The patient reports that he was sitting, and when he got up and started walking, he noticed a click in the achilles region of the left foot, with severe pain in that area and difficulty in walking. He does not refer to any other accompanying clinic, nor does he report direct contusion over that area.

KEY WORDS

Achillestendon, rupture, acutepain, nursingcare.

INTRODUCCIÓN AL CASO

Se contacta con especialista en cirugía ortopédica y traumatología, que acude a valoración del paciente solicitando ecografía de partes blandas, realización de preoperatorio y colocación de férula suropédica posterior.

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin antecedentes médicos y/o quirúrgicos de interés.

TRATAMIENTO HABITUAL

No tiene medicación prescrita.

EXPLORACIÓN GENERAL

– Buen estado general.

– Consciente y orientado.

– Tensión Arterial: 131/66 mmHg

– Frecuencia Cardiaca: 52 lpm

– Frecuencia Respiratoria: 17 rpm

– Temperatura axilar: 36ºC

– Saturación de O2: 98%.

– Glucemia capilar: 95 mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Pie izquierdo: dolor a la palpación del tendón de Aquiles con edema en dicha zona e imposibilidad de realización de fuerza, así como de flexión plantar. Maniobra de Thompson positivo. Posibilidad de flexión dorsal, rotación interna y rotación externa.

– Pulsos distales conservados.

– Sin déficits nerviosos distales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

– Ecografía de partes blandas comparando ambos tendones de Aquiles:

– Tendón de Aquiles izquierdo: se objetiva importante solución de continuidad en el tendón izquierdo por rotura completa del mismo a nivel de su inserción en el calcáneo, con retracción del tendón (que incluye calcificaciones de entesopatía tanto en el extremo retraído como en su inserción), y con ocupación del espacio entre ambos por contenido hipoecoico sugestivo de hematoma. Tendón de Aquiles retraído y engrosado, con líquido entre las fibras y peritendinoso.

– Tendón de Aquiles derecho: morfología y grosor conservado, íntegro, objetivándose calcificaciones sugestivas de tendinopatía crónica calcificante en su inserción en el calcáneo.

– Se realiza preoperatorio completo. Todos los resultados dentro de la normalidad.

JUICIO CLÍNICO

Ruptura de tendón de Aquiles.

TRATAMIENTO

– Se canaliza vía venosa periférica.

– Se administra Paracetamol 1 g endovenoso.

– Se coloca férula suropédica posterior.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente.

No clínica respiratoria. No disnea. Buena saturación de oxígeno.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Realiza una dieta adecuada, autónomo en alimentación e ingesta hídrica.

Eliminar por todas vías corporales.

Previamente autónomo en la necesidad de eliminación, en la actualidad, dado que no puede deambular, precisa ayuda parcial. Refiere normal número y aspecto de micciones y deposiciones.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Incapacidad para deambulación, ya que no puede apoyar extremidad afectada. Precisa ayuda parcial para el traslado. Portador de férula suropédica en extremidad inferior izquierda.

Necesidad de dormir y descansar.

Refiere un correcto descanso.

Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo para satisfacer esta necesidad.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Normotermia (medición de temperatura axilar).

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo para realización de la higiene corporal. Aspecto aseado. Presenta integridad cutánea.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Refiere dolor a la palpación del tendón de Aquiles, presenta edema en dicha zona e imposibilidad de realización de fuerza, así como de flexión plantar.

10.Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Paciente tranquilo, no refiere temor.

11.Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

No se valora esta necesidad.

12.Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No se valora esta necesidad.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas.

No se valora esta necesidad.

14.Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Consciente de lo que le ha ocurrido y de su situación clínica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES^{1, 2, 3}
00132 Dolor agudo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.
Factores relacionados: causas físicas.
Manifestaciones: informe verbal del dolor.
Resultados NOC:
- 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones NIC:
- 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  - -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
- 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
  - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- 1380 Aplicación de calor o frío: Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.
  - Explicar la utilización del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.
  - Determinar la duración de la aplicación en función de las respuestas verbales, de la conducta y los aspectos biológicos de la persona.
  - Aplicar frío directamente en, o cerca del sitio afectado, si fuera posible.
  - Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritación dérmica o daño tisular durante los primeros cinco minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento.
  - Evaluar el estado general, la seguridad y comodidad durante el tratamiento.
  - 00083 Deterioro de la movilidad física.
- Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
- Factores relacionados: malestar o dolor.
- Características Definitorias: cambios en la marcha.
- Resultados NOC:
  - 200 Deambulación: caminata: Capacidad para caminar de un sitio a otro.
  - 0208 Nivel de movilidad: capacidad para moverse con resolución.

Intervenciones NIC:
- 221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
  - Vestir al paciente con prendas cómodas.
  - Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  - Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  - Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
  - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
  - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
  - Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
  - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  - Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
  - Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  - Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
- 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  - Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  - Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  - Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
  - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
- 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo: ayudar a otra persona en las eliminaciones.
  - Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
  - Ayudar al paciente en el aseo / cuña / orinal a intervalos especificados.
  - Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
  - Disponer intimidad durante la eliminación.
  - Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.
  - Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
  - Tirar de la cadena / limpiar el utensilio de la eliminación.
- CONCLUSIÓN

Tras realización de ecografía de partes blandas y objetivarse rotura completa del tendón de Aquiles, se realiza preoperatorio y el paciente es ingresado en planta hospitalaria de traumatología, a la espera de ser intervenido.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.