Caso clínico. Parto eutócico en presentación de cara

Caso clínico. Parto eutócico en presentación de cara

Autora principal: María de la Cabeza Molina Castillo

Vol. XVI; nº 2; 108

Clinical case. Eutocic delivery in face presentation

Fecha de recepción: 04/12/2020

Fecha de aceptación: 14/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 108 

Autores:

1.- María de la Cabeza Molina Castillo. Matrona. Servicio de Obstetricia del  Hospital Materno Infantil de Jaén, España.

2.- Paloma Domínguez Caballero.  Matrona. Servicio de Obstetricia  en Hospital Universitario General de Villalba (Madrid, España)

3.- Francisco Javier Fernández Carrasco. Matrona.  Servicio de Obstetricia Hospital Punta de Europa de Algeciras, España.

Resumen:

Introducción: El parto vaginal ante una actitud del feto deflexionada no siempre es posible. En la presentación de cara, aunque con una baja incidencia, y si se da la posición adecuada, se puede producir. La frecuencia de este tipo de parto es un 0,15%.

Objetivo: Explicar la importancia de un diagnóstico precoz en las presentaciones fetales en el momento del parto, especialmente en las que son menos frecuentes como es el caso de un parto de cara, revisando la evidencia sobre cómo proceder ante tal caso y conociendo la etiología de este tipo de partos.

Metodología: Realizamos una revisión bibliográfica de la literatura en las bases de datos Cuiden, Cochrane Library y PubMed, así como se consultaron diferentes guías clínicas y protocolos del Ministerio de Sanidad, OMS, SEGO y diferentes hospitales.

Discusión y conclusiones: Se debe adoptar una actitud expectante para dejar evolucionar según los tiempos habituales intentando evitar los partos instrumentales siempre y cuando la cabeza adopte la posición mento-púbica en los casos de actitud deflexionada.

Palabras clave: parto obstétrico, presentación de cara, distocia, partería.

Abstract:

Introduction: Vaginal delivery in the face of a deflected fetal attitude is not always possible. Face presentation can occur, if it gives the appropiate position, although it has a low incidence. The frequency of this type of deliveries is 0.15%.

Objective: To explain the importance of an early diagnosis in fetal presentation at the time of delivery, especially in less frequent presentatation such as a face delivey, reviewing the evidence about how to proceed then and knowing the etiology of this type of childbirth.

Methods: A bibliographic review of the literatura has been done in the Cuiden, Cochrane Library and PubMed databases, as well as different clinical guidelines and  protocols from the Ministry of Health, WHO, SEGO, and some different hospitals.

Discussion and conclusions: We should take an expectant attitude to let evolve according to the usual times, trying to avoid instrumental deliveries as long as the head adopts the mental-public position in deflected attitude cases.

Keywords: delivery, obstetric, face presentation, distocia, midwifery.

Introducción:

La inmensa mayoría de los partos eutócicos, la presentación fetal es cefálica, de vértice. Esto ocurre cuando el feto adquiere una actitud completamente flexionada. De esta forma, presenta ante la pelvis materna, su menor diámetro cefálico que es el suboccípito-bregmático ⁽¹⁾.

Los casos en los que la actitud está deflexionada, no siempre es posible que se produzca un parto vaginal. Dependiendo del grado de deflexión, del diámetro que presente y de la posición de la cabeza del feto se podrá producir el encajamiento y posterior descenso de éste. También influyen los diámetros de la pelvis materna ⁽²⁾.

En el estudio de la biomecánica del parto, principalmente se ha descrito la posición, movimientos, rotaciones, flexiones y deflexiones que tienen lugar en un parto con presentación cefálica de vértice ⁽²⁾.

En la presentación de cara, se puede producir un parto vaginal, aunque no en todos los casos. Va a tener un papel importante la actuación de la matrona en cada caso, teniendo en cuenta el cuidado a la mujer parturienta, así como también será importante la consideración de la posición del feto y cómo se pueda modificar para la conseguir finalmente un parto vaginal sin complicaciones ⁽³⁾. La frecuencia de este tipo de parto es un 0,15% ⁽¹⁾.

Objetivo:

Explicar la importancia de un diagnóstico precoz en las presentaciones fetales en el momento del parto, especialmente en las que son menos frecuentes como es el caso de un parto de cara, revisando la evidencia sobre cómo proceder ante tal caso y conociendo la etiología de este tipo de partos.

Metodología:

Se ha realizado una revisión narrativa de la bibliografía en las bases de datos Cuiden, Cochrane, PubMed utilizando las palabras claves “delivery” y “face presentation”. Utilizamos los criterios de inclusión, que estuviese disponible el resumen/texto completo, en el idioma español, inglés o francés y que fuesen estudios realizados en humanos.

Asimismo, se consultaron diferentes guías clínicas de organismos como la OMS, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, así como protocolos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, y de diferentes Hospitales que los tienen dispuestos de forma pública.

La finalidad era  encontrar casos similares o protocolos de actuación para situaciones como la que se produjo en el paritorio del Hospital Universitario de Ceuta en el que atendimos un parto en el que el feto presentaba una actitud deflexionada.

Caso clínico:

Secundigesta de 30 años de edad que acude al servicio de paritorio del Hospital Universitario de Ceuta a las 08:30h procedente del servicio de urgencias por referir dolor abdominal tipo contracción. No presenta hidrorrea ni metrorragia. Percibe movimientos fetales. Refiere embarazo a término y de curso fisiológico.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Grupo y Rh: desconocidos.
• Refiere no tener enfermedades de interés.

Antecedentes obstétricos:

• G2P1
• Gestación a término. No indica fecha de última regla.
• Parto anterior eutócico hace 2 años.

Embarazo actual:

• No ha sido controlado en nuestro servicio. Controlado en Marruecos. Nos refiere que es de curso fisiológico.
• Estreptococo del grupo B (EGB) desconocido.

A su llegada al servicio se monitorizan constantes vitales y se coloca el monitor cardiotocográfico. Mediante las maniobras de Leopold, se aprecia una altura uterina acorde a la edad gestacional, presentación cefálica y dorso fetal que impresiona a la derecha de la gestante. Se realiza una exploración vaginal, en la que se encuentra el cérvix centrado, consistencia blanda, borrado, dilatado 5cm. Tiene la bolsa amniótica íntegra. Cefálica. SES. No presencia de hidrorrea ni metrorragia a la exploración. RCTG: feto reactivo, buena variabilidad, ausencia de descensos. Línea de Base (LB): 145lpm. Dinámica uterina, presenta contracciones regulares, percibidas como molestas por la gestante. 2-3c/10 min. Tiene una Tensión arterial de 118/86mmHg, Frecuencia Cardiaca 103ppm, se encuentra apirética.

Se informa a la gestante de su situación actual y se decide ingreso hospitalario bajo el diagnóstico de parto en curso. Se canaliza vía venosa periférica y se extrae muestra sanguínea. La mujer permanece en paritorio para la dilatación y hasta finalización de gestación.

A las 11:00h, el RCTG aparece taquicardia fetal con una LB de 165lpm. La temperatura materna es de 36,7ºC. Se decide intentar rotura artificial de membranas (RAM). En la exploración vaginal encontramos 7 cm de dilatación, posición de la cabeza fetal, naso ilíaca izquierda posterior. No se rompió la bolsa amniótica en ese momento. Invitamos a la gestante a que adoptara una posición en decúbito lateral izquierdo.

Media hora después le indicamos que cambie de posición, colocándose entonces en decúbito lateral derecho.

A las 12:10h, se realiza una exploración vaginal por el facultativo de guardia, encontrándose la misma posición de la cabeza fetal, cérvix en dilatación completa. Se realiza RAM, sale líquido claro. Se vuelve a indicar a la mujer que se coloque en decúbito lateral izquierdo. Comienza con pujos espontáneos.

30 minutos más tarde se produce la expulsión completa del feto en un parto eutócico, a las 12:40h. Hace un recién nacido vivo varón, peso 4100g, APGAR: 9/10

Se administran 10 UI de oxitocina IM en el primer minuto tras el nacimiento para el manejo activo del alumbramiento. Se realiza pinzamiento tardío de cordón. A los 10 minutos tras el nacimiento se produce la expulsión de la placenta y membranas íntegras y se comienza con perfusión de oxitocina 10 UI en 500ml de suero fisiológico a 125ml/h.

Se produce un desgarro vaginal tipo I, que se repara mediante sutura continua con vicryl 2.0. Se utiliza anestesia local para suturar el desgarro, puesto que la señora no tenía puesta analgesia epidural.

No se aprecian anomalías externas en el recién nacido. Se realizan los cuidados básicos del RN y se fomenta el vínculo madre-hijo. Se consigue el agarre al pecho y comienza la lactancia media hora después del nacimiento. 1 hora tras el nacimiento, se le realiza una glucemia capilar y presenta 73mg/dl.

La gestante sube a planta, después de haber permanecido en la sala de partos con control de constantes vitales, sangrado vaginal y contracción uterina y siendo la evolución favorable tanto de ella como del RN.

Discusión y conclusiones:

Para que se pueda producir un parto vaginal de cara, el feto se encuentra con la cabeza totalmente extendida y su occipucio alcanza a tocar su dorso. De esta forma, el diámetro que presenta en el estrecho superior de la pelvis es el submento-bremgático que suele medir 9,5cm.

En estos casos, es necesario que el mentón del feto rote hacia el pubis (en caso contrario, si rota hacia el sacro, no es posible el mecanismo del parto porque no se puede producir el descenso de la presentación) (4). Siendo así, el desprendimiento de la cabeza fetal se produce por un movimiento de flexión (al contrario que en los casos de partos de vértice), desprendiéndose la boca, nariz, frente, los parietales y finalmente el occipital, progresivamente ⁽¹⁾.

Las causas que pueden provocar que los fetos presenten una actitud deflexionada pueden ser muy diversas ⁽²⁾:

Debidas a factores maternos, por afectaciones uterinas o pélvicas como son los casos de malformaciones uterinas, tumores previos, o alteraciones en la posición de útero grávido, así como casos de pelvis platipeloide; también se puede presentar en casos e multiparidad.

Por factores fetales, como el caso de malformaciones congénitas, que es la causa más frecuente; exceso de volumen fetal, o por el contrario fetos pequeños; casos de anencefalia o dolicocefalia.

Originadas por factores gestacionales, como es el caso de una gestación múltiple, casos de inserción baja de la placenta o polihidramnios.

En un 50% de los casos la causa está indeterminada.

El protocolo de actuación en este tipo de casos no está concretado ni aparece referencias en los principales protocolos sobre parto normal, de las principales sociedades científicas que nos avalan, como es el caso de los siguientes ⁽⁵⁾:

• Cuidados en el parto normal: una guía práctica. OMS 1996
• Asistencia al parto normal. SEGO 2003
• Recomendaciones sobre asistencia al parto. SEGO 2009.
• Guía de práctica clínica sobre atención al parto normal. SNS 2010.
• Asistencia a la gestante en la sala de partos. Hospital Clinic 2019

Por otro lado, sí que hemos encontrado indicaciones en protocolos relativos a partos instrumentales, coincidiendo en las pautas ambos:

• Parto Instrumental. SEGO 2013: “Contraindica el parto instrumental, presentaciones de frente o de cara.”
• Parto instrumentado. Hospital Clinic 2018: “Contraindicaciones para el parto instrumental: presentaciones de frente o de cara”

Por otro lado, diferentes autores ^(6) (7) en sus estudios, han procedido de formas diferentes, no coincidiendo con las indicaciones encontradas de los protocolos, como en el caso de Fakhar, S. and Saeeh, G ⁽⁶⁾. en 2009, se utilizó forceps para rotar a un feto en presentación de cara, aunque en ese caso se trataba de un feto muerto. Más recientemente De Bernardo, G. et al. ⁽⁷⁾ en 2017, en su estudio cuentan que se utilizó ventosa para sacar el feto en presentación de cara. Como consecuencia este presentó un hematoma extenso en la mitad de la cara y excoriaciones del párpado derecho. A los 3 meses pudo alcanzar la recuperación completa.

En otro tipo de estudios, como el de casos y controles que realizaron Arséne, E. et al. ⁽⁸⁾ en 2019 sobre el pronóstico de parto presentación de cara, se pone de manifiesto que hay tres veces mayor tasa de cesáreas en este tipo de partos que en las presentaciones de vértice, aunque también se vio, que más de dos tercios terminan en parto vaginal sin problemas en los resultados neonatales. Por la contra, en el mismo año, Fomukong NH, et al. ⁽⁹⁾ describieron en su estudio que, aunque sí es posible el parto vaginal siempre que la posición sea mento-anterior, el RN va a presentar edema facial, hematomas faciales o equimosis que se suelen resolver en 24-48h.

Coinciden todos los estudios en que la posición adecuada de la cabeza en un parto de cara es la mento-anterior, también Dukarme, G. et al. ⁽¹⁰⁾ en 2006, lo describieron así en su estudio retrospectivo de 32 casos, en el que vieron que era posible el parto vaginal en 73% mento-anterior, mientras que había que realizar cesárea en 100% de los casos en mento-posterior. De igual forma se corrobora la efectividad del tratamiento conservador.

Como recopilación parece que la opción más adecuada es adoptar una actitud expectante para dejar evolucionar según los tiempos habituales intentando evitar los partos instrumentales siempre y cuando la cabeza adopte la posición mento-púbica en los casos de actitud deflexionada ⁽¹¹⁾.

Bibliografía

1.	Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Dashe J, Hoffman B, Casey B, et al. Williams Obstetricia. 25th ed. México: McGraw-Hill; 2019.
2.	González-Merlo J, Lailla-Vivens J, Fabre-González E, González-Bosquet E. González Merlo. Obstetricia. 7th ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
3.	Cohain J. Midwifery management of face presentation. Pract Midwife. 2017 Apr; 20(4): p. 8-11.
4.	Carvajal J, Ralph T. Manual de Obstetricia y Ginecología. 8th ed. Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2017.
5.	Rivero-Gutierrez C, Palomo-Gómez R, Mora-Morillo J. Programa formativo de la Especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona). Volumen 3. Madrid: Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales; 2014.
6.	Fakhar S, Saeeh G. Old procedures are still valuable: Avoiding unnecessary cesarean section to decrease risk in the next pregnancy. Taiwanesse Journal of Obstetrics & Gynecology. 2009; 48(1): p. 76-78.
7.	De Bernardo G, Svelto M, Giordano M, Sordino D. Face presentation in delivery room: What is strategy? BMJ Case Reports. 2017.
8.	Arsène E, Langlois C, Clouqueur E, Deruelle P, Subtil D. Prognosis for deliveries in face presentation: a case-control study. Arch Gynecol Obstet. 2019; 300(4): p. 14-19.
9.	Fomukong NH, Edwin NEM, Nkfusai NC, Ijang Y, Bede F, Shirinde J, et al. Fomukong, N. H., Edwin, N., Edgar, M., Nkfusai, N. C., Ijang, Y. Management of face presentation, face and lip edema in a primary healthcare facility case report. The Pan African Medical Journal. 2019; 33: p. 292.
10.	Ducarme G, Ceccaldi P, Chesnoy V, Robinet G, Gavbriel R. Face presentation: retrospective study of 32 cases at term. Gynecol Obstet Fertil. 2006; 34(5): p. 393-396.
11.	Mathai M, Sanghvi H, Guidotti R. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guia para obstetras y médicos Ginebra: Impac; 2003.