Caso clínico. Rotura uterina

Caso clínico. Rotura uterina

Autora principal: Paloma Domínguez Caballero

Vol. XIX; nº 6; 148

Clinical case. Uterine ruptura

Fecha de recepción: 15/01/2024

Fecha de aceptación: 14/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 148

Autores:

• Paloma Domínguez Caballero. Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital Virgen Macarena (Sevilla, España).
• María de la Cabeza Molina Castillo. Matrona. Atención Primaria Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur (Jaén, España).
• Elena Armijo Navarro. Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital Materno Infantil de Jaén (Jaén, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

– La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

– Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Introducción: Hablamos de rotura uterina cuando se produce la solución de continuidad de la pared del útero gravídico. A grandes rasgos existen dos tipos de rotura: completa e incompleta. Este evento puede estar provocado por varios factores de riesgos, uno de los más relevantes y frecuentes es la cesárea previa. Para evitar complicaciones clínicas maternas y fetales es fundamental llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento inmediato.

Objetivo: Conocer la importancia de la rotura uterina y el manejo por parte de la matrona.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos nacionales (Cuiden y Dialnet plus) e internacionales (Pubmed y Cochrane) y literatura gris, tales como actas de congresos, protocolos y documentos de sociedades científicas.

Discusión/Conclusiones: La rotura uterina es una de las emergencias obstétricas más grave y con mayor índice de morbimortalidad. Es importante tratarla ya que conlleva graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. Por ello, la finalización inmediata del embarazo mediante cesárea urgente es la única forma de acabar con esta complicación.

Palabras clave: rotura uterina, cesárea, feto, complicaciones.

Abstract:

Introduction: We speak of uterine rupture when the continuity of the wall of the gravid uterus occurs. Broadly speaking, there are two types of rupture: complete and incomplete. This event can be caused by several risk factors, one of the most relevant and frequent is previous cesarean section. To avoid maternal and fetal clinical complications, it is essential to carry out an immediate diagnosis and treatment.

Objective: To know the importance of uterine rupture and management by the midwife.

Methodology: A systematic search was carried out in the main national (Cuiden and Dialnet plus) and international (Pubmed and Cochrane) databases and gray literature, such as conference proceedings, protocols and documents from scientific societies.

Discussion/Conclusions: Uterine rupture is one of the most serious obstetric emergencies with the highest rate of morbidity and mortality. It is important to treat it as it has serious consequences for both the mother and the fetus. Therefore, the immediate termination of pregnancy by emergency caesarean section is the only way to end this complication.

Keywords: uterine ruptura, cesarean, fetus, complications.

Introducción:

La rotura uterina es la solución de continuidad de la pared del útero gravídico ^1,2. Esto puede ocurrir tanto en un útero con cicatriz previa como en un útero sano, aunque esto último es más raro y poco frecuente ³.

Existen varias formas de clasificar la rotura uterina según distintos factores, pero la más estandarizada y utilizada es la que se basa en la profundidad de la rotura. Según esto, hay dos tipos ^1,3:

• Rotura completa: la solución de continuidad incluye el peritoneo visceral, lo que hace que se comunique la cavidad uterina con la abdominal y por tanto el feto puede salir a esta última. Esto produce graves consecuencias maternas y fetales.
• Rotura incompleta: el peritoneo está conservado. La morbimortalidad materno-fetal es de menor riesgo.

Las causas de este fenómeno no están del todo claras, ya que existen múltiples factores de riesgo que podrían favorecerlo. Tales como ^1,3: cirugía uterina previa, multiparidad, período intergenésico corto, utilización de uterotónicos, patología uterina, etc.

Esta complicación puede suponer graves consecuencias tanto para la madre como para el bebé si no se detecta e interviene de forma urgente. De hecho, es una de las emergencias obstétricas más grave. La única forma de solucionarlo es la realización de una cesárea urgente, quedando descartado el parto por vía vaginal.

A continuación, se presenta un caso de rotura uterina completa en una gestante con cesárea anterior.

Caso clínico:

Anamnesis:

Gestante de 31 años y 41+2 semanas de gestación que ingresa en el servicio de obstetricia para inducción de parto por GCP.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Intervenciones quirúrgicas: cesárea en 2019.
• No refiere enfermedades.
• No fumadora.
• Grupo y Rh: 0+
• Serología: rubeola y toxoplasma inmune, resto negativo.

Antecedentes obstétricos:

• G2C1 (2019 por FI, mujer 3530 g).
• FUR: 2/12/2020.

Embarazo actual:

• Embarazo correctamente controlado y de curso fisiológico.
• O´Sullivan normal.
• PCR SARS Covid negativa.
• Estreptococo del grupo B (SGB) negativo.
• Analítica del tercer trimestre normal.

Exploración:

A su llegada al servicio de partos (17/09/2021), se monitoriza con el RCTG externo, se miden las constantes vitales y se realiza tacto vaginal. Además, se canaliza vía venosa periférica en MSI. Según el protocolo del hospital, debido a que es una cesárea anterior, se coloca Propess a las 9:25 h para maduración del cuello del útero. Se deja el RCTG durante una hora postadministración del Propess.

• RCTG: feto reactivo, buena variabilidad, presencia de ascensos, ausencia de descensos, LB 125 lpm.
• DU: irregular y escasa.
• TV: cérvix centrándose, semiblando, formado, permeable a un dedo, cefálica, SES. No hidrorrea ni metrorragia a la exploración.
• TA: 123/84 mmHg.
• FC: 87 lpm.
• Tª: 35.5 ºC.

Desarrollo del caso:

Sobre las 20:00 h del mismo día del ingreso, avisa por aumento de dolor. Se coloca RCTG de control: patrón reactivo y tranquilizador, FCF basal de 135 lpm, 2 contracciones cada 10 minutos. Se retira monitor y se aconseja a la señora que se dé una ducha y ande por la habitación.

A las 23:00 h avisa por sensación de rotura de bolsa y aumento de dolor, la señora refiere que quiere la epidural. Se objetiva salida de líquido meconial ligero. Se realiza TV: cx centrándose, blando, borrado un 40%, permeable a 2 dedos, cefálica, SES. A las 23:30 h se retira Propess y se coloca catéter epidural.

Se vuelve a realizar TV a las 3:00 h y se encontraba ya con el cuello borrado y 5 cm de dilatación. En las siguientes horas se objetiva disminución de las contracciones, se realiza otro tacto a las 5:30 h y permanece con la misma dilatación, debido a todo esto se decide iniciar estimulación con Oxitocina (5:30 h). El siguiente tacto se lleva a cabo a las 8:30 h, y se encuentra con 6 cm de dilatación y la presentación en OIDA.

A las 9:17 h se produce bradicardia fetal (Imagen 1). Se para Oxitocina, se coloca a la señora en DLI y se avisa a ginecólogo de guardia. Se realiza TV: 6 cm de dilatación, se palpa presentación cefálica. La señora presenta dolor uterino y sensación de presión. Tras las medidas llevadas a cabo, el bebé se recupera de la bradicardia.

A las 9:23 h se vuelve a producir otra bradicardia fetal, que se mantiene en descenso llegando a los 68 lpm (Imagen 1). Se realiza otro TV para colocar electrodo interno fetal, pero en esta ocasión no se palpa polo fetal. La paciente presenta dolor agudo de alta intensidad en el área de la cicatriz uterina previa y se palpan partes fetales en el abdomen. Se avisa inmediatamente a ginecólogo de guardia, quien indica cesárea emergente por sospecha de rotura uterina.

Se realiza cesárea emergente objetivando rotura uterina a nivel del itsmo debajo de la cicatriz uterina previa, cavidad abdominal con abundantes coágulos, y polo cefálico fetal que se visualiza a través de la histerotomía.

Nace mujer viva a las 9:32 h, con latido cardíaco entre 60-100 lpm, hipotónica y acrocianótica. Acude equipo de neonatología y asistimos al recién nacido junto a ellos. Realizamos aspiración de orofaringe y nariz, saliendo abundante líquido sanguinolento. Tras no recuperación de latido cardíaco, colocamos VPPI. Tras varios minutos, la niña se recupera y se mantiene estable y reactiva.

Datos recién nacida:

• Apgar 4/7/9, REA III. No requiere ingreso en neonatología.
• pH arterial: 6.9.
• Peso: 3910 g.
• A la hora se realiza nuevo pH capilar (7.34) y glucemia (37 mg/dl) por indicación de neonatología. Indican administrar entre 10-15 cc de leche artificial.

Posteriormente se explica situación a la pareja y se realiza piel con piel paterno. Tras la cesárea, la señora es trasladada a la REA y de ahí a la planta de maternidad sin incidencias.

Discusión:

Según datos a nivel mundial, la mayor tasa de incidencia de rotura uterina se produce en el África subsahariana, pudiendo llegar a ocurrir en más del 3% de los partos. En los países en desarrollo la incidencia es mucho menor, oscilando entre un 0,3 y 1%. Sin embargo, en los últimos años esta grave complicación ha ido en aumento, debido en gran medida al incremento del número de gestantes con cesárea anterior. La mayoría de roturas uterinas se producen en úteros que presentan una cicatriz previa, siendo la rotura de un útero intacto un evento raro (entre 1/5700 y 1/20000) ^1,2,3,4.

Los factores de riesgo que pueden llegar a provocar una rotura uterina son múltiples. Algunos de los más frecuentes son: cesárea anterior, periodo intergenésico corto, uso de uterotónicos intraparto, arquitectura anormal del útero y gran multiparidad entre otros. Sin embargo, ninguno de estos factores es determinante para poder predecir o diagnosticar la rotura uterina ³. En nuestro caso clínico, el factor de riesgo que presenta nuestra gestante es el antecedente de cesárea anterior.

Aunque una de las causas más relevantes de la rotura uterina sea la cesárea anterior, actualmente se recomienda la realización de un parto vaginal tras cesárea. Debido a que la tasa de éxito de parto vaginal tras cesárea previa es del 75 %, y se evitarían así todas las complicaciones derivadas de una cirugía ⁵. Esto se podría llevar a cabo siempre y cuando se hayan descartado algunas contraindicaciones importantes y la mujer haya entendido y firmado el correspondiente consentimiento informado ^6,7.

Clínicamente, durante el parto, existen algunos síntomas y signos característicos de la rotura uterina, incluso algunos autores denominan este cuadro como “amenaza de rotura”. Este se caracteriza por ³:

• Dolor abdominal intenso, a veces definido como en “puñalada”.
• Paciente inquieta y ansiosa.
• Bradicardia fetal.
• Disminución o cese de la dinámica uterina, puede incluso cambiar la forma del útero.
• Ascenso de la presentación fetal, pudiendo ser palpables las partes fetales por la salida del feto a la cavidad abdominal.
• Hemorragia vaginal.

Casi todos estos signos y síntomas estuvieron presentes en nuestro caso clínico.

En cuanto a las complicaciones materno-fetales, se podría decir que son inversamente proporcionales a la rapidez con la que se actúe en cuanto se detecten los signos y síntomas típicos. Siendo la cesárea urgente la única posibilidad para terminar la gestación. Una de las consecuencias maternas derivadas de la rotura uterina es la histerectomía, y a lo que al bebé respecta podrían ser la lesión neurológica y la muerte perinatal ^1,5. Esto nos indica que las complicaciones son muchos más graves para el bebé que para la madre. Tanto es así que la mortalidad materna oscila entre el 1 y el 13%, mientras que la fetal asciende a un 74-92% ⁸.

Existen algunas recomendaciones a tener en cuenta para prevenir la rotura uterina, tales como ^1,3,5,9:

• Control adecuado del uso de Oxitocina, en el caso de necesitarla.
• Evitar maniobras traumáticas.
• Evitar la maniobra de Kristeller.
• Acortar los tiempos de fase activa de parto y de expulsivo en los casos de cesárea anterior.
• Seguir un especial control en las gestantes con cesárea previa. Teniendo en cuenta además que esto se considera como un criterio de inclusión para la monitorización electrónica fetal continua, ya que el feto debe de estar controlado en todo momento por si existe algún desvío de la normalidad.

El riesgo de recurrencia de rotura uterina en un embarazo posterior es de entre el 22 al 100% de los casos ¹. Por tanto, la mayoría de autores están de acuerdo en que la mejor forma de finalización sería una cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto. Aunque no existe consenso acerca del momento óptimo de su realización ³.

Como matronas, debemos de tener un papel muy activo en este tipo de complicaciones. Por un lado, se deben conocer las posibles repercusiones de un parto vaginal tras cesárea previa, y los cuidados que eso conlleva. Por otro lado, es fundamental saber reconocer a tiempo una rotura uterina para poder solucionar el problema lo antes posible.

Ver anexo

Bibliografía:

1. Congreso virtual Enfermería de urgencias. 14-17 de noviembre de 2017. Online: Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias; 2017. Disponible en: http://congresovirtual.enfermeriadeurgencias.com/wp-content/uploads/2016/11/168.pdf.
2. Muñoz A, Merino AI, Odriozola JM, Sesmero JRM. Rotura uterina completa en el intento de parto vaginal en gestantes con cesárea anterior. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2016; 59(4): 235-242. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v59-2016/n4/004_PROG16_09.pdf.
3. Protocolos SEGO. Rotura uterina. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2015; 58(6): 296-299. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-pdf-S0304501314002763.
4. García JE, Molina R. Rotura uterina: frecuencia, factores de riesgo y conducta quirúrgica. Gac Méd Caracas [Internet]. 2001; 109(3): 361-366. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0367-47622001000300009&script=sci_arttext.
5. García L. Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso. Matronas Prof [Internet]. 2015; 16(3): 1-5. Disponible en: https://www.federacion-matronas.org/wp-content/uploads/2018/01/cc-rotura-uterina.pdf.
6. Protocolos SEGO. Parto vaginal tras cesárea. Progresos Obstet y Ginecol [Internet]. 2010; 53(12): 534-44. Disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/sego_protocolo_pvdc_2010.pdf.
7. Clínic Barcelona. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. Protocolo Control gestacional en gestantes con cesárea anterior. 2018; 1-5. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/Control%20gestacional%20en%20gestantes%20con%20cesarea%20anterior.pdf.
8. González R, Nieto L, Couceiro E, López C. Rotura uterina anteparto: importancia diagnóstica de la ecografía obstétrica. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2010; 53(9): 364-367. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-pdf-S0304501310002487.
9. Chandraharan E, Evans S, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología. Physiol CTG Interpret [Internet]. 2018; 1–33. Disponible en: https://www.icarectg.com/wp-content/uploads/2018/05/Guía-de-monitorización-fetal-intraparto-basada-en-fisiopatología.pdf.