Caso raro de ascitis linfocítica en paciente con uso prolongado de anticuerpos monoclonales
Autor principal: Cristofher Chacón Vega
Vol. XX; nº 11; 655
Rare case of lymphocytic ascites in a patient with prolonged use of monoclonal antibodies
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 11 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 655
Autores:
Cristofher Chacón Vega, Medico y Cirujano, Hospital Max Teran Vals, Quepos, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-5123-755X
Juan Diego Salazar Borbón, Residente de Medicina Critica y Terapia intensiva, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-2362-3847
Manuel Arguedas López, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-8552-3621
Natalia Barrantes Barrantes, Investigar independiente, San Jose, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-2429-6766
Resumen
Presentamos el caso de un paciente masculino de 65 años, con antecedente de enfermedad de Crohn, con múltiples intervenciones quirúrgicas y uso de anticuerpos monoclonales en contra del factor de necrosis tumoral-α con un cuadro de dolor abdominal difuso de predominio en fosa iliaca izquierda, sensación febril, disminución de la tolerancia a la vía oral quien asocia ascitis linfocítica secundaria a tuberculosis peritoneal, el cual a pesar del tratamiento antifímico fallece por choque séptico. En este artículo se revisan las principales características clínicas, los factores de riesgo, el proceso diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis peritoneal.
Palabras clave
peritonitis, tuberculosis peritoneal, ascitis linfocítica, proteína C reactiva, Infliximab, anticuerpos monoclonales, Enfermedad de Crohn, tuberculosis, ascitis.
Abstract
We present the case of a 65-year-old male patient with a history of Crohn’s disease, multiple surgical interventions, and the use of monoclonal antibodies against tumor necrosis factor-α, who presented with diffuse abdominal pain predominantly in the left iliac fossa, febrile sensations, decreased oral intake tolerance, and was found to have lymphocytic ascites secondary to tuberculosis. Despite receiving anti-tuberculosis treatment, the patient died due to septic shock. This article reviews the main clinical features, risk factors, diagnostic process, and treatment of peritoneal tuberculosis.
Keywords
peritonitis, peritoneal tuberculosis, lymphocytic ascites, C-reactive protein, infliximab, monoclonal antibodies, Crohn’s disease, tuberculosis, ascites.
Introducción
El correcto manejo de la tuberculosis (TB) y la mejora socioeconómica a nivel mundial ha permitido reducir la carga de TB, sin embargo se cree que una cuarta parte de la población mundial sigue infectada. La mayoría de los casos de TB son de foco pulmonar, sin embargo, la tuberculosis peritoneal (TBP) ha ido aumentando su prevalencia, constituyendo éste el sexto sitio extrapulmonar. La TBP representa alrededor del 25-50% de los casos de TB abdominal y 0,1-0,5% de los casos en general de tuberculosis1.
Existe la teoría de que el aumento de la prevalencia de TBP está en ascenso debido al aumento de pacientes con inmunodeficiencias ya sea por el virus de inmunodeficiencia humana, enfermedades como hepatopatías o por causas medicamentosas2.
La TBP constituye un reto diagnóstico, debido a sus hallazgos clínicos inespecíficos, el cual debe sospecharse como parte del abordaje de ascitis de predominio linfocítico, ya que un diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones como sepsis, obstrucciones abdominales, infertilidad en mujeres3.
A pesar del avance tecnológico la TB produce aproximadamente 3 millones de muertes al año alrededor del mundo4. La mortalidad de la TBP varía entre 8-50%, determinada por edad avanzada, demora en el inicio de tratamiento y cirrosis hepática. La tasa de curación para TBP es de 75%, sin embargo, depende de un alto índice de sospecha4.
Caso clínico
Se trata de un masculino de 65 años, vecino de Parrita, Costa Rica, con enfermedad de Crohn diagnosticado en el año 2000.
Requiriendo ese año de múltiples intervenciones quirúrgicas entre ellas; hemicolectomía, colostomía y el cierre posteriormente de la misma, laparotomía exploratoria más resección de intestino delgado por peritonitis con perforación a 100 cm del ángulo de treitz, esto en el año 2000, con nueva intervención en el año 2016 por el mismo cuadro.
El paciente ha utilizado durante 24 años infliximab 300 mg, metotrexato 25 mg y ácido fólico 1 mg, el cual es referido de la consulta externa de gastroenterología por historia de distensión abdominal, disminución de la tolerancia vía oral, sensación febril no cuantificada.
En un primer centro médico se documenta normotenso, taquicárdico, con un abdomen distendido, doloroso a la palpación física generalizada de predominio en fosa ilíaca izquierda, sin datos sugestivos de irritación peritoneal, asocia leve hipoalbuminemia en 3.1 g/L y proteína C reactiva elevada en 136.4mg/dl con el resto de estudios dentro de límites de normalidad.
Debido a sus antecedentes quirúrgicos se sospecha de oclusión intestinal, la cual se descarta mediante una radiografía de abdomen y una tomografía axial computarizada (TAC), sin evidencia de obstrucción intestinal, sin embargo, esta última documenta ascitis con hallazgos sugestivos de peritonitis y derrame pleural bilateral de predominio izquierdo.
Se realiza paracentesis diagnóstica en donde se documenta una ascitis de 240 leucocitos, siendo en un 72% linfocitos, siendo egresado sin un diagnóstico, treinta días después el paciente ingresa a nuestro centro médico con historia de adinamia, cuadro subagudo de pérdida involuntaria de peso, disfagia lógica, con ascitis linfocítica moderada con SAAG mayor a 1.1, derrame pleural bilateral leve, anemia normocítica normocrómica, fiebre.
Se documenta VES 30 mm/H, ferritina 2000ng/mL, serologías por HIV y VDRL negativos, datos de candidiasis esofágica en estudio endoscópico. No se documentan datos sugestivos de hepatopatía crónica.
Por lo cual se plantean dos diagnósticos diferenciales, el contexto del paciente los cuales son; tuberculosis y carcinomatosis intestinal.
Se procede a realizar una nueva paracentesis en donde se solicita tanto citología de líquido peritoneal, cultivo por micobacterias, así como PCR por Tb, esta última resultando positiva aunque con una detección muy baja, por lo que se inició tratamiento antifímico con rifampicina 150 mg, etambutol 275 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg, tres tabletas cada día por 5 días, sin embargo ese mismo día el paciente evoluciona a shock séptico de foco pulmonar con falla multiorgánica y fallece.
Discusión
El infliximab es un anticuerpo monoclonal, el cual se une a la subunidad soluble y al precursor unido a la membrana del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), lo cual ayuda a disminuir la actividad biológica del TNF-α. Ha sido utilizado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, entre otras afecciones crónicas comunes. El TNF-α es necesario para la formación y mantenimiento de granulomas y juega un papel importante en la defensa del huésped, el aumento del uso clínico de antagonistas del TNF-α, ha mejorado el manejo de enfermedades inmunomediadas, sin embargo, predispone al paciente al aumento de incidencia de infecciones por agentes intracelulares como lo son las micobacterias5.
La ascitis linfocítica se define por aumento de leucocitos de predominio linfocítico en el líquido peritoneal, lo cual es poco común y su hallazgo justifica la búsqueda de patologías poco frecuentes. Dentro de los diagnósticos diferenciales están; ascitis cirrótica, carcinomatosis peritoneal, linfoma maligno, leucemia linfocítica crónica y tuberculosis peritoneal, en casos aún más raros enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Ante este hallazgo se debe realizar citología de líquido a descartar causas infecciosas, además de descartar causas inmunosupresoras que predisponen al paciente, como lo es HIV, diabetes, uso prolongados de medicamentos inmunosupresores, entre otras3.
Otro aspecto a valorar en el análisis de líquido peritoneal es la diferencia entre la albúmina sérica y peritoneal. Los pacientes no cirróticos tienden a presentar alto contenido de proteínas, glucosa baja y un gradiente de albúmina sérica y ascítica menor a 1.1g/dl. Otro aspecto a tomar en cuenta es la fiebre. Usualmente los pacientes febriles con líquido ascítico linfocítico tienden a estar relacionados a TBP, mientras que aquellos afebriles suelen estar asociados a patología maligna, el cáncer produce 10 veces más ascitis linfocítica que la TB6.
En cuanto a pruebas diagnósticas, en la mayoría de los casos de TBP se obtiene resultado positivo en la prueba de tuberculina. En el líquido peritoneal la medición de adenosina desaminasa y las pruebas de reacción en cadena de polimerasa se han utilizado como técnicas diagnósticas rápidas no invasivas, la prueba de adenosina desaminasa presenta una alta sensibilidad y especificidad para este tipo de infecciones6.
Los ensayos de interferón-gamma (IGRA) en ocasiones pueden ser falsos negativos, por lo cual no son un útiles para establecer un diagnóstico, además de que no se ha establecido un valor para IGRA en el líquido peritoneal7.
Las pruebas de PCR para M. Tuberculosis se pueden utilizar como complemento para diagnostico inicial, no para seguimiento, ya que estas no diferencian entre M. tuberculosis vivo o muerto, por lo que pueden brindar un resultado positivo, en pacientes con tratamiento exitoso contra la tuberculosis7.
La organización mundial de la salud (OMS) recomienda amplificar el DNA genómico mediante ensayo de PCR para el diagnóstico de TB, con resultados proporcionados en 2 horas7.
Los pacientes con tuberculosis abdominal suelen presentar con frecuencia hipoalbuminemia, elevación de PCR y VES, calprotectina, por lo que son útiles para monitorizar la curación durante el tratamiento de la enfermedad7.
La demostración bacteriológica de M. Tuberculosis como gold estándar no es completa, debido a que la carga bacilar es escasa frecuentemente en cavidad abdominal, sin embargo la negatividad de la prueba no traduce ausencia de TBP, es claro que la histopatología tiene una mejor eficiencia diagnostica, asociada a la clínica y estudios de imágenes8.
El ensayo Xpert MTB/RIF es una prueba que ayuda rápidamente a determinar tuberculosis e identificar resistencia a medicamentos, esta identifica resistencia a antifimicos como Isoniacida y rifampicina, ambos tratamiento efectivos contra la bacteria, esto en el contexto de pacientes ya diagnosticados, sin embargo en pacientes sin diagnostico previo son útiles para realizarlo y asi ahorrar tiempo en la espera de otros resultados, claro esta asociado a hallazgos clínicos, de imágenes y laboratorios9.
Los estudios de imagen como lo es la TAC y la ecografía de abdomen presentan baja sensibilidad y especificidad, sin embargo pueden orientar a la sospecha diagnóstica, en la TAC se visualiza el mesenterio grueso y nodular con linfadenopatías mesentéricas, asociado con aumento del grosor epiploico, en la ecografía se puede visualizar líquido ascítico con material ecogénico en forma de partículas o finas hebras móviles2.
La laparoscopia con biopsia peritoneal dirigida es el método diagnóstico invasivo por excelencia, en el cual el 90% de los casos presentan nódulos blanquecinos de <5 mm, los cuales son utilizados como muestra histológica, siendo granulomas caseosos2.
El tratamiento de TBP consiste en el régimen estándar de 4 fármacos, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, los cuales se utilizan 3 veces por semana por los primeros 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 más, estudios controlados prospectivos y aleatorios han documentado buenos resultados con el esquema de 6 meses en lugar de 9 meses, así reduciendo el costo económico y mayor apego al tratamiento, sin embargo la terapia prolongada debe ser considerada en enfermedad diseminada, por lo cual cada paciente se debe individualizar7.
La respuesta correcta a la terapia con antifímicos se ve reflejada por la curación de la mucosa, sin embargo pueden persistir estenosis, pólipos o lesiones hipertróficas, además que los casos en los que se presenta obstrucción pueden empeorar por la formación de cicatrices7.
Conclusión
La tuberculosis peritoneal es poco frecuente, siendo la sexta en frecuencia de los sitios extrapulmonares, su clínica no es específica, lo que conlleva a un diagnóstico difícil, por lo cual un buen examen físico e historia clínica son fundamentales. Debe ser parte del diagnóstico diferencial de la ascitis linfocitaria en pacientes que presentan factores de riesgo como la tuberculosis pulmonar, HIV, medicamentos inmunosupresores, enfermedad inflamatoria intestinal con manejo de larga data, entre otras inmunodeficiencias. En nuestro caso el retraso diagnóstico no permitió brindar el tratamiento de forma oportuna, llevando al fallecimiento de un paciente con una enfermedad tratable.
Referencias bibliográficas
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6. Lawrence J, Lawrence S, Firedman M. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas: fisiopatología, diagnostico y tratamiento. Elsevier Health Sciences. Spain. 2017 p.642
7. Tobin E, Khatri A. Tuberculosis abdominal. StatPearls. 2025. Treasure Island. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556115/
8. Salgado L, Hernandez A, Esobar G, Criales J, et al. Peritoneal tuberculosis: A persistent diagnostic dilemma, use complete diagnostic methods. 2015. Revista Medica del Hospital General de Mexico. DOI: 10.1016/j.hgmx.2015.03.009
9. Centers for Disease Control and Prevention. Xpert MTB/RIF Assay. 2024. Available from: https://www.cdc.gov/tb/php/laboratory-information/xpert-mtb-rif-assay.html
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.