Cirugía de rescate de megaprótesis de húmero proximal monitorizada con potenciales evocados
Durante la cirugía de extracción por aflojamiento de una megaprótesis, dentro de las complicaciones posibles están las lesiones nerviosas.
Puertas García-Sandoval, J.P. (1)
Jaulín Plana J.F (2)
Valcárcel Díaz A. (1)
Clavel Clavel N. (3)
1.FEA Unidad de Tumores Musculoesqueléticos COT. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia
2.FEA Servicio de Neurofisiología. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia
3.FEA Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
PALABRAS CLAVE.
Potenciales evocados, Megapróteis Húmero
KEYWORDS
Evoked potentials.Humeral megaprotis
RESUMEN.
Estas puden ocurrir durante la tracción del material o bien durante la colocación de la nueva prótesis. En las segundas intervenciones es importante la planificación quiúrgica, para poder mantener la función del paciente. Es por ello que el uso de los potenciales evocados durante la cirugía permite minimizar los riesgos de lesiones nerviosas.
ABSTRACT
During the extraction surgery due to loosening of a megaprosthesis, nervous lesions are among the possible complications. These can happen during the traction of the material or during the placement of the new prosthesis. In the second interventions, the surgical planning is important, in order to maintain the function of the patient. That is why the use of evoked potentials during surgery minimizes the risk of nerve damage.
INTRODUCCIÓN
Cuando se inidca la cirugía por un aflojamiento, además de unos datos clínicos, fundamentalmente dolor mecándico, existen unos estudios de imagen que nos hacen sospechar el aflojamiento. Pero en el momento de la cirugía los dispositivos puede que no sea fácil la extracción y nos veamos obligados a realizar tracciones para retirarlos o bien que se produzcan fracturas periprotésicas con lo que si son distales se queda expuesto en nervio radial. Es importante por tanto para minimizar los daños el uso de los potenciales evocados durante la cirugía, lo cuál da seguridad al cirujano intraoperatoriamente (1).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta un caso clínico de una paciente intervenida por una condrosarcoma de húmero proximal hace cuatro años. La paciente tras una evolución correcta presenta desde hace aproximadamente dolor en la zona del húmero proximal e irradiado al codo, de características mecánicas y sin lesión nerviosa periférica asociada. Se realiza estudio de imagen comparando las radiografías postquirúrgica y la actual (fotos 1 y 2), y se aprecia una línea radiolúcida, que indica la existencia de una interfase entre el cemento y el hueso en la zona de anclaje diafisario. Así mismo se puede observar signos como el efecto punta del vástago que indica un aflojamiento. Dada la sintomatología y el estudio de imagen se propone para cirugía de recambio. Para la cuál la paciente es monitorizada (foto 3). La Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria de esta cirugía se planteó con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores corticoespinales, con estimulación transcraneal (trenes de estímulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro de respuestas neuroeléctricas evocadas en la musculatura de la extremidad superior sometida a la cirugía, es decir musculatura flexora y extensora del antebrazo y Abductor Pólicis Brevis y Abductor Digiti Mini de la mano afecta, junto a musculatura de la mano contralateral por razones de comparación y control (Abductor Pólicis Brevis). Realizamos, a su vez, Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Mediano y Cubital de la extremidad a operar y del nervio Mediano contralateral (control); y Electromiografía (EMG) de barrido libre de la musculatura monitorizada en la extremidad objeto de la cirugía. (2,3,4)
Para facilitar la obtención de los Potenciales Evocados se utilizó anestesia con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) y uso restringido de miorelajantes.
RESULTADOS CONCLUSIONES
La cirugía se realizó sin incidencias pudiendo extraer la megaprótesis sin dificultad (foto 4), al estar adosada a una malla de trevira esta fue cortada longitudinalmente y se premitió un cierre cómodo plicando de nuevo la malla sobre la nueva megaprótesis. Se colocó un vástago de menor diámetro y misma longitud cementado (foto 5). Tras 3 semanas con un cabestrillo para que las partes blandas cicatrizaran, la paciente siguión un protocolo asistido desde la consulta con inicio progresivo de los movimentos. A los tres meses presentaba 25 puntos de la escala MSTS (5), con una abducción de 40º (lo que supuso una pérdida de 5º respecto al postoperatorio de hace cuatro años). La monitorización durante la cirugía no se alteró como se muestra en la foto .6
El uso de la monitorización con potenciales evocados en cirugías reconstructivas está cada más extendido, porque disminuye el riesgo de posibles lesiones nerviosas intraoperatorias.
Bibliografía
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