Cirugía de revisión tras gastrectomía vertical: revisión bibliográfica
Autora principal: Cristina González Prado
Vol. XVIII; nº 18; 972
Revisional surgery after sleeve: a literature review
Fecha de recepción: 17/08/2023
Fecha de aceptación: 21/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 972
AUTORES
Cristina González Prado (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Lorena Alba Hernández (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Carmen Blanco Abad (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Laura Sánchez Luque (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
María de Frutos (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Isabel Gutiérrez (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
Lucía Polanco Pérez (Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España)
RESUMEN
Introducción
El sobrepeso y la obesidad es uno de nuestros principales problemas de salud, ya que asocia comorbilidades graves, implicando abordajes multifactoriales desde la corrección de medidas higiénico-dietéticas, hasta cirugía bariátrica. Uno de los procedimientos quirúrgicos más empleados globalmente es la cirugía de gastrectomía vertical, con un fundamento restrictivo. Este tipo de cirugía conlleva un incremento en las cirugías de revisión bien por formar parte de un primer paso terapéutico o bien por un empobrecimiento en los resultados.
Material y métodos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed, Google Scholar y UpToDate
Resultados
La gastrectomía vertical es una técnica fácilmente reproducible con buenos indicadores a corto y medio plazo. Es por ello por lo que actualmente es la técnica bariátrica más frecuentemente realizada dado que se puede realizar como técnica per se o como técnica puente a otra cirugía bariátrica.
Los principales motivos por los que se realiza una cirugía de revisión en la gastrectomía vertical son la pérdida insuficiente de peso, motivada por el aumento del volumen del tubo gástrico y por el ERGE
A pesar de todo esto, los estudios a largo plazo, es decir más de 10 años son escasos, por lo que se torna imperante realizar estudios para tratar de resolver esta duda científica.
PALABRAS CLAVE
Obesidad, gastrectomía vertical, cirugía de revisión
SUMMARY
Introduction
Overweight and obesity is one of our main health problems, since it is associated with serious comorbidities, involving multifactorial approaches from correcting hygienic-dietary measures to bariatric surgery. One of the most used surgical procedures globally is sleeve gastrectomy surgery, with a restrictive basis. This type of surgery leads to an increase in revision surgeries, either because it is part of a first therapeutic step or because of poorer results.
Material and methods
A bibliographic search has been carried out in PubMed, Google Scholar and UpToDate.
Results
Sleeve gastrectomy is an easily reproducible technique with good indicators in the short and medium term. That is why it is currently the most frequently performed bariatric technique, given that it can be performed as a technique per se or as a bridge technique to other bariatric surgery.
The main reasons why revision surgery is performed in sleeve gastrectomy are insufficient weight loss, caused by the increase in the volume of the gastric tube and GERD.
Despite all this, long-term studies, that is, more than 10 years, are scarce, so it becomes imperative to carry out studies to try to resolve this scientific doubt.
KEYWORDS
Obesity, sleeve, revisional surgery
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
Introducción
El sobrepeso y la obesidad es uno de los principales problemas de salud en la sociedad actual. En nuestro país, España, actualmente el sobrepeso afecta a más del 35% de la población, mientras que la obesidad presenta una prevalencia en torno al 20%.
Las comorbilidades asociadas a esta situación son varias y de elevado interés dado las implicaciones sociosanitarias que presentan. Entre ellas encontramos diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemias, síndrome de apnea-hipoapnea del sueño, neoplasias, incontinencia urinaria, prolapso de órganos del suelo pélvico, infertilidad, disfunción sexual, patología osteoarticular y reumática, entre otros.
El abordaje de esta patología es multifactorial y está escalonado en distintos niveles de actuación, desde la adecuación de las conductas higiénico-dietéticas al planteamiento de la cirugía metabólica y bariátrica.
El deseo de tratar la obesidad desde un punto de vista quirúrgico se dio por primera vez en el Siglo X, cuando Sancho I, rey de León, debido a su obesidad, comenzó con problemas para conservar su trono. Tal fue el alcance, que el propio rey decidió ponerse en manos de un médico judío cordobés, quien le practicó la primera cirugía para tratar la obesidad: la sutura primaria labial dejando un pequeño orificio a través del cual podía ingerir líquidos.
Desde un punto de vista científico, fue en 1952 cuando se practicó la primera cirugía de la obesidad tal y como la concebimos hoy en día. Esta cirugía se fundamentó en la resección intestinal, por ende, en una técnica malabsortiva. (1)
Iniciados los primeros pasos de la cirugía bariátrica, fueron diversas las técnicas que se han ido describiendo, modificando, estandarizando y popularizando. Hoy en día podemos diferenciarlas en técnicas malabsortivas, técnicas restrictivas y técnicas mixtas.
Actualmente la cirugía de gastrectomía vertical es el procedimiento de cirugía metabólica y bariátrica más popularmente realizado a nivel mundial, incluso por delante del bypass gástrico.
La gastrectomía vertical es una técnica puramente restrictiva. El objetivo de esta técnica es producir una sensación de saciedad precoz y plenitud secundario a la reducción del volumen gástrico por la tunelización de este, resecando el fundus y la curvadura mayor. Es el hecho de esto último, por lo que se ha comprobado una implicación neurohormonal para el desarrollo de la saciedad.
Esta técnica fue desarrolla en la década de los 80s como parte de la derivación biliopapcreática con cruce duodenal. Debido a los buenos resultados de pérdida ponderal y la facilidad en su realización, en la década de los 90s se comenzó a emplear como técnica per se, siendo empleada principalmente como puente a la realización de otras técnicas más complejas.
La gastrectomía vertical es una técnica con bajo índice de complicación, no obstante, es deber del cirujano estudiar, comprender y entender las complicaciones que pueden aparecer de cara a identificarlas y manejarlas. Las complicaciones agudas son hemorragia endoluminal o extraluminal, fuga de línea de grapado. Las complicaciones a largo plazo están menos estudiadas, aunque entre ellas contamos con la estenosis del tubular gástrico.
A pesar de ser actualmente una de las técnicas más habitualmente realizadas, los estudios a largo plazo, es decir a más de 10 años, no son muchos, por lo que contamos con una falta de evidencia científica en este campo.
La cirugía de revisión es una cirugía que se realiza para modificar una técnica previamente realizada secundaria a un fracaso de la misma o un empeoramiento de los resultados obtenidos. En el caso de la gastrectomía vertical esta técnica se clasifica en dos categorías: precoz y tardía.
La indicación para una cirugía de revisión precoz en el contexto de gastrectomía vertical se reserva para la fuga de grapado. Mientras que la cirugía de revisión tardía se reserva para los casos de estenosis, rotación helicoidal o la aparición de enfermedad por reflujo gástrico incoercible. Esta cirugía de revisión se reserva también para casos de reganancia de peso o incluso una estrategia planificada de abordaje en dos tiempos quirúrgicos.
Dado que considero que es imperante una reevaluación bibliográfica sobre la cirugía de revisión de la técnica bariátrica más frecuentemente realizada, motivada principalmente por la escasez de estudios a largo plazo, he elegido este tema de cirugía de revisión de gastrectomía vertical para el desarrollo de este artículo de revisión.
Material y métodos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases científicas como PubMed, UpToDate y Google Scholar con el objetivo de identificar todas aquellas publicaciones con palabras clave de obesidad, cirugía de revisión, gastrectomía vertical, sleeve. El periodo de estudio ha sido desde 1980 hasta el periodo actual. Se incluyeron todos los artículos que conllevaran estas palabras clave.
Resultados
El primer artículo publicado haciendo referencia a la gastrectomía total o sleeve fue en el año 1988 por Dr. Hess. A partir de este momento se empezó a emplear esta técnica con más frecuencia, llegando incluso a emplearse como técnica per se y siendo aceptada por las distintas sociedades científicas. No obstante, esta técnica no cuenta con numerosas series o estudios a largo plazo que señalen sus indicaciones, efectos metabólicos o éxito a largo plazo.
La cirugía de revisión de la gastrectomía vertical se puede clasificar en dos tipos de categorías: precoz, para tratar complicaciones inmediatas perioperatorias, y tardía, para tratar problemas mecánicos o anatómicos del sleeve.
La cirugía de revisión precoz se fundamenta principalmente en la fuga de la línea de grapado, mientras que las tardías son la estenosis, rotación helicoidal, la aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y fracaso del procedimiento bariátrico fundamentado ausencia de pérdida de peso, reganancia. Otra indicación de la cirugía de revisión es cuando la estrategia inicial se planteó en dos tiempos quirúrgicos.
Por un lado, contamos con las indicaciones de realizar este tipo de cirugía de revisión, mientras que por otro contamos con el tipo de tratamiento que emplearemos para solucionar estas situaciones.
Tratamiento de las fugas de grapado puede ser endoscópico o quirúrgico.
En las fugas tempranas la literatura publicada apoya un abordaje endoscópico y valorar el drenaje de la colección mediante laparoscopia o radiología intervencionista. El abordaje endoscópico principalmente consistirá en posicionar stent.
En las fugas tardías, el estado del paciente es distinto, dentro de la estabilidad y el deterioro nutricional. Esta situación permite una planificación más detallada del abordaje, siendo principalmente la conversión a otra configuración anatómica, pudiendo llegar según las series consultadas a un 30% de gastrectomías totales.
El tratamiento de las estenosis gástricas tras gastrectomía vertical presenta como primera línea el abordaje endoscópico mediante dilataciones neumáticas y prótesis. Este tipo de abordaje alcanza hasta el 94% de éxito según las series consultadas si se realiza en centros de referencia.
Como segunda línea, o según el centro en el que nos encontremos, la estenosis puede presentar un abordaje quirúrgico fundamentado en la conversión a bypass gástrico en Y de roux (BGYR). Esta es la técnica quirúrgica de elección en esta situación.
La aparición de ERGE de novo exige un correcto estudio del mismo, implicando una conversión a BGYR en caso de confirmarse.
Actualmente existen otros procedimientos que complementan al sleeve en el caso de ERGE como son la técnica quirúrgica Nissen-sleeve fundamentada en una gastrectomía vertical parcial preservando el fundus para poder realizar la funduplicatura. También se han descrito otras técnicas como LINX que es un anillo flexible que se coloca de manera circular en torno al esfínter esofágico inferior para aumentar la función de barrera de este esfínter. Además, también contamos con el STRETTA que es un sistema de ablación por radiofrecuencia a la altura del EEI.
Cuando se presenta un fracaso de pérdida de peso o reganancia de éste, el abordaje quirúrgico es de primera línea. Se fundamenta en plantear la conversión a otras configuraciones anatómicas, y son muchas las series que se han publicado analizando los resultados tras la realización de según qué técnica para solucionar este problema tras gastrectomía vertical.
La regastrectomía vertical, la conversión a BGYR o BG de una anatomosis en omega loop o conversión a derivación biliopancreática con o sin cruce duodenal son algunas de las técnicas empleadas.
La cirugía de gastrectomía vertical ha presentado resultados a corto y medio plazo con respecto a la pérdida de peso y resolución de comorbilidades comparables a los de otras técnicas como el bypass gástrico. No obstante, los resultados respecto a la tasa de cirugía de revisión a medio-largo plazo son poco conocidos
Las tasas de cirugía revisional se estiman entre un 3-34% en la literatura, con una media de hasta un 20% en el seguimiento a largo plazo. Las principales causas recogidas en la literatura sobre la cirugía revisional tras la gastrectomía vertical incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la pérdida de peso insuficiente, la reganancia ponderal y la fuga.
En la revisión sistemática y metanalisis publicado por Yeung et al en 2019 en el que estudiaban si la gastrectomía vertical aumentaba la exposición del reflujo severo al esófago distal, se analizaron un total de 46 artículos con un conjunto de más de 10000 pacientes. El seguimiento se situó en una horquilla de 3 a 132 meses, definiendo seguimiento a largo plazo a partir de 24 meses. Sus resultados mostraron una tasa de reflujo de novo del 23% para los pacientes sometidos a gastrectomía vertical, con un aumento del ERGE en el 19% de los pacientes. Esta condición conllevó a que en el 4% de los pacientes se tuviera que realizar una cirugía de revisión, siendo el bypass gástrico en Y de Roux la técnica de elección.
Por otro lado, Del Genio et al en 2014 publicaron unas conclusiones particulares en las que asumían que la gastrectomía vertical no aumentaba el reflujo gastroesofágico propiamente definido, ya que tras realizar estudios de manometría y bioimpedancia previa y posterior cirugía concluyeron que la sintomatología era secundaria a un aumento de la presión intragástrica y por ende, de la regurgitación del contenido alimenticio ubicado en el tercio distal esofágico. Resumieron sus resultados aportando unas recomendaciones para evitar la aparición de ERGE. Estas se basaron en realizar una gastrectomía tubular, preservando la función antral y la integridad de sling fiber.
Himpens et al publicaron que el ERGE que se observa tras gastrectomía vertical era secundario, desapareciendo la sintomatología tras el seguimiento a largo plazo.
En un estudio multicéntrico publicado en 2014 por Ellatif et al en el que se incluyeron 1395 pacientes para su análisis final en una horquilla te poral del 2005 al 2013. El seguimiento medio de estos pacientes fue de 76 meses, rango 6-103 meses. El 4% de los pacientes precisaron de cirugía de revisión. Esta cirugía se indicó principalmente por pérdida insuficiente de peso, y secundariamente por ERGE intenso (19/1395 pacientes). Las técnicas quirúrgicas que se emplearon fueron por orden de frecuencia resleeve, banda gástrica laparoscópica y bypass gástrico en Y de Roux. El porcentaje de exceso de peso perdido (%EPP) fue de 42%, 53%, 61%, 73%, 67%, 61%, 59% y 57% a 6 meses, 1,2, 3, 4, 5, 6 y 7 años respectivamente. Este estudio relacionó con éxito a largo plazo un SNG 36Fy y menor distancia al píloro del primer grapado de la gastrectomía vertical.
El estudio unicéntrico conducido por Seki et al en el año 2016 realiza un análisis a largo plazo desde los años 2003 y 2015 en su población japonesa, aunque hay que tener en cuento que tiene una pérdida del 50% de los pacientes a los 3 años del seguimiento. Reclutaron a un total de 179 pacientes obesos con un IMC 43.3 +/- 10 KG/m2. El porcentaje de exceso de peso perdido fue del 77%. La cirugía de revisión fue del 3.4%, es decir en un total de 6 pacientes.
En 5 pacientes se presentó una pérdida de peso insuficiente, precisando de cirugía de revisión para realizar en 3 casos duodenal switch y en 2 casos un resleeve. La tasa general de complicaciones que presentaron fue del 12.8%. Como complicaciones inmediatas, describieron fuga de línea de grapado en 5 pacientes, precisando de reintervención en 3 pacientes. El ERGE que describieron en esta serie fue de baja incidencia, con 5 pacientes, precisando uno de ellos la realización de seriomiotomía quirúrgica tras fracaso del abordaje endoscópico.
El estudio de Arman, Himpens et al tiene como peculiaridad un seguimiento a 11 años. El estudio comenzó con 110 pacientes, pero solo 65 pacientes completaron el seguimiento. En este estudio la tasa de cirugía de conversión fue más alta que en los estudios previamente citados con un total de 31.7%. Los motivos de la cirugía de conversión fueron la pérdida insuficiente de peso, así como la aparición de ERGE o el aumento de éste. Dada la alta tasa de conversión, se pudieron comparar el porcentaje de exceso de pérdida de peso entre aquellos pacientes que mantuvieron el sleeve frente a los que se convirtió a otra técnica. Esto mostró una mejora en el porcentaje con un porcentaje de exceso de pérdida de peso del 66% en el grupo de sleeve vs 82% en el grupo de conversión. La conversión principalmente se realizó a bypass gástrico en Y de Roux.
El estudio unicéntrico presentado en 2018 por Chang, en su hospital en Taiwan, donde realizó un estudio retrospectivo de 13 años, tenía como principal objetivo estudiar los resultados a largo plazo de esta técnica de cirugía bariátrica. Se incluyeron un total de 1759 pacientes. Las complicaciones a corto plazo se presentaron en el 1.4% de pacientes. La tasa de seguimiento a 10 años descendió hasta 64.4%. Durante este seguimiento, un total de 69 pacientes precisaron la necesidad de cirugía de revisión secundariamente a ERGE, reganancia de peso, persistencia de morbilidades y fístula crónica. Los procedimientos que se realizaron fueron hiatoplastia, conversión a bypass gástrico en Y de roux y bypass de una sola anastomosis.
El tratamiento para resolver la reganancia de peso o la insuficiente pérdida de peso tras gastrectomía vertical no está adecuadamente establecido. Es por este motivo que FRanken et al en 2022 en una revisión sistemática y metanalisis de la literatura científica disponible analizaron los distintos tipos de técnicas quirúrgicas que se pueden realizar con el objetivo de dilucidar cuál aporta mejores resultados. En su revisión incluyeron tras aplicar el corte preciso un total de 22 estudios, con una población de 1342 pacientes. Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron fueron gastroplastia, resleeve, bypass gástrico en Y de Roux, bypass gástrico de una anastomosis, bypass duodenoileal de una sola anastomosis, switch duodenal.
En este metanalisis se observó que tras una pérdida insuficiente de peso o reganancia del mismo tras la realización de gastrectomía vertical, cualquier procedimiento quirúrgico realizado aportó mejoras a este problema desde el punto de vista de eficacia y seguridad. A pesar de la elevada heterogeneidad en los estudios y la discrepancia en las tasas de seguimiento, proponen el bypass gástrico de una anastomosis como el procedimiento con mejores resultados en este contexto. No obstante, enfatizan la necesidad de realizar estudios de mayor calidad para poder categorizar esta afirmación.
Conclusión
La gastrectomía vertical es una técnica fácilmente reproducible con buenos indicadores a corto y medio plazo. Es por ello por lo que actualmente es la técnica bariátrica más frecuentemente realizada dado que se puede realizar como técnica per se o como técnica puente a otra cirugía bariátrica.
A pesar de lo anteriormente expuesto, los estudios a largo plazo, es decir a más de 10 años, que se han realizado analizando la morbimortalidad asociada a la técnica, la resolución de comorbilidades asociadas a la obesidad, el exceso de peso o reganancia del mismo, y la necesidad de conversión a otra técnica bariátrica son escasos, dejando un vacío sustancial en el apoyo científico de esta técnica.
Dado la frecuencia con la que se realiza esta técnica en los últimos años, es muy posible que estos estudios estén por venir. Para ello es preciso que la comunidad científica se comprometa al desarrollo de protocolos de investigación de carácter prospectivo y con compromiso de seguimiento para poder aportar datos científicos que respalden y refuten la utilización de la gastrectomía vertical como técnica bariátrica.
La cirugía de revisión en las series consultadas en el presente trabajo se sitúa en torno al 4% de los casos, pudiendo encontrar artículos como el de Himpens et al con números dispares llegando al 31% de cirugía de revisión.
Los principales motivos que justifican esta cirugía de revisión en la gastrectomía vertical era el reflujo gastroesofágico tanto de novo como de empeoramiento del mismo, y la pérdida insuficiente de peso o reganancia del mismo. Entre otros motivos que llevaban a realizar cirugía de revisión también se encontraron complicaciones inmediatas como fuga de grapado, o complicaciones tardías como estenosis del reservorio gástrico.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se asume actualmente como una situación que hay que tener en cuenta previamente a realizar la cirugía de gastrectomía vertical por la asociación que se ha visto de empeoramiento del reflujo o aparición de novo de éste. No obstante, los artículos publicados por Del Genio et al o Himpens et al, hacen hincapié en la posibilidad de un mal diagnóstico de ERGE post gastrectomía vertical. Del Genio empleo manometría y pHmetrías previa y posterior a la gastrectomía vertical concluyendo que la sintomatología puede estar derivada del aumento de presión intragástrica secundaria al descenso de volumen gástrico y a la alteración del esfínter esofágico inferior. Proponen en este artículo el incluir en las baterías de seguimiento de estos pacientes la realización de pHmetrías y manometrías. Por su lado, Himpens et a ldescriben un RGE transitorio, pudiendo apoyar la teoría de Del Genio.
La pérdida de peso que se observa es mayor durante los primeros 3 años, observando a partir del mismo como publicó Ellatif et al un descenso en el porcentaje de exceso de peso perdido. Esto puede deberse fundamentalmente al aumento de volumen gástrico dado que el estómago es una víscera distensible y la gastrectomía vertical es una técnica restrictiva.
La cirugía de revisión implica una nueva cirugía como indica su propio nombre, estando expuesta por tanto a complicaciones perioperatorias que deben ser consideradas. Las técnicas que más comúnmente se realizan en esta situación son el bypass gástrico en Y de Roux, resleeve u otras técnicas como el bypass gástrico de una anastomosis.
En las series consultadas el principal problema para obtener datos científicos es el seguimiento propiamente de los pacientes, observando una pérdida sustancial a partir de los 3 años. Esto impide de manera drástica el estudio de las complicaciones a largo plazo de esta técnica. No obstante, este problema no solo está presente con la gastrectomía vertical sino también con demás técnicas bariátricas secundariamente al propio paciente bariátrico.
Es importante contar con una definición globalizada de las distintas situaciones para poder definir, analizar y exponer con exactitud todos los escenarios.
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