Cirugía metabólica en pacientes no obesos con diabetes tipo 2: Una revisión de su base fisiológica, evidencia clínica y aplicación terapéutica emergente
Autor principal: Josué Campos Chinchilla
Vol. XX; nº 12; 726
Metabolic surgery in non-obese patients with type 2 diabetes: A review of its physiological basis, clinical evidence, and emerging therapeutic application
Fecha de recepción: 15 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 20 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 726
Autores:
Josué Campos Chinchilla, Médico Especialista en Medicina Interna, en Hospital Clínica Alpha. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0001-9600-0173. Código Médico: 13402
Valeria Ureña Arias, Médico General, en Hospital Fernando Escalante Pradilla. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-1715-6615. Código Médico: 18626
Ryan Jaffett Anderson Box, Médico General, en Corp Desarrollo Agrícola del Monte. Limón, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-5555-4592. Código Médico: 19346
Gissell Rizo Valdivia, Medico General, Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0009-3048-6033. Código Médico: 16767
Manuel Alejandro Ramírez Solano, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-2311-2008. Código Médico: 14147
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-3655-9343
Resumen:
La diabetes mellitus tipo 2 puede desarrollarse en personas con índice de masa corporal normal, lo que sugiere mecanismos fisiopatológicos distintos a los observados en individuos con obesidad. En estos casos, la disfunción de las células beta pancreáticas y la resistencia a la insulina son fundamentales, aun en ausencia de exceso de peso. Además, factores como la inflamación subclínica asociada al tejido adiposo visceral, la disbiosis intestinal y predisposiciones genéticas específicas desempeñan un papel determinante en la aparición y progresión de la enfermedad. Frente a estas particularidades, la cirugía metabólica ha emergido como una opción terapéutica eficaz, incluso en pacientes no obesos, al ofrecer mejoras significativas en el control glucémico. Procedimientos como el bypass gástrico o la gastrectomía en manga han demostrado inducir cambios hormonales favorables, como el aumento de incretinas y la regulación del apetito, lo que se traduce en una mayor sensibilidad a la insulina y remisión sostenida de la enfermedad. La evidencia clínica ha mostrado que estos beneficios metabólicos pueden lograrse independientemente del índice de masa corporal, siempre que exista una adecuada selección del paciente. Sin embargo, en personas con bajo peso relativo, los riesgos quirúrgicos y las complicaciones nutricionales exigen una evaluación rigurosa y un seguimiento intensivo. Es crucial considerar el potencial terapéutico de la cirugía más allá de la pérdida de peso, adoptando un enfoque multidisciplinario que contemple la salud metabólica integral. Así, la cirugía metabólica se consolida como una intervención válida en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes no obesos, siempre que se maneje con criterios clínicos precisos y éticamente responsables.
Palabras clave:
Insulina, glucosa, disbiosis, cirugía metabólica, incretinas, remisión.
Abstract:
Type 2 diabetes mellitus can develop in people with a normal body mass index, suggesting pathophysiological mechanisms distinct from those observed in obese individuals. In these cases, pancreatic beta-cell dysfunction and insulin resistance are key, even in the absence of excess weight. Furthermore, factors such as subclinical inflammation associated with visceral adipose tissue, intestinal dysbiosis, and specific genetic predispositions play a determining role in the onset and progression of the disease. Given these particularities, metabolic surgery has emerged as an effective therapeutic option, even in non-obese patients, by offering significant improvements in glycemic control. Procedures such as gastric bypass and sleeve gastrectomy have been shown to induce favorable hormonal changes, such as increased incretin levels and appetite regulation, resulting in increased insulin sensitivity and sustained disease remission. Clinical evidence has shown that these metabolic benefits can be achieved regardless of body mass index, provided appropriate patient selection is made. However, in relatively underweight individuals, surgical risks and nutritional complications require rigorous evaluation and intensive follow-up. It is crucial to consider the therapeutic potential of surgery beyond weight loss, adopting a multidisciplinary approach that considers comprehensive metabolic health. Thus, metabolic surgery is established as a valid intervention for the treatment of type 2 diabetes in non-obese patients, provided it is managed according to precise clinical and ethically responsible criteria.
Keywords:
Insulin, glucose, dysbiosis, metabolic surgery, incretins, remission.
Introducción:
La aparición de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con un índice de masa corporal dentro del rango normal representa un desafío clínico importante, ya que los enfoques terapéuticos tradicionales han sido diseñados principalmente para personas con sobrepeso u obesidad. En estos casos, la pérdida de peso constituye el eje central de la estrategia terapéutica, lo cual limita la aplicabilidad y eficacia de dichos tratamientos en pacientes normopeso. En este contexto, la cirugía metabólica originalmente desarrollada como intervención bariátrica para el manejo de la obesidad ha comenzado a recibir atención por su potencial para inducir beneficios metabólicos que van más allá de la mera reducción del peso corporal. En particular, su capacidad para mejorar el control glucémico y favorecer la remisión de la diabetes tipo 2 la posiciona como una alternativa emergente en poblaciones tradicionalmente excluidas de las indicaciones quirúrgicas, como los pacientes con un índice de masa corporal dentro de límites normales (1; 2).
Los tratamientos convencionales enfrentan limitaciones importantes en este grupo de pacientes. En primer lugar, las terapias antidiabéticas estándar pueden no ser tan eficaces a largo plazo para lograr un control glucémico sostenido en personas con índice de masa corporal normal, debido a que su principal mecanismo de acción gira en torno a la reducción de peso como medio para mejorar la sensibilidad a la insulina (1). Además, estos pacientes a menudo requieren múltiples medicamentos para mantener niveles adecuados de glucosa en sangre, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos, aumenta la carga terapéutica y puede reducir significativamente su calidad de vida (2).
Frente a estas limitaciones, la cirugía metabólica ha demostrado ser una herramienta eficaz para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2, incluso en ausencia de obesidad. Diversos estudios han evidenciado que este enfoque quirúrgico se asocia con una alta tasa de remisión de la enfermedad y una reducción significativa en la necesidad de utilizar fármacos antidiabéticos, lo cual representa un beneficio sustancial en términos de adherencia y calidad de vida (2; 3). Además, sus efectos positivos no se limitan al control glucémico. Se ha documentado que la cirugía metabólica también ofrece protección cardiovascular y renal, dos dimensiones cruciales en el manejo integral de los pacientes con diabetes, al reducir factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia y la proteinuria (4).
Por último, uno de los hallazgos más relevantes en la literatura reciente es la eficacia de la cirugía metabólica en pacientes con índice de masa corporal por debajo del umbral tradicionalmente considerado para cirugía bariátrica. Investigaciones actuales han mostrado que personas con un índice tan bajo como 27,5 kilogramos por metro cuadrado pueden experimentar beneficios metabólicos comparables a aquellos observados en pacientes con obesidad, lo que ha llevado a un replanteamiento de los criterios de inclusión quirúrgica (5).
El objetivo de esta revisión es explorar y analizar el papel emergente de la cirugía metabólica como estrategia terapéutica en pacientes no obesos con diabetes mellitus tipo 2, evaluando su base fisiopatológica, eficacia clínica, beneficios metabólicos y criterios de idoneidad, con el fin de aportar evidencia actualizada que respalde su consideración en contextos más allá del manejo tradicional de la obesidad.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre el uso de la cirugía metabólica en pacientes no obesos con diabetes mellitus tipo 2, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar la evidencia disponible en torno a su eficacia clínica, fundamentos fisiopatológicos, criterios de indicación, beneficios metabólicos y posibles riesgos. Esta revisión abarcó aspectos clave como la fisiopatología de la diabetes tipo 2 en pacientes con índice de masa corporal normal, los mecanismos de acción de la cirugía metabólica más allá de la pérdida de peso, los resultados de estudios clínicos recientes y las implicaciones terapéuticas y éticas de ampliar sus indicaciones.
Para garantizar la calidad y relevancia de la información seleccionada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web ofScience, debido a su prestigio y amplia cobertura en el ámbito de la medicina, la cirugía y la endocrinología. Se establecieron criterios de inclusión rigurosos, considerando únicamente estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran el uso de cirugía metabólica en adultos con diabetes tipo 2 y un índice de masa corporal inferior a 30 kilogramos por metro cuadrado. Se excluyeron publicaciones duplicadas, investigaciones con datos incompletos y estudios que no contaran con revisión por pares.
La búsqueda inicial arrojó un total de 21 fuentes relevantes, incluyendo artículos originales, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y documentos de consenso de organismos internacionales en cirugía y endocrinología. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para identificar los efectos clínicos de la cirugía metabólica en pacientes no obesos, los criterios actuales de selección, los beneficios extraponderales observados y las proyecciones terapéuticas futuras.
El análisis se desarrolló mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Los hallazgos fueron organizados en categorías temáticas que permitieron identificar patrones en los resultados metabólicos, la seguridad del procedimiento en pacientes con bajo índice de masa corporal y las propuestas para redefinir las guías clínicas actuales. Este enfoque integral proporciona una visión crítica y estructurada del papel emergente de la cirugía metabólica en el tratamiento de la diabetes tipo 2 más allá del manejo de la obesidad, y destaca oportunidades para investigaciones futuras y actualizaciones en las políticas de salud pública.
Fisiopatología de la diabetes tipo 2 en pacientes no obesos:
La diabetes mellitus tipo 2, tradicionalmente asociada con el exceso de peso corporal, también puede desarrollarse en personas con un índice de masa corporal dentro de los rangos normales, lo que sugiere una fisiopatología distinta en estos casos. En el centro de esta alteración metabólica se encuentra la disfunción de las células beta del páncreas, encargadas de la producción y secreción de insulina. Estas células, fundamentales para el mantenimiento de la homeostasis glucémica, presentan en la diabetes tipo 2 alteraciones significativas en su expresión génica y en sus funciones metabólicas, lo cual resulta en una secreción insuficiente de insulina en respuesta a los niveles de glucosa circulante (6).
Simultáneamente, la resistencia a la insulina constituye otro pilar fisiopatológico de esta enfermedad. Esta condición se manifiesta cuando los tejidos periféricos no responden adecuadamente a la acción de la insulina, lo que interfiere con el metabolismo normal de la glucosa y los lípidos. Aunque la resistencia a la insulina suele asociarse a la obesidad, también puede presentarse en personas no obesas debido a factores genéticos, alteraciones en la señalización metabólica y otros mecanismos independientes del peso corporal (7).
El tejido adiposo visceral, en particular, juega un papel relevante en esta compleja red de alteraciones metabólicas. Este tejido no solo actúa como un reservorio energético, sino que también secreta múltiples adipocinas que influyen en la inflamación sistémica y en la sensibilidad a la insulina. Su desregulación puede desencadenar un estado de inflamación subclínica persistente, el cual se ha asociado con la progresión de la resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta pancreáticas, incluso en personas sin obesidad evidente. Esta inflamación de bajo grado, promovida por el tejido adiposo visceral, representa una vía fisiopatológica importante en la diabetes tipo 2 de pacientes normopeso (7; 8).
Otro componente clave en la comprensión de esta entidad es el eje intestino–páncreas–hígado, un sistema de interacción orgánica donde la microbiota intestinal juega un papel central. La composición y funcionalidad de la microbiota influyen directamente en la secreción hormonal, el metabolismo hepático de la glucosa y la respuesta inmunitaria. Cuando ocurre una disbiosis es decir, un desequilibrio en la microbiota intestinal se alteran estas funciones, favoreciendo la inflamación sistémica, la resistencia a la insulina y una mayor disfunción pancreática, lo que contribuye al desarrollo de la diabetes tipo 2, incluso en ausencia de obesidad (8).
Finalmente, tanto los factores genéticos como los metabólicos desempeñan un papel determinante en la aparición de diabetes tipo 2 en personas no obesas. La presencia de variantes genéticas que afectan la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas incrementa la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad en individuos que, por su peso corporal, no cumplirían los criterios típicos de riesgo (9). Estas predisposiciones se ven amplificadas por alteraciones metabólicas específicas, que incluyen una menor reserva funcional de las células beta y una respuesta inadecuada frente a la hiperglucemia, incluso en fases tempranas de la enfermedad (6).
Fundamentos de la cirugía metabólica:
La cirugía bariátrica y la cirugía metabólica, aunque comparten técnicas quirúrgicas similares, tienen objetivos terapéuticos distintos que justifican su diferenciación conceptual. Mientras que la cirugía bariátrica se ha enfocado tradicionalmente en la reducción del peso corporal como estrategia principal para mejorar la salud metabólica, la cirugía metabólica tiene como finalidad principal la modificación de los procesos metabólicos, especialmente en lo que respecta al control glucémico y a la mejora de la sensibilidad a la insulina (10; 11). Esta distinción se vuelve particularmente relevante en el contexto del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, especialmente en pacientes que no presentan obesidad severa. En este sentido, la cirugía metabólica ha ganado reconocimiento en la comunidad médica por su eficacia en mejorar parámetros metabólicos en personas con índice de masa corporal más bajo, ampliando así el espectro de indicación quirúrgica más allá del enfoque exclusivamente bariátrico (12).
Diversos procedimientos quirúrgicos han demostrado tener un impacto directo sobre el metabolismo. Entre ellos, el bypass gástrico destaca no solo por su capacidad para inducir una pérdida significativa de peso, sino también por su efecto favorable sobre el metabolismo de la glucosa, siendo uno de los procedimientos más eficaces en términos de remisión de la diabetes. La gastrectomía en manga, otra técnica ampliamente utilizada, también ofrece beneficios metabólicos importantes, aunque algunos estudios sugieren que sus efectos a largo plazo podrían ser inferiores en comparación con el bypass gástrico (13). Asimismo, las derivaciones biliopancreáticas, incluyendo la derivación biliopancreática clásica y sus variantes, han mostrado una alta eficacia para mejorar la sensibilidad a la insulina y restablecer la homeostasis glucémica, especialmente en pacientes con perfiles metabólicos más complejos (12).
El éxito de estas intervenciones quirúrgicas se debe en gran parte a los cambios hormonales y neuroendocrinos inducidos por la alteración del tránsito intestinal. Tras la cirugía, se observa un incremento significativo en las concentraciones de hormonas incretinas como el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), las cuales desempeñan un papel crucial en la mejora de la secreción de insulina y en la restauración de la sensibilidad a esta hormona. Además, se registran modificaciones importantes en otras hormonas reguladoras del apetito como la grelina y el péptido YY (PYY). La disminución de la grelina, hormona orexigénica, junto con el aumento de PYY, favorece una mayor saciedad y reducción del apetito, lo que contribuye de forma indirecta a los beneficios metabólicos sostenidos en el tiempo (12).
Estos cambios hormonales se traducen en mejoras sustanciales en la sensibilidad a la insulina y en la regulación del metabolismo de la glucosa. Estudios han demostrado que, tras la cirugía metabólica, se observan reducciones significativas en los niveles de insulina en ayunas y en los marcadores de resistencia a la insulina, lo cual refleja una recuperación funcional del eje entero-pancreático (14). Estos efectos no solo son evidentes en el corto plazo, sino que tienden a mantenerse con el tiempo, lo que permite alcanzar un control glucémico prolongado y reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 (12).
Evidencia clínica de la cirugía metabólica en pacientes no obesos:
La cirugía metabólica ha emergido como una opción terapéutica prometedora en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que presentan un índice de masa corporal por debajo de los umbrales tradicionalmente indicados para cirugía bariátrica. La evidencia clínica sugiere que esta intervención puede generar beneficios comparables a los observados en personas con obesidad, especialmente en términos de control glucémico y remisión de la enfermedad. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente mostró que las tasas de remisión de la diabetes tipo 2 en pacientes con un índice de masa corporal inferior a 35 kilogramos por metro cuadrado eran similares a las observadas en aquellos con un índice igual o superior a ese valor, incluso durante seguimientos prolongados. Este hallazgo cuestiona el uso exclusivo del índice de masa corporal como criterio determinante para indicar cirugía metabólica, y sugiere que los beneficios de esta intervención pueden extenderse a una población más amplia (15).
Particularmente en poblaciones asiáticas, donde la diabetes tipo 2 es frecuente incluso en personas con bajo índice de masa corporal, la cirugía metabólica ha demostrado ser eficaz. Un estudio en pacientes asiáticos con un índice inferior a 32,5 kilogramos por metro cuadrado identificó varios factores asociados con una mayor probabilidad de remisión, como la edad, el índice de masa corporal, la duración de la enfermedad y el uso previo de insulina. Estos hallazgos dieron origen al sistema de puntuación ABID, diseñado para predecir los resultados quirúrgicos y guiar mejor la selección de candidatos en este grupo de pacientes (16).
Al comparar los resultados de la cirugía metabólica entre pacientes obesos y no obesos, los estudios han evidenciado mejoras similares en parámetros metabólicos clave, incluyendo el control glucémico, la secreción de insulina y la sensibilidad a la misma. Sin embargo, los pacientes no obesos tienden a experimentar una pérdida de peso menos pronunciada, lo que podría limitar la normalización de algunos marcadores metabólicos dependientes de la masa corporal (17; 18). A pesar de esta diferencia, los beneficios metabólicos globales no parecen depender únicamente del grado de obesidad. Un estudio que comparó los resultados de cirugía metabólica en diferentes categorías de índice de masa corporal no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión entre personas con obesidad grave y aquellas con sobrepeso o normopeso, lo que refuerza la eficacia del procedimiento independientemente del peso corporal (15).
Los factores predictivos de éxito tras la cirugía metabólica han sido objeto de múltiples investigaciones. Entre los más consistentes se encuentran un índice de masa corporal preoperatorio más bajo, una duración más corta de la diabetes y la ausencia de tratamiento con insulina. Estos elementos se asocian con una mayor probabilidad de remisión y pueden ser útiles para optimizar la selección de candidatos quirúrgicos. La puntuación ABID, que integra estos factores junto con la edad, se ha propuesto como una herramienta de valor predictivo en pacientes no obesos, permitiendo estimar la probabilidad de éxito terapéutico de manera más precisa (16).
No obstante, ofrecer cirugía metabólica a pacientes sin obesidad plantea dilemas éticos que deben ser considerados cuidadosamente. Uno de los principales desafíos consiste en sopesar los beneficios metabólicos frente a los posibles riesgos quirúrgicos, especialmente cuando la pérdida de peso esperada no es tan marcada. Esto obliga a realizar una evaluación clínica exhaustiva que no se base únicamente en el índice de masa corporal, sino en una valoración integral del estado metabólico y del potencial de mejora del paciente (19). En este sentido, las directrices más recientes enfatizan la importancia de una evaluación individualizada y del abordaje multidisciplinario como principios fundamentales para una correcta selección de candidatos. Este enfoque no solo garantiza la adecuación del procedimiento a las necesidades específicas del paciente, sino que también contribuye a optimizar los resultados clínicos y a reducir los riesgos asociados (10; 19).
Riesgos, complicaciones y consideraciones postoperatorias:
Aunque la cirugía metabólica ha demostrado ser una estrategia eficaz para el control de la diabetes tipo 2, su aplicación en pacientes con un índice de masa corporal más bajo requiere una consideración cuidadosa de los riesgos inherentes. En este grupo de pacientes, las complicaciones quirúrgicas adquieren una relevancia particular debido a las características anatómicas y fisiológicas propias de personas con menor cantidad de tejido adiposo. Esta condición puede aumentar la vulnerabilidad frente al estrés quirúrgico, haciendo más probable la aparición de efectos adversos como la malnutrición, complicaciones digestivas o morbilidad quirúrgica inmediata o diferida (4). Además, la naturaleza técnica de los procedimientos empleados como el bypass gástrico en Y de Roux o la gastrectomía en manga exige un alto grado de experiencia por parte del equipo quirúrgico, así como una selección meticulosa de los pacientes, a fin de minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias y optimizar los resultados clínicos (4; 20).
El éxito a largo plazo de la cirugía metabólica no depende únicamente del procedimiento quirúrgico, sino también de un manejo integral posterior, siendo el control nutricional una piedra angular. Tras la cirugía, se producen alteraciones en la anatomía y fisiología gastrointestinal que pueden interferir con la absorción de nutrientes esenciales, como vitaminas liposolubles, hierro, calcio y vitamina B12. Por ello, el manejo nutricional cuidadoso se vuelve indispensable para prevenir deficiencias, evitar cuadros carenciales y mantener la estabilidad metabólica del paciente (4). A esto se suma la necesidad de un seguimiento prolongado que permita evaluar el mantenimiento del peso, el perfil glucémico y otros indicadores metabólicos, con el fin de garantizar la sostenibilidad de la remisión de la diabetes tipo 2 y preservar la salud integral del paciente a lo largo del tiempo (21).
En paralelo, la intervención quirúrgica suele inducir modificaciones profundas en la dinámica del metabolismo de la glucosa, lo que obliga a realizar ajustes en el tratamiento farmacológico inmediatamente después del procedimiento. Es común que los pacientes requieran una reducción o incluso la suspensión de los medicamentos antidiabéticos, aunque estas decisiones deben ser tomadas de forma individualizada y con base en un monitoreo clínico riguroso (20). Además, la vigilancia metabólica continua es esencial para identificar de forma oportuna posibles recaídas en el control glucémico, ya que la remisión de la diabetes puede no ser permanente. Estudios recientes han señalado que, aunque muchas personas logran remisiones sostenidas, existe una proporción significativa que puede experimentar una reaparición de la hiperglucemia con el paso del tiempo, especialmente si no se mantiene un estilo de vida saludable o si existen factores predisponentes no modificables (15).
Conclusiones:
La diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con índice de masa corporal normal presenta una fisiopatología compleja que va más allá de la obesidad, involucrando disfunción de las células beta, resistencia a la insulina, inflamación subclínica, disbiosis intestinal y predisposición genética, lo que exige enfoques terapéuticos más personalizados.
La cirugía metabólica ha demostrado ser una estrategia eficaz para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 en pacientes no obesos, con resultados comparables a los obtenidos en personas con obesidad, gracias a sus efectos endocrinos, neurohormonales y metabólicos sostenidos en el tiempo.
A pesar de sus beneficios, la indicación de cirugía metabólica en personas con bajo índice de masa corporal requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos quirúrgicos y nutricionales, así como un seguimiento multidisciplinario continuo para garantizar resultados seguros, duraderos y éticamente justificados.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.