Cirugía robótica transanal en el manejo del cáncer rectal bajo: Avances técnicos, resultados oncológicos y perspectivas clínicas
Autora principal: Melanny Delgado Benítez
Vol. XX; nº 12; 669
Transanal robotic surgery in the management of lower rectal cancer: Technical advances, oncological outcomes, and clinical perspectives
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 14 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 669
Autores:
Melanny Delgado Benítez, Médico General, en Hospital Monseñor Sanabria Martínez. Puntarenas, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-0569-6410. Código Médico: 18986
Kendy Natalia Alfaro Álvarez, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-8604-0771. Código Médico: 17558
Warlan Steven Soto Flores, Médico General, en Hospital San Vicente de Paul. Heredia, Costa Rica. ORCID: 0000-0001-9325-7099. Código Médico: 13112
Keylin Priscilla Arias Alpízar, Médico General, en Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-5167-9853. Código Médico: 17260
Ivonne Hodgson Salas, Médico General, en Hospital de Guápiles. Limón, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-9900-0795. Código Médico: 18701
José Agustín Matamoros Bustamante, Médico General, en Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-9777-5297. Código Médico: 13058
Daniela Consumi Cordero, Médico general, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. Orcid: 0000-0003-3655-9343
Resumen
La escisión mesorrectal total transanal representa una de las innovaciones más relevantes en la cirugía del cáncer de recto bajo, al permitir un abordaje desde el canal anal que mejora la visualización y el control anatómico en espacios pélvicos reducidos. Combinada con el abordaje abdominal y, más recientemente, con la asistencia de plataformas robóticas, esta técnica ofrece ventajas en precisión quirúrgica, preservación de márgenes oncológicos seguros y reducción del riesgo de conversión a cirugía abierta. La tecnología robótica aporta visualización tridimensional de alta definición y movimientos más estables, además de mejorar la ergonomía del cirujano, lo cual favorece la seguridad y eficacia del procedimiento.
Esta técnica está indicada para pacientes con tumores en el tercio inferior del recto, especialmente aquellos ubicados a menos de seis centímetros del margen anal, y en pacientes con anatomías complejas o antecedentes quirúrgicos previos. La correcta selección del paciente y la experiencia del equipo quirúrgico son factores determinantes para evitar complicaciones y garantizar una resección completa. A pesar de sus beneficios, la técnica transanal plantea preocupaciones sobre la diseminación tumoral si no se ejecuta adecuadamente, lo cual subraya la necesidad de programas de formación estandarizados y centros de referencia especializados.
Comparada con la laparoscopia y la cirugía abierta, la cirugía robótica ha demostrado mejores resultados en términos de complicaciones posoperatorias, preservación funcional y calidad de vida, manteniendo al mismo tiempo tasas de supervivencia equivalentes. En conjunto, la escisión mesorrectal total transanal, especialmente cuando es asistida por robot, constituye una opción prometedora y eficaz en el tratamiento moderno del cáncer de recto bajo.
Palabras clave
Visualización tridimensional, preservación funcional, curva de aprendizaje, anatomía pélvica, márgenes quirúrgicos, control locorregional.
Abstract
Transanal total mesorectal excision represents one of the most significant innovations in low rectal cancer surgery, allowing an approach from the anal canal that improves visualization and anatomical control in confined pelvic spaces. Combined with the abdominal approach and, more recently, with the assistance of robotic platforms, this technique offers advantages in surgical precision, preservation of safe oncological margins, and a reduced risk of conversion to open surgery. Robotic technology provides high-definition three-dimensional visualization and more stable movements, in addition to improving surgeon ergonomics, which favors the safety and efficacy of the procedure.
This technique is indicated for patients with tumors in the lower third of the rectum, especially those located less than six centimeters from the anal verge, and for patients with complex anatomy or prior surgical history. Proper patient selection and the experience of the surgical team are determining factors in avoiding complications and ensuring a complete resection. Despite its benefits, the transanal technique raises concerns about tumor dissemination if not performed properly, underscoring the need for standardized training programs and specialized referral centers.
Compared to laparoscopy and open surgery, robotic surgery has demonstrated improved outcomes in terms of postoperative complications, functional preservation, and quality of life, while maintaining equivalent survival rates. Overall, transanal total mesorectal excision, especially when robotically assisted, represents a promising and effective option in the modern treatment of lower rectal cancer.
Keywords
Three-dimensional visualization, functional preservation, learning curve, pelvic anatomy, surgical margins, locoregional control.
Introducción
El tratamiento del cáncer de recto inferior representa uno de los mayores retos dentro de la cirugía colorrectal, principalmente debido a su compleja localización anatómica y la necesidad de lograr un equilibrio entre la radicalidad oncológica y la preservación funcional. La cercanía del tumor a estructuras urogenitales críticas y el reducido espacio pélvico hacen que la resección quirúrgica sea técnicamente demandante, especialmente en pacientes con anatomía desfavorable, como aquellos con pelvis estrecha u obesidad. Ante estos desafíos, se requiere una disección meticulosa que permita obtener márgenes de resección circunferencial negativos, al tiempo que se minimizan las secuelas funcionales, en particular cuando los tumores se localizan en la pared anterior del recto (1).
La evolución de la cirugía colorrectal ha sido notable en las últimas décadas, con la transición progresiva desde la cirugía abierta hacia enfoques mínimamente invasivos. La cirugía laparoscópica, y más recientemente la asistida por robot, han permitido replicar los principios de la escisión mesorrectal total con menor morbilidad postoperatoria, reduciendo el sangrado, el dolor y la estancia hospitalaria, sin comprometer los resultados oncológicos. Sin embargo, en casos de cáncer de recto bajo, estas técnicas tradicionales pueden verse limitadas por las restricciones anatómicas del acceso abdominal inferior, lo que ha llevado a la exploración de abordajes alternativos más directos y ergonómicos (2).
En este contexto, la escisión mesorrectal total transanal, conocida como TaTME por sus siglas en inglés, surge como una alternativa quirúrgica innovadora para superar las limitaciones del abordaje abdominal. Esta técnica híbrida combina el acceso laparoscópico abdominal con la disección transanal, permitiendo una visión directa y mejor control en los planos profundos de la pelvis, lo cual resulta especialmente útil en pacientes con anatomías complicadas. TaTME ha sido concebida para mejorar la calidad de la resección quirúrgica, reducir la tasa de conversión a cirugía abierta y mantener tasas oncológicas comparables o superiores a las obtenidas mediante cirugía convencional (2).
Además, se han incorporado herramientas innovadoras que han mejorado aún más la seguridad y eficacia de la TaTME. Dispositivos como el Silicone Disc® han demostrado optimizar la exposición quirúrgica y facilitar la visualización durante la disección, lo que repercute directamente en una mayor precisión operatoria y menor riesgo de complicaciones intraoperatorias (3). La literatura reciente respalda la viabilidad de la técnica, mostrando tasas bajas de conversión, resultados aceptables en cuanto a recurrencia local y un alto índice de escisión mesorrectal completa, indicador clave de la calidad quirúrgica en el tratamiento del cáncer rectal (2; 5).
El objetivo de esta revisión es analizar el impacto de la cirugía robótica transanal en el tratamiento del cáncer rectal bajo, evaluando sus fundamentos técnicos, ventajas sobre los abordajes convencionales, criterios de selección de pacientes, y sus resultados oncológicos y funcionales. Se busca explorar la utilidad de esta técnica en escenarios anatómicos complejos, su seguridad, eficacia y su potencial para convertirse en una alternativa quirúrgica de referencia en centros especializados.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación sobre la cirugía robótica transanal en el tratamiento del cáncer rectal bajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar los fundamentos técnicos, las indicaciones clínicas, los resultados oncológicos y funcionales, así como las perspectivas futuras de esta técnica quirúrgica. Esta revisión incluyó aspectos clave como la evolución de las técnicas mínimamente invasivas, los beneficios del acceso transanal asistido por robot, las tasas de escisión mesorrectal completa y las complicaciones asociadas.
Con el fin de asegurar la calidad y relevancia de la información recopilada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web ofScience, por su amplia cobertura en cirugía colorrectal, oncología digestiva y tecnologías quirúrgicas avanzadas. Se establecieron criterios de inclusión rigurosos: se seleccionaron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran la técnica TaTME con énfasis en su aplicación robótica, los resultados clínicos comparativos frente a otros abordajes y su implementación en escenarios anatómicos complejos. Se excluyeron artículos sin revisión por pares, con datos incompletos o que no diferenciaban entre TaTME laparoscópica y robótica.
Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Visualización tridimensional, preservación funcional, curva de aprendizaje, anatomía pélvica, márgenes quirúrgicos, control locorregional.
La búsqueda inicial identificó 20 fuentes relevantes, entre las que se incluyeron estudios prospectivos, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, guías quirúrgicas y documentos de consenso de sociedades internacionales de cirugía colorrectal. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis cualitativo y comparativo, sintetizando los hallazgos en torno a la seguridad, eficacia, curva de aprendizaje, calidad de la resección mesorrectal, función esfinteriana y tasas de conversión.
Este enfoque integral permitió estructurar una visión crítica y actualizada del uso de la cirugía robótica transanal en el cáncer rectal bajo, destacando sus beneficios frente a técnicas tradicionales, las limitaciones actuales y las oportunidades de mejora tecnológica y clínica para su consolidación como estándar quirúrgico en centros especializados.
Fundamentos técnicos de la TaTME
El abordaje transanal consiste en acceder directamente al recto a través del canal anal, permitiendo realizar la disección del mesorrecto desde abajo hacia arriba. Esta dirección de abordaje mejora el control visual del plano de disección, facilita la identificación de estructuras anatómicas críticas y permite trabajar con mayor precisión en el espacio pélvico estrecho, lo que resulta especialmente beneficioso en tumores localizados en la parte distal del recto (6). Por su parte, el abordaje abdominal complementa el enfoque transanal al permitir la movilización del colon sigmoide y la parte superior del recto, asegurando una resección completa del mesorrecto y la correcta preparación de la anastomosis (7).
La incorporación del sistema robótico en este enfoque combinado ha representado un avance técnico sustancial. Las plataformas robóticas ofrecen una visualización tridimensional de alta definición, junto con instrumentos articulados que mejoran la destreza del cirujano, elementos clave para lograr una disección precisa y reducir el riesgo de dejar márgenes de resección circunferenciales positivos, lo cual es crucial en términos oncológicos (8). Además de estas ventajas técnicas, el uso del robot mejora la ergonomía operatoria, ya que permite una postura más cómoda, disminuye la fatiga durante procedimientos prolongados y facilita movimientos quirúrgicos más estables y controlados, lo que puede traducirse en mejores resultados clínicos (3; 9).
Al comparar esta técnica con la escisión mesorrectal transanal laparoscópica convencional, los estudios han mostrado que la versión asistida por robot ofrece resultados oncológicos y funcionales similares a corto plazo, pero con ciertas ventajas adicionales. Algunos reportes señalan una menor incidencia de complicaciones posoperatorias, en particular una reducción en las tasas de fuga anastomótica, lo cual representa un beneficio importante en la evolución del paciente (10). Aunque el tiempo quirúrgico suele ser más prolongado en los procedimientos asistidos por robot, estas intervenciones tienden a proporcionar mayor precisión en los márgenes de resección distal y reducen la necesidad de convertir el procedimiento a una cirugía abierta, lo cual favorece una recuperación más rápida y menos invasiva (6; 10).
Indicaciones y selección de pacientes
La selección adecuada de pacientes es un aspecto fundamental para el éxito de la escisión mesorrectal total transanal, especialmente en su versión asistida por robot. Esta técnica está indicada principalmente para pacientes con cánceres de recto bajo, definidos como aquellos localizados a seis centímetros o menos del borde anal, donde la complejidad anatómica y la proximidad a estructuras críticas dificultan el acceso y la visualización con técnicas convencionales. TaTME ofrece ventajas notables en estos escenarios, permitiendo una disección más precisa desde un abordaje caudal, lo cual es clave para garantizar márgenes de resección adecuados y preservar al máximo la función esfinteriana (11).
Además de su indicación en tumores distales, la técnica es especialmente útil en casos quirúrgicamente complejos, como en pacientes con antecedentes de cirugías pélvicas previas, recidivas locales o quienes presentan adherencias significativas. Asimismo, aquellos con un índice de masa corporal igual o superior a 30, o que han recibido tratamiento neoadyuvante con quimio y radioterapia, también son considerados buenos candidatos, dado que la visión mejorada y el control del plano quirúrgico que ofrece el acceso transanal facilita la resección en estas condiciones difíciles (11).
Desde el punto de vista oncológico y anatómico, la cirugía TaTME resulta particularmente beneficiosa en tumores en los que se sospecha un alto riesgo de afectación del margen de resección circunferencial o del aparato esfinteriano interno. La posibilidad de obtener una resección completa (R0) con mayor precisión quirúrgica en estas zonas críticas justifica su uso en este tipo de casos. Adicionalmente, factores como la obesidad pélvica y la estrechez anatómica en pacientes varones o con pelvis angosta son consideraciones clave para optar por esta técnica, ya que dichas condiciones pueden limitar la maniobrabilidad con métodos laparoscópicos tradicionales (12).
No obstante, como toda intervención quirúrgica especializada, TaTME tiene sus contraindicaciones, tanto relativas como absolutas. Entre las contraindicaciones relativas se incluye la falta de experiencia quirúrgica del operador, ya que esta técnica requiere un conocimiento profundo de la anatomía pélvica y una formación específica. La realización de TaTME sin el entrenamiento adecuado puede comprometer la seguridad oncológica y aumentar el riesgo de complicaciones. Aunque las contraindicaciones absolutas no han sido claramente definidas en la literatura, es razonable considerar que condiciones como una mala condición general del paciente, tumores que invaden estructuras irresecables, o configuraciones anatómicas que impidan un acceso transanal seguro y efectivo deben ser consideradas cuidadosamente antes de indicar este procedimiento (13).
En este sentido, la curva de aprendizaje del TaTME cobra una relevancia particular. A diferencia de otras técnicas quirúrgicas, el dominio técnico de la escisión mesorrectal transanal no se alcanza de forma inmediata, sino que generalmente requiere la realización de entre 40 y 50 casos para obtener resultados consistentes en términos oncológicos y funcionales (11). Durante esta etapa de aprendizaje, la calidad de la escisión puede verse afectada, lo que subraya la necesidad de implementar programas de formación estructurados, basados en simulación, entrenamiento supervisado y revisiones de casos clínicos. La experiencia acumulada del cirujano ha demostrado ser un factor determinante no solo en la calidad de la resección mesorrectal, sino también en la reducción del riesgo de complicaciones mayores, aunque algunos estudios indican que la morbilidad posoperatoria puede no variar significativamente durante este proceso (14).
Resultados clínicos y oncológicos
La evaluación de los resultados clínicos y oncológicos es esencial para determinar la efectividad de las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento del cáncer de recto bajo. Uno de los indicadores clave en cirugía oncológica es la obtención de márgenes de resección negativos, tanto circunferenciales (MRC) como distales, ya que estos están directamente relacionados con el riesgo de recurrencia local. En este sentido, la cirugía robótica ha mostrado una ventaja significativa frente a la cirugía laparoscópica convencional. Según un ensayo multicéntrico aleatorizado, la tasa de MRC positivo fue menor en el grupo robótico (4,0%) en comparación con el laparoscópico (7,1%), lo que sugiere una mayor radicalidad oncológica y una mejor precisión técnica en la disección pélvica (15). Al comparar la técnica robótica con la escisión mesorrectal total transanal, ambas estrategias mostraron tasas similares de resección R0, lo que indica que ambas son eficaces para lograr márgenes oncológicamente seguros (16).
En cuanto a las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, la cirugía robótica también ha demostrado ventajas importantes. La pérdida sanguínea intraoperatoria fue menor en comparación con la laparoscopia, con una media estimada de 40 ml frente a 50 ml, respectivamente (15). Además, la tasa global de complicaciones a los 30 días fue más baja en el grupo robótico (16,1%) frente al laparoscópico (22,9%), lo que refuerza su perfil de seguridad en el postoperatorio inmediato. Cuando se compara con la TaTME, las tasas globales de complicaciones postoperatorias fueron similares, aunque la técnica robótica se asoció con una tasa más baja de fugas anastomóticas de grado A, lo que sugiere una posible ventaja en la integridad de la anastomosis (10).
Más allá de los resultados oncológicos, la función del esfínter anal y la calidad de vida son aspectos cruciales en la evaluación del éxito quirúrgico, particularmente en pacientes jóvenes y activos. La cirugía robótica ha mostrado un impacto favorable en este sentido, con mejores resultados funcionales según las puntuaciones de Wexner y LARS, utilizadas para evaluar la continencia fecal y el síndrome de resección anterior, respectivamente. Estas puntuaciones fueron significativamente más bajas en los pacientes operados mediante técnica robótica en comparación con los sometidos a TaTME, lo que indica una mejor preservación funcional y, por ende, una mayor calidad de vida postoperatoria (16). Adicionalmente, técnicas como la preservación conformada del esfínter han ofrecido buenos resultados en términos de continencia, sin comprometer la seguridad oncológica del procedimiento (17).
En lo que respecta a los resultados a corto y mediano plazo, la cirugía robótica ha demostrado beneficios clínicos importantes. Se ha observado una recuperación postoperatoria más rápida y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía laparoscópica, lo que impacta positivamente en la carga asistencial y en la reincorporación del paciente a sus actividades habituales (15; 18). A mediano plazo, también se ha documentado una tasa de recidiva locorregional más baja y una mejor supervivencia libre de enfermedad en pacientes tratados con cirugía robótica frente a aquellos tratados con laparoscopia (19). Por su parte, tanto la cirugía robótica como la TaTME han mostrado resultados similares en términos de supervivencia global a largo plazo, aunque algunos estudios sugieren que la TaTME podría ofrecer beneficios adicionales en casos seleccionados de cáncer de recto muy distal, donde el acceso transanal aporta ventajas técnicas (20).
Riesgos y controversias actuales
A pesar de los avances y beneficios demostrados de las técnicas mínimamente invasivas como la escisión mesorrectal total transanal y la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de recto bajo, persisten riesgos y preocupaciones clínicas que deben ser cuidadosamente evaluadas. Uno de los principales temas de debate ha sido la diseminación tumoral y la recurrencia local, especialmente en relación con la técnica transanal. Si bien la escisión mesorrectal total transanal ha mostrado tasas aceptables de recurrencia local, con un 3,4% reportado en algunos estudios, aún existen inquietudes sobre patrones inusuales de recidiva, posiblemente relacionados con la manipulación directa del tumor durante el abordaje caudal (9). En comparación, la cirugía robótica ha demostrado tasas aún más bajas de recidiva locorregional, con un 1,5% frente al 4,0% observado en la cirugía laparoscópica, lo que refuerza su valor como técnica segura y eficaz desde el punto de vista oncológico (19).
Estas preocupaciones han puesto de manifiesto la necesidad urgente de estandarización técnica, especialmente en el caso de los abordajes transanales, que presentan una curva de aprendizaje pronunciada y riesgos asociados si no se ejecutan correctamente. La complejidad técnica del TaTME, así como la diversidad en su aplicación entre centros quirúrgicos, justifica la implementación de programas de formación estructurados y la centralización de la técnica en unidades de alto volumen con experiencia consolidada (3).
En cuanto a la comparación con otras técnicas quirúrgicas estándar, la cirugía robótica ha mostrado resultados clínicos superiores o equivalentes a las opciones convencionales. Frente a la laparoscopia, ha demostrado tasas más bajas de complicaciones posoperatorias, menor pérdida de sangre intraoperatoria, y una reducción significativa en la necesidad de conversión a cirugía abierta (10; 18). Estos hallazgos reflejan tanto la precisión mejorada que ofrecen los sistemas robóticos como su capacidad para abordar anatomías pélvicas complejas con mayor estabilidad y visibilidad. Al compararla con la cirugía abierta, la evidencia indica que las técnicas mínimamente invasivas, incluida la robótica, proporcionan resultados oncológicos similares en términos de supervivencia global y libre de enfermedad, con el beneficio adicional de una recuperación postoperatoria más rápida y menos invasiva (3).
La creciente adopción de la cirugía robótica y transanal también resalta la importancia de la formación y especialización quirúrgica. Estas técnicas requieren no solo habilidades técnicas avanzadas, sino también un conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de los principios oncológicos. Por esta razón, se recomienda que su implementación esté respaldada por programas de capacitación centralizados, con estándares uniformes y supervisión especializada, para garantizar una práctica segura, reproducible y alineada con los mejores resultados disponibles en la literatura (3).
Conclusiones
La escisión mesorrectal total transanal, especialmente en su versión asistida por robot, ha demostrado ser una alternativa técnicamente viable y segura para el tratamiento del cáncer de recto bajo. Su capacidad para ofrecer un abordaje desde el canal anal facilita la disección en espacios pélvicos estrechos y mejora el acceso a tumores localizados en zonas anatómicamente complejas. La precisión del procedimiento permite obtener márgenes oncológicamente seguros, lo que se traduce en tasas de resección completa comparables o superiores a las técnicas convencionales. Este abordaje resulta particularmente beneficioso en pacientes con obesidad, pelvis estrecha o antecedentes quirúrgicos pélvicos.
Los beneficios clínicos de la cirugía robótica transanal incluyen una reducción en la pérdida sanguínea intraoperatoria, menores tasas de conversión a cirugía abierta y una mejor preservación funcional. Estos resultados se reflejan en una recuperación postoperatoria más rápida, menor estancia hospitalaria y mejor calidad de vida, sin comprometer la eficacia oncológica. Asimismo, las plataformas robóticas ofrecen una visualización de alta definición y una mayor estabilidad en la disección, elementos clave para la seguridad del procedimiento. Comparada con la laparoscopia, la cirugía robótica ha mostrado ventajas tanto en resultados funcionales como en control locorregional.
A pesar de sus ventajas, la escisión mesorrectal total transanal requiere una curva de aprendizaje significativa y una formación especializada para minimizar riesgos como la diseminación tumoral y complicaciones técnicas. Por ello, su implementación debe realizarse en centros con experiencia, dentro de programas de entrenamiento estructurados que garanticen seguridad y reproducibilidad. La estandarización del procedimiento y la centralización de casos complejos contribuirán a consolidar esta técnica como una opción quirúrgica de referencia en el manejo del cáncer de recto bajo.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.