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Colestasis y colecistitis en el embarazo: Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento

Colestasis y colecistitis en el embarazo: Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Silvia Castro Salazar

Vol. XVIII; nº 8; 374

Cholestasis and cholecystitis in pregnancy: Clinical presentation, diagnosis, and treatment

Fecha de recepción: 02/04/2023

Fecha de aceptación: 21/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 374

Autores:

Silvia Castro Salazar (1), Mónica Ramírez Campos (2), Fiorella Ajún Ulate (3),

  1. Médico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0826-185X
  2. Médico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-4002-6764
  3. Médico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-4427-0343

Resumen

La colecistitis es una de las principales causas de intervención quirúrgica abdominal en mujeres embarazadas. Su frecuencia se debe a los diversos cambios fisiológicos del embarazo, que producen estasis biliar y, como consecuencia, la formación de litiasis, que es la causa más frecuente de colecistitis. La presentación clínica no varía en comparación con la población en general y se manifiesta como dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que puede ir acompañado de malestar general. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y ultrasonográficos. El tratamiento debe individualizarse en cada caso, ya que algunas pacientes se beneficiarán de tratamiento médico o quirúrgico, se debe realizar un tratamiento adecuado y precoz para evitar repercusiones fetales como el parto pretérmino o aborto.

Palabras clave

Colecistitis, patología biliar en embarazo, abdomen agudo, colelitiasis, colestasis.

Abstract

Cholecystitis is one of the main causes of abdominal surgical intervention in pregnant women. Its frequency is due to physiological changes of pregnancy, which lead to biliary stasis and, consequently, the formation of gallstones, which is the most frequent cause of cholecystitis. The symptoms does not vary compared to the general population and are manifested as pain in the upper right quadrant or epigastrium, which may be accompanied by general discomfort. The diagnosis is based on clinical and ultrasonographic findings. Treatment should be individualized in each case, as some patients will benefit from medical or surgical treatment.

Adequate and early treatment should be performed to prevent fetal repercussions such as preterm birth or miscarriage.

Keywords

Cholecystitis, biliary pathology in pregnancy, acute abdomen, cholelithiasis, cholestasis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

Durante la gestación se dan múltiples cambios fisiológicos en el cuerpo de la mujer, dichos cambios van sucediendo de forma gradual y continua hasta finalizar el embarazo, uno de estos cambios es la disminución de la motilidad de la vesícula biliar, el aumento de estrógenos que favorece la producción de colesterol y la progesterona que reduce la secreción de ácido biliar, inhibiendo en vaciamiento de la vesicular biliar, lo que resulta en un aumento del riesgo del desarrollo de cálculos biliares. Se reporta que se encontraron cálculos biliares asintomáticos hasta en el 3,5% de las gestantes y el 90% de los casos fueron responsables de la colecistitis que se presentó durante el embarazo(1, 2, 3).

La colecistitis aguda se caracteriza por la inflamación de la vesícula biliar que puede resultar en complicaciones severas y riesgo de muerte elevado en los pacientes, además se ubica como segunda causa más frecuente de urgencia quirúrgica no obstétrica, con incidencia de 1 caso por cada 1600 a 10,000 embarazo(4, 5).

Discusión y Revisión de la literatura médica

Cambios fisiológicos de vía biliar en embarazo:

El embarazo debe ser considerado como un factor de riesgo para la formación de litos biliares, esto debido a una serie de cambios fisiológicos que favorecen su aparición e influyen en que dicha patología sea más común en mujeres embarazadas. Por un lado, durante el embarazo normal, existe una disminución de la contractibilidad de la vesícula biliar, lo que produce que el volumen residual aumente, luego de dicha contracción no efectiva se produce una estasis vesicular.

Por otro lado, la elevación de hormonas sexuales femeninas producida durante el embarazo favorece el aumento de la litogenicidad de las bilis, ya que el estrógeno produce mayor secreción de colesterol y la progesterona, a su vez, tiene un efecto dual, que promueve la secreción de ácidos biliares dando como resultado un aumento en la saturación del colesterol y además retrasa el vaciado de la vesícula biliar, lo que promueve la formación de litos(6, 7, 8, 9).

Fisiológicamente, se produce elevación de la fosfatasa alcalina de dos a cuatro veces lo normal en el tercer trimestre del embarazo y un aumento de los leucocitos que podría considerarse normal en un rango de 6,000 y hasta 18,000/mm3. Sin embargo, es importante hacer énfasis en que si dicha leucocitosis se ve relacionada con la presencia de una desviación a la izquierda y/o bandemia, deberían hacernos sospechar de la presencia de una infección.

En el embarazo, la elevación en las transaminasas o la alteración en las bilirrubinas no constituyen un proceso normal por lo que se deberán ampliar estudios en busca de alguna patología(1, 10)

Epidemiología:

La litiasis biliar tiene una prevalencia en la población general del 10-15% y puede identificarse en el 1-3% de las pacientes embarazadas. La incidencia de colecistitis por litiasis biliar es baja en el embarazo y varía desde un caso por cada 1600 a 10.000 embarazos.

Sin embargo, tiene gran importancia clínica ya que constituye la segunda causa de cirugía abdominal de emergencia después de la apendicitis. Por otro lado, el momento en el cual se realice dicha cirugía también tiene implicación clínica, ya que existe una tasa de complicaciones menor si se realiza en el segundo trimestre (5.6%) respecto al primero (12%) (4,8)

El 20% de las enfermedades por cálculos biliares complicadas se asocian con parto prematuro, mientras que el aborto espontáneo puede ocurrir en el 10-20% de las pacientes. La colecistitis aguda por litiasis biliar tiene una tasa de recurrencia del 10% entre las pacientes embarazadas. Transcurridos de uno a dos meses luego del parto, cuando la variedad de cambios fisiológicos del sistema biliar ha vuelto a su normalidad, se documenta que aproximadamente el 30% de los cálculos menores de 10 mm pueden desaparecer (4, 8, 11).

Fisiopatología/ Etiología:

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar causada en un 90% de los casos por obstrucción mecánica del conducto cístico por un cálculo, lo cual resulta en una distensión excesiva de la vesícula y un aumento de la presión intraluminal (12, 13).

Como se mencionó anteriormente, existen cambios fisiológicos y hormonales propios del embarazo que son factores condicionantes para desencadenar la formación de cálculos biliares, como el aumento de la saturación de colesterol y la disminución de la contractibilidad de la vesícula biliar. A su vez, el cólico biliar relacionado se desarrolla en la mayoría de los casos por cálculos que se movilizan por la contracción de la vesícula en respuesta a estímulos como las grasas, y dicho cálculo se impacta en la salida de la vesícula, produciendo dolor que cede cuando se relaja la misma (14).

La causa más común de colecistitis aguda es la litiasis biliar (4). La colecistitis acalculosa solo se presenta en un 10% de la población y ocurre principalmente en pacientes VIH positivos y en portadores de otras inmunodeficiencias, en quienes puede deberse a infecciones oportunistas como Cryptosporidium o citomegalovirus. Además, dado que es una patología necroinflamatoria, es común la infección secundaria por Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp y Proteus spp (15).

Factores de riesgo:

La formación de cálculos vesiculares se considera un proceso multifactorial. Entre los factores no modificables se encuentran la etnia, el género femenino, los antecedentes familiares, el embarazo (la mayoría ocurre en el segundo y tercer trimestre de la gestación) y la edad mayor a 40 años (16).

En cuanto a los factores modificables, encontramos la obesidad, las dietas hipocalóricas, la rápida pérdida de peso, la diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico, la dislipidemia, el tabaquismo, el uso de estrógenos y la cirugía bariátrica. Estos factores podrían llevar a un aumento en la relación del colesterol con las sales biliares y a la estasis biliar, al disminuir la motilidad vesicular (16).

Por tanto, la elevación del colesterol en el embarazo, asociado a una disminución de la motilidad de la vesícula, también predispone a la formación de cálculos (17).

Cuadro clínico:

La presentación clínica de la colecistitis no varía mucho en las mujeres gestantes con respecto a la población en general, debido a que no hay una alteración anatómica importante en la posición de la vesícula durante el embarazo(8, 17).

Dentro de los síntomas más comunes destacan el dolor constante en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que puede ser referido a hombro derecho o espalda. También puede asociar malestar general, náuseas, vómitos y anorexia(17).

A la exploración física se evidencia defensa muscular voluntaria y en algunas pacientes se puede evidenciar el signo de Murphy, que corresponde al cese de la inspiración a la palpación en hipocondrio derecho. Al ser síntomas poco específicos y en ocasiones sin una localización clara puede ser difícil de reconocer en las gestantes y se deben descartar muchos diagnósticos diferenciales(8, 18).

Diagnóstico:

En los hallazgos de laboratorio, puede presentarse una leucocitosis con bandas. Por lo general, sin embargo en la colecistitis aguda no es común encontrar valores elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina, ya que dicha obstrucción se limita a la vesícula biliar (18).

Igual que en la población general, las imágenes son el pilar de evaluación en las gestantes con sospecha de colelitiasis y colecistitis (8).

El ultrasonido transabdominal es el método preferido para las mujeres embarazadas debido a que es rápido, económico, confiable y seguro, ya que no utiliza radiación ionizante (19). Los cálculos y lodo biliar se pueden identificar con una sensibilidad y especificidad cercana a un 100%, detectando incluso cálculos de 2mm con ultrasonido de alta resolución (8, 17). Se identifican con mayor prevalencia los cálculos biliares que el lodo biliar. Para el diagnóstico de colecistitis se va a evidenciar un engrosamiento y edema de la pared vesicular, lo que puede estar asociado a un signo de Murphy ecográfico positivo (19).

La colangiopancreatografía por resonancia magnética no se suele utilizar de rutina para la evaluación de dichas pacientes; sin embargo, podría utilizarse en casos complicados como pancreatitis, coledocolitiasis o en casos en los que el ultrasonido no sea diagnóstico. Esta técnica de imagen se realiza sin contraste y no ha mostrado reacciones adversas fetales (8).

El TAC y las radiografías simples se deben evitar en el embarazo porque son menos sensibles y exponen al feto a radiación (8).

Dentro de los diagnósticos diferenciales que se deben plantear en un dolor localizado en cuadrante superior derecho o epigastrio en una paciente embarazada podemos descartar preeclampsia, hígado graso agudo, desprendimiento agudo de placenta, reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, hepatitis, entre otros diagnósticos(8).

Tratamiento conservador:

El tratamiento médico es la opción de elección en pacientes asintomáticas y sin complicaciones. Sin embargo, este manejo implica un alto riesgo de recurrencia. Se prefiere en colecistitis agudas grado III, o grado I-II en pacientes con ASA igual o mayor a 3, también en pacientes que presenten una importante reacción inflamatoria del ligamento hepatoduodenal y que sea necesario retrasar el manejo quirúrgico (20).

Parte del manejo conservador es la hospitalización, líquidos endovenosos, reposo gástrico, corrección de trastornos hidroelectrolíticos, analgesia, nutrición enteral y antibióticos (21).

La antibioticoterapia se inicia tras el diagnóstico, y se inicia terapia empírica intentando limitar la respuesta sistémica y la infección de sitio quirúrgico en caso de cirugía. Los patógenos más frecuentemente encontrados son Escherichia coli, Klebsiella spp y Pseudomonas spp (20). Las penicilinas son seguras en el embarazo y son una buena opción de tratamiento. Las guías recomiendan piperacilina/tazobactam en cualquier grado de colecistitis aguda. Otras opciones son ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ácido clavulánico, aunque esta última combinación puede causar enterocolitis necrotizante en el recién nacido si se usa en casos con ruptura prematura de membranas (20).

Los carbapenémicos también están indicados en caso de colecistitis aguda en el embarazo. Se recomienda ertapenem en caso de colecistitis grado I y II, y meropenem para grado III o complicadas. Las cefalosporinas se consideran seguras en el embarazo y se pueden usar en todos los grados de colecistitis. Se recomienda su uso asociado con metronidazol (contraindicado en el primer trimestre de embarazo) (20).

Tratamiento quirúrgico:

Es controversial si el abordaje quirúrgico es la técnica de elección sobre el manejo conservador, sin embargo, hay que tener presente que siempre se debe

individualizar cada caso. En los casos donde se plantea el manejo quirúrgico, se prefiere que sea en el segundo trimestre, ya que en el primero y tercer trimestre, la morbilidad fetal es mayor. En el primer trimestre, por el riesgo de teratogénesis y/o pérdida fetal, se intenta retrasar a segundo trimestre, y en el tercer trimestre, por el tamaño que llega a alcanzar el útero, hay un alto riesgo de lesión y de parto pretérmino, por lo que se recomienda aplazar la cirugía hasta el final del embarazo. Se ha propuesto una fecha límite para la intervención laparoscópica en la semana 26-28, pero es controversial ya que se han obtenido resultados favorables en cirugías laparoscópicas en el tercer trimestre, y de hecho, posponer el tratamiento quirúrgico aumenta la morbilidad. 18 Se ha utilizado tratamiento tocolítico de manera profiláctica en el perioperatorio en pacientes con riesgo de parto pretérmino (20).

La colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) o la cirugía laparoscópica son abordajes de elección en caso de pacientes sintomáticas y con complicaciones que lleguen a comprometer el bienestar materno-fetal (20,21).

La CPRE como opción terapéutica y diagnóstica es muy útil y segura y tiene una tasa baja de parto pretérmino del 5%. Las indicaciones para la CPRE en estas pacientes se limitan a la presencia de colangitis aguda, ictericia persistente o pancreatitis grave con sospecha de coledocolitiasis, una de las complicaciones más importantes de este procedimiento es la exposición a la radiación al feto. 18 La radiación fetal debe minimizarse aplicando técnicas como el uso de protección con chaleco de plomo y minimizando la dosis de radiación. La coledocolitiasis puede tratarse mediante la CPRE preoperatoria con esfinterotomía y posterior colecistectomía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica es una técnica segura, con baja tasa de complicaciones y se debe considerar como la técnica de elección (20, 21)

Se ha valorado el uso de CPRE sin radiación guiado por ultrasonido endoscópico (USE) con buen éxito terapéutico y sin exponer al feto a la radiación, por lo que se ha empezado a proponer como técnica de elección(22).

Repercusiones maternas/fetales:

La mayoría de las complicaciones fetales y maternas se relacionan con un tratamiento inadecuado y retraso en el diagnóstico. Las complicaciones van desde colangitis, pancreatitis biliar, parto pretérmino hasta aborto espontáneo(21).

Por otra parte, se ha encontrado que la intervención quirúrgica en comparación con el manejo conservador se relaciona con una menor tasa de complicaciones obstétricas como eclampsia, ruptura prematura de membranas, hemorragia durante el parto y parto pretérmino (22).

Se ha observado que existe un riesgo secundario a la cirugía en el embarazo de bajo peso al nacer, como consecuencia del parto pretérmino y la restricción del crecimiento uterino (23).

Conclusiones

En conclusión la colecistitis aguda es una patología que aumenta su incidencia en las pacientes embarazadas debido a la predisposición de colelitiasis que existe como resultado de los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación,   ya que la misma representa por mucho la principal etiología de dicha patología.

Su impacto clínico radica en su asociación con complicaciones del embarazo como lo son el aborto espontáneo y el parto prematuro además de la alta posibilidad de intervención quirúrgica que implica.

Con respeto al cuadro clínico y al diagnóstico estos se asemejan bastante al de la población general, sin embargo siempre se debe de considerar el aumento fisiológico de fosfatasa alcalina y la leucocitosis normal del embarazo para que dichos marcadores no compliquen su diagnóstico, además por otro lado como ya es conocido es preciso evitar en la medida de lo posible la radiación en estas pacientes a la hora de realizar dicho diagnóstico.

Siempre es correcto tras el diagnóstico el inicio de antibioticoterapia temprana en la mayoría de casos con penicilinas o carbapenémicos y a continuación evaluar cada caso para decidir su manejo médico o la necesidad de realizar un abordaje quirúrgico el cual se asocia con menores complicaciones obstétricas y menor número de recurrencias.

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