Cómo se relaciona el sobrepeso y/o la obesidad materna al inicio de la gestación con los estados hipertensivos del embarazo

Cómo se relaciona el sobrepeso y/o la obesidad materna al inicio de la gestación con los estados hipertensivos del embarazo

Autora principal: Olga Rocío Roldán Luque

Vol. XVII; nº 9; 343

How overweight and/or maternal obesity is related at the beginning of gestation with hypertensive states of pregnancy

Fecha de recepción: 10/03/2022

Fecha de aceptación: 10/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 343

Autoras:

Olga Rocío Roldán Luque. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. Ana María Martín Jiménez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. María Caballero Rodríguez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España.

Los autores de este manuscrito declaran que

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la

investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El número de mujeres en edad fértil con sobrepeso u obesidad también sigue la curva de incremento y consecuentemente lo mismo ocurre en mujeres embarazadas.

La presencia de obesidad aumenta el riesgo de complicaciones tanto para la mujer como para el feto durante la gestación. Los autores ponen de manifiesto que tanto las gestantes obesas como las que padecen sobrepeso tienen incrementado el riesgo de HTA, que se asocia a un aumento de mortalidad materna y preeclampsia. En este artículo se manifiesta la asociación entre el sobrepeso y la obesidad materna al inicio de la gestación con un aumento del riesgo de padecer algún EHE. Esta relación se asocia con peores resultados obstétricos y perinatales. Tener un incremento de peso reducido durante el embarazo, puede ayudar a disminuir el riesgo de complicaciones limitando los resultados adversos. En la actualidad, se defiende la premisa de que la causa de la preeclampsia proviene de una predisposición cardiovascular materna que no desaparece con el final del embarazo y que por ello estas pacientes tienen mayor predisposición a padecer hipertensión con el paso de los años. Así se pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo y promover actuaciones que contribuyan a llevar a cabo hábitos de vida saludables a través de una adecuada alimentación y la realización de ejercicio físico de manera regular, ajustándose a las características individuales de cada mujer en edad fértil con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal y mejorar así los resultados reproductivos.

Palabras Clave: sobrepeso, obesidad, hipertensión, embarazo

Abstract:

The number of women of childbearing age who are overweight or obese also follows the increase curve and consequently the same happens in pregnant women. The presence of obesity increases the risk of complications for both the woman and the fetus during pregnancy. The authors show that both obese and overweight pregnant women have an increased risk of HT, which is associated with an increase in maternal mortality and preeclampsia. This article shows the association between overweight and maternal obesity at the beginning of pregnancy with an increased risk of suffering from EHE. This relationship is associated with worse obstetric and perinatal outcomes. Having a reduced weight gain during pregnancy can help reduce the risk of

complications by limiting adverse outcomes. Currently, the premise is defended that the cause of preeclampsia comes from a maternal cardiovascular predisposition that does not disappear with the end of pregnancy and therefore these patients have a greater predisposition to suffer hypertension over the years. This highlights the need to carry out and promote actions that contribute to healthy lifestyles through adequate nutrition and regular physical exercise, adjusting to the individual characteristics of each woman of childbearing age in order to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality and thus improve reproductive outcomes.

Keywords: overweight, obesity, hypertension, pregnancy

INTRODUCCIÓN

Las tasas de sobrepeso y obesidad representan uno de los principales retos a los que enfrenta la salud pública en las últimas décadas. Según la OMS, en muchos países europeos se ha triplicado su prevalencia en el último siglo y continúa creciendo de manera alarmante. A día de hoy, la obesidad ocupa el segundo lugar en las causas de muerte prevenible en América y Europa, con una suma al año próxima a 400.000 muertes achacables al binomio obesidad- sedentarismo.¹

Entre los estudios publicados en España, en el año 2014 se describe una prevalencia global de obesidad (IMC ≥ 30) del 26,6%, datos comparables con los hallados en Estados Unidos en la encuesta nacional de 2012, donde se refleja una prevalencia del 35,7%.²

El número de mujeres en edad fértil con sobrepeso u obesidad también sigue la curva de incremento y consecuentemente lo mismo ocurre en mujeres embarazadas. Se estima que de cada cinco mujeres una tiene obesidad antes de quedarse embarazada, llegando en EE. UU. unas tasas de prevalencia de obesidad en gestantes entre el 18,5% y 38,3%.¹ En España, según Gutiérrez-Fisac y cols., existe una prevalencia de 24,6% de sobrepeso y un 11,1% de obesidad, lo que supondría una tasa global de sobrepeso y obesidad del 35,7%.^2,3

La presencia de obesidad aumenta el riesgo de complicaciones tanto para la mujer como para el feto durante la gestación. Heslehurst y cols. publicaron un metaanálisis de 49 estudios en el que encuentran una relación estadísticamente significativa entre la obesidad y un peor pronóstico durante el parto y el periodo posterior al parto. ^1,2

Los autores ponen de manifiesto que tanto las gestantes obesas como las que padecen sobrepeso tienen incrementado el riesgo de HTA, que se asocia a un aumento de mortalidad materna y preeclampsia.^3,4

Por tanto, la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo de los trastornos hipertensivos que aparecen durante el embarazo.^2,5

La relación de causalidad no está aclarada, pero se conoce que la obesidad e hipertensión durante el embarazo comparten aspectos fisiopatológicos como son: el aumento del estrés oxidativo, dislipidemia, aumento de la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, alteración de la función endotelial y un estado proinflamatorio caracterizado por un aumento de la proteína C reactiva. Por otro lado, la PE se relaciona con un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular durante el resto de la vida. Dado que la evidencia sobre los mecanismos por los que la obesidad aumenta el riesgo es pobre, se valoran los componentes útiles que relacionan la obesidad con la hipertensión durante el embarazo.³

Las entidades clínicas que cursan con cifras elevadas de presión arterial según las guías del colegio americano de obstetricia y ginecología fueron clasificados en:

Hipertensión crónica (HTA crónica): Hipertensión (HTA) previa a la gestación, diagnosticada antes de la semana 20 o tras la semana 20, persistiendo más allá de la semana 12 de
Hipertensión gestacional (HG): Tensión arterial (TA) sistólica ≥140 y/o TA diastólica ≥90 en dos ocasiones se- paradas ≥4-6 horas, posterior a la semana 20 sin proteinuria que retorna a cifras normales antes de la semana 12 de
Preeclampsia: HG asociada a proteinuria (≥300 mg en orina de 24 horas o ≥2+ en labstics en dos ocasiones separadas por mas de 4horas).
Eclampsia: Presencia de convulsiones en pacientes preeclampticas que no pueden ser atribuidas a otra causa. La eclampsia es una emergencia obstétrica con alto riesgo materno y fetal, y es el punto culminante de la enferme- dad hipertensiva del Las convulsiones suelen ser tonicoclónicas tipo gran mal.
Síndrome HELLP: Caracterizado por:
1. Hemólisis: presencia de esquistocitos en sangre periférica, bilirrubina ≥1.2 mg/dL; LDH ≥600 U/L, b) Aumento de los enzimas hepáticos al doble del normal y c) Trombocitopenia: plaquetas ≤100.000 cél/L.⁴

El aumento progresivo en el IMC y la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestras embarazadas en los últimos años junto con la posible relación con el desencadenamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo, nos ha llevado a realizar el presente estudio, en el que pretendemos determinar si el sobrepeso o la obesidad representa un factor de riesgo para desarrollar estos trastornos.

OBJETIVOS

Determinar si el sobrepeso y/o la obesidad materna al inicio de la gestación se relaciona con un aumento del riesgo de padecer algún estado hipertensivo del
Conocer si el sobrepeso y/o la obesidad se asocia a peores resultados obstétricos.
Describir intervenciones que reduzcan los riesgos y mejoren los resultados obstétricos.

METODLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos en las principales bases de datos disponibles en internet, concretamente, en PuBMed/MEDLINE, Cochrane, Google Academy y Scielo, obteniéndose un total de 20 artículos. Se excluyeron en función del año de edición, desechando aquellos más antiguos y usando los más recientes y los que encausaban el tema de manera mas central. Una vez obtenidos se analizaron para distinguir las áreas particulares abordadas.

RESULTADOS

En este artículo se manifiesta la asociación entre el sobrepeso y la obesidad materna al inicio de la gestación con un aumento del riesgo de padecer algún EHE. Las gestantes que comienzan su embarazo con sobrepeso adquieren el doble de riesgo de desarrollar hipertensión arterial durante la gestación que aquellas que se quedan embarazadas con un IMC en rango normal. De la misma manera, las gestantes con obesidad al principio de la gestación presentan casi 8 veces más posibilidades de desarrollar HTA a las que poseían un IMC normal al inicio de su embarazo. El riesgo aumenta en las obesas más que en las gestantes con sobrepeso. Entre todos los EHE, el riesgo aumenta exponencialmente en el grupo de hipertensas crónicas. Las gestantes con sobrepeso tienen casi cuatro veces más probabilidades de presentar HTA crónica durante la gestación y en el caso de las mujeres obesas el riesgo de presentar HTA crónica es señaladamente mayor.²

En la actualidad la clasificación de la preeclampsia según el momento de aparición durante el embarazo adquiere un papel importante, mientras que la HTA crónica que complica la gestación, no difiere en su origen de la diagnosticada en mujeres no gestantes. Así, es importante distinguir entre la preeclampsia de presentación precoz y de presentación tardía (en cuanto a si se presenta por debajo o por encima de las 34 semanas de gestación) no solo desde el punto de vista clínico, sino por su relevancia fisiopatológica.⁵

Gracias a los datos aportados por los recientes metaanálisis sabemos que la obesidad y el sobrepeso, representan un factor de riesgo independiente para la cesárea, inclusive cuando tenemos en cuenta otras variables que influyen el riesgo como la diabetes (tanto gestacional como pregestacional) y la hipertensión.¹

Así mismo el riesgo de hipertensión gestacional y se ve elevado cuando se relaciona con edades avanzadas y el incremento de IMC>25 kg/ m2. Las mujeres que han presentado eclampsia e hipertensión arterial gestacional, en otros embarazos, tienen mucha más probabilidad de desarrollar hipertensión arterial crónica. En un estudio, se vio que por cada 5-7 kg/m² se dobla el riesgo de preclampsia y el riesgo de hipertensión crónica incrementa hasta 5 veces en aquellas mujeres con sobrepeso.⁶

Por otro lado, se ha estudiado que el sobrepeso y la obesidad materna están asociados a complicaciones tales como: aborto espontáneo, parto pretermino, muerte fetal intrauterina, macrosomía fetal, alteraciones del trabajo de parto y mayor tasa de cesáreas. ¹

El síndrome Metabólico y el riesgo cardiovascular son entidades importantes entre mujeres obesas en general y que puede complicar aún más a mujeres embarazadas. En un estudio elaborado con gestantes con sobrepeso se descubrió que casi la mitad de estas tenían requisitos para el diagnóstico de síndrome metabólico y que este se asocia además fuertemente al desarrollo de preclamsia.⁷

A estos riesgos se suman además otras complicaciones durante el trabajo de parto y el nacimiento, como es en algunos casos la necesidad de inducción del trabajo de parto o cesárea, y también el riesgo de hemorragia posparto. Así mismo las mujeres con sobrepeso y obesas tienen un mayor riesgo de tromboembolismo durante el embarazo y después del parto. ⁸

Según las guías se aconseja a las mujeres obesas tener una ganancia ponderal de peso de 5 a 9 kg. Tener un incremento de peso de 5 kg o menos durante el embarazo, puede ayudar a disminuir el riesgo de complicaciones limitando los resultados adversos.⁹

Para ello una de las intervenciones a llevar a cabo es el control de la alimentación. Está demostrado que una dieta adecuada, reduce significativamente el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, y los nacimientos prematuros en comparación con cualquier otra intervención. Lo ideal sería una dieta que incluya un 30% de grasa, 15 a 20% de proteína, y 50 a 55% de hidratos de carbono, con la ingesta de energía estipulada por las necesidades de la madre para una ganancia de peso correcta durante el embarazo. Además, las Intervenciones basadas en la dieta son más fáciles de llevar a cabo que las intervenciones basadas en la actividad física. ^10-11

La conocida dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para pacientes hipertensos se ha utilizado en embarazadas con diabetes gestacional con resultados muy beneficiosos, reduciendo el riesgo de macrosomía fetal, finalización en cesárea y atrasando el uso de terapia con insulina entre quienes que la utilizaron. ¹⁰

Por lo tanto, también se recomienda su uso para gestantes con riesgo aumentado de desarrollar estados hipertensivos del embarazo, y así reducir el riesgo de desencadenarlos.¹¹

DISCUSIÓN

Gracias a estudios anteriores sabemos que la prevalencia de la hipertensión gestacional asciende hasta un 35% y el de preeclampsia a un 8%, de éstas solo algo más del 2% llega a desencadenar una eclampsia. De entre los factores de riesgo relacionados con los estados hipertensivos, los autores describen que el antecedente de hipertensión gestacional en gestaciones previas, la obesidad y la primiparidad aumentan la capacidad de desarrollar algún estado hipertensivo en el embarazo, y que solo la nuliparidad se relaciona con la preeclampsia. Sorprendentemente se ha asociado ser menor de 20 años con el riesgo de HELLP. Por otro lado, se asocia la HTA crónica con la muerte fetal anteparto pero no con el riesgo de complicaciones maternas en el parto.⁴

Por otra parte, varios autores encontraron asociación entre obesidad y preclampsia tardía, pero no encontraron una relación causal con la preeclampsia precoz. Esto se cree que es porque la causa de la preeclampsia precoz es una peor placentación que crea una insuficiencia placentaria crónica que lleva a una cascada inflamatoria y esto desencadena la enfermedad hipertensiva, mientras que la preeclampsia tardía, se relacionan con factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares. Sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida han sido descritos como factores de riesgo concretos para el desarrollo de preeclampsia de presentación tardía con complicaciones severas.⁵

En la actualidad, Thilaganathan defiende la premisa de que la causa de la preeclampsia proviene de una predisposición cardiovascular materna que no desaparece con el final del embarazo y que por ello estas pacientes tienen mayor predisposición a padecer hipertensión con el paso de los años. ^5,12

Por lo tanto, el hecho de que la obesidad aumenta el riesgo de PE se ha reportado en varias poblaciones de todo el mundo, lo que indica que no es un fenómeno limitado solo a las sociedades occidentales. En otros estudios se ha evidenciado que esta asociación no solo se limita a las mujeres obesas y con sobrepeso, sino que un aumento del índice de masa corporal (IMC), aunque sea en un rango normal también se asocia con un mayor riesgo de PE. Esto nos lleva a pensar que la masa grasa es importante y apunta a que la pérdida de peso reduce el riesgo.

En un estudio poblacional, el riesgo de PE se multiplicaba por 3 en mujeres obesas, lo que significa que existe un riesgo atribuible del 30%. A pesar del incremento del riesgo, se estima sólo un 10% de aparición de PE en mujeres obesas. Esto quiere decir que, a pesar de ser un factor de riesgo fundamental, el 90% de las mujeres obesas no llegan a padecer PE. Estudiar la diferencia entre las mujeres obesas con preeclampsia y las que no llegan a padecerla podría ser una premisa interesante a estudiar para poder realizar una intervención más completa con este colectivo.^3,12

Si comparamos los riesgos entre las mujeres con peso normal y con obesidad, aumentan las probabilidades de que en sus embarazos tengan fetos con anomalías congénitas (espina bífida), cardiovasculares, labio leporino y fisura palatina, y anomalías por falta de extremidades. La muerte fetal prenatal intraútero y el aborto espontáneo también es más frecuente en estas gestantes. Así mismo, también está aumentado el riesgo de macrosomía al final de la gestación en mujeres con obesidad.^5,13

Hasta la fecha hay poca evidencia sobre el control óptimo del peso en el embarazo para mujeres obesas. El peso durante el embarazo es una premisa individual y no lineal y está relacionado

con variables como la edad materna, el peso corporal antes del embarazo, la paridad, el tabaquismo, el origen étnico, la hipertensión y la diabetes.¹³

CONCLUSIÓN

La realización de este trabajo, nos hace conscientes del problema que supone el sobrepeso y la obesidad en la evolución normal del embarazo y todas las interferencias para tener un recién nacido y una madre sanos al final de la gestación.

Siendo conocedores de que los principales riesgos que relacionamos con la obesidad materna son los trastornos hipertensivos y la diabetes gestacional, debemos orientar nuestras actuaciones e implicarnos, en que se lleve a cabo un incremento controlado de peso y conseguir un IMC normal antes y durante el embarazo para mejorar los resultados perinatales.

Esto nos lleva a profundizar en el estudio de las causas fisiopatológicas de los trastornos hipertensivos del embarazo, así como ha desarrollar intervenciones que disminuyan las consecuencias y los riesgos que suponen el sobrepeso y la obesidad en las embarazadas de nuestro entorno.

Así se pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo y promover actuaciones que contribuyan a llevar a cabo hábitos de vida saludables a través de una adecuada alimentación y la realización de ejercicio físico de manera regular, ajustándose a las características individuales de cada mujer en edad fértil con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal y mejorar así los resultados reproductivos.

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