Comparación de los antiinflamatorios no esteroideos combinados vs. con antiespasmódicos para cólico renoureteral por urolitiasis
Autora principal: Julieta Godoy Caballero
Vol. XX; nº 14; 833
Comparison of nonsteroidal anti-inflammatory drug combinations with or without antispasmodics for reno-ureteral colic due to urolithiasis
Fecha de recepción: 13 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 17 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 833
Autores:
Julieta Godoy Caballero, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 58. Mérida, Yucatán, México.
Elideth Margarita Flores Flores, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 58. Mérida, Yucatán, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7426-4891
Doris Pinto Escalante, Universidad Autónoma de Yucatán, Centro de Investigaciones Regionales «Dr. Hideyo Noguchi». Mérida, Yucatán, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5220-4246
Fernando Novelo Campos, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 58. Mérida, Yucatán, México.
Jorge Aarón Rangel Méndez, Universidad Autónoma de Yucatán, Centro de Investigaciones Regionales «Dr. Hideyo Noguchi». Mérida, Yucatán, México. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0931-7998
Resumen
Introducción: Aunque los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección para el cólico renoureteral, su combinación con antiespasmódicos es frecuente en los departamentos de atención médica continua de hospitales públicos en países como México. Objetivo: Comparar el efecto analgésico de los antiinflamatorios no esteroideos combinados vs. con antiespasmódicos en pacientes ambulatorios con cólico renoureteral agudo. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con cólico renoureteral agudo tratados con AINE/AINE (antiinflamatorios no esteroideos/antiinflamatorios no esteroideos) o AINE/ASPM (antiinflamatorios no esteroideos/antiespasmódicos) en atención médica continua. La información clínico-epidemiológica se recabó de expedientes clínicos. A todos los casos se les evaluó con la escala visual análoga a su ingreso al departamento de atención médica continua y a los 10, 20 y 45 min post-administración. Resultados: Se incluyeron 70 pacientes con cólico renoureteral agudo con una distribución igualitaria entre los que recibieron AINE/AINE y AINE/ASPM. La combinación AINE/AINE generó un puntaje menor en comparación con AINE/ASPM a los 45 min post-administración [medianas (rango intercuartílico): 2 (1-3) vs. 3 (2-5), p= 0.004]. Además, los pacientes que recibieron AINE/AINE tuvieron 25% mayor probabilidad de presentar un 50% o más de reducción del dolor inicial (riesgo relativo: 1.25, intervalo de confianza al 95%: 1.04-1.52). Conclusiones: Estos hallazgos apoyan que los AINE, en monoterapia o combinados, representan la mejor opción terapéutica para el cólico renoureteral agudo atenido en atención médica continua.
Palabras clave
antiinflamatorios no esteroideos, antiespasmódicos, cólico renoureteral agudo, atención médica continua.
Abstract
Introduction: Although nonsteroidal anti-inflammatory drugs are the first-line treatment for renal colic, their combination with antispasmodics is frequent in the emergency departments of major public healthcare hospitals from developing countries such as Mexico. Objective: To compare the analgesic efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs combined vs. with antispasmodics in ambulatory patients with acute reno-ureteral colic. Methods: We conducted a retrospective study on patients with acute reno-ureteral colic treated with NSAID/NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs/nonsteroidal anti-inflammatory drugs) or NSAID/ASPM (nonsteroidal anti-inflammatory drugs/antispasmodics) in the emergency department. The clinical and epidemiological information was recorded from medical records. Both groups were assessed with the visual analogue scale at baseline and 10-, 20-, and 45-min post-administration. Results: Seventy patients were included, with an equal distribution between NSAID/NSAID and NSAID/ASPM treatments. The NSAID drugs combined generated a lower score at minute 45 compared to the NSAID/ASPM [medians (interquartile range): 2 (1-3) vs. 3 (2-5), p= 0.004]. Moreover, patients under NSAID/NSAID showed a 25% higher probability of presenting a 50% reduction in their initial pain (relative risk: 1.25, 95% confidence interval: 1.04-1.52). Conclusions: Altogether, these findings support the NSAID, alone or combined, as the first-line treatment for acute reno-ureteral colic treated in the emergency department.
Keywords
nonsteroidal anti-inflammatory drugs; antispasmodics; acute reno-ureteral colic; emergency department.
1. Introducción
La incidencia mundial de la urolitiasis aumentó de 0.78 x 108 casos en 1990 a 1.16 x 108 casos en 2019, es decir, un incremento del 48.57%1. Los pacientes con sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión y síndrome de colon irritable tienen un mayor riesgo de formación de litos2. Los afectados presentan cólico renoureteral, que se define como un dolor agudo de tipo cólico, unilateral o bilateral, localizado en el flanco o fosa renal con irradiación a la ingle o los genitales. Este dolor se genera por un espasmo del uréter alrededor del cálculo (urolitiasis), causando obstrucción y distención del uréter, el sistema pielocaliceal y la cápsula renal, y se asocia frecuentemente con náusea y vómito2.
La incidencia estimada del cólico renoureteral a lo largo de la vida es del 12%, y afecta más a hombres que a mujeres en proporción 3:13. En algunos países latinoamericanos como México, la prevalencia de urolitiasis se ha estimado en 2.4 por cada 10,000 individuos. Particularmente el Estado de Yucatán, México, ocupa el 5º lugar nacional en incidencia con 5.8 por cada 10,000 individuos y una prevalencia de 550 por cada 10,000 individuos4,5. Además, el cólico renoureteral secundario a urolitiasis se considera la causa más común de emergencia urológica en AMC y se considera la tercera patología más frecuente.
El manejo conservador es el tratamiento de primera línea para pacientes con cólico renoureteral no complicado. La intensidad del dolor requiere, en la mayoría de los casos, iniciar tratamiento analgésico en el departamento de urgencias [atención médica continua (AMC) en algunos países] antes de realizar un diagnóstico definitivo. Las guías de práctica clínica (GPC) internacionales sugieren el inicio del tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como diclofenaco, ketorolaco o dipirona6. Por otra parte, las GPC desaconsejan el uso de medicamentos antiespasmódicos (ASPM) como hioscina o butilhioscina, ya que no han demostrado eficacia clínica en el manejo del cólico renoureteral7–9. Sin embargo, en la práctica aún se incluye el uso de ASPM como parte del abordaje farmacológico. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar el efecto analgésico de los AINEs combinados (AINE/AINE) vs. con ASPM (AINE/ASPM) en pacientes ambulatorios con cólico renoureteral agudo atendidos en un servicio de AMC.
2. Materiales y métodos
2.1 Población de estudio
El presente estudio se realizó en el servicio de AMC de la Unidad de Medicina Familiar No. 58 (UMF 58) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Mérida, Yucatán, México, entre enero y mayo de 2022. Se realizó un análisis observacional, retrospectivo y analítico de expedientes clínicos pertenecientes a adultos, hombres y mujeres, con dolor agudo tipo cólico en la región dorsolumbar baja, signo de Giordano positivo a la palpación de puntos abdominales y ureterales, con diagnóstico clínico de cólico renoureteral agudo.
Se seleccionaron expedientes de pacientes con tratamiento analgésico basado en la combinación AINE/AINE o AINE/ASPM. La información obtenida incluyó edad, sexo (masculino o femenino), lateralidad del dolor (derecho o izquierdo) y tratamiento analgésico previo a la admisión en AMC. También se captó la afectación de las actividades rutinarias, causada por el cólico renoureteral las 24 h previas al inicio del tratamiento en AMC, a partir de los datos generados por el Cuestionario Breve del Dolor (CBD)10.
Se excluyeron los expedientes clínicos de pacientes con cólico renoureteral complicado: fiebre ≥ 37.8 ºC antes de acudir al hospital, insuficiencia renal grado III-V, hidronefrosis grado III-IV, cólico bilateral, riñón único, historia de trasplante renal o embarazo11; historia de diagnóstico reciente de úlcera o sangrado gastrointestinal; así como historia de polifarmacia o hipersensibilidad a AINEs.
El presente estudio recibió aprobación por el Comité de Ética e Investigación (R-2021-3201-168) de la UMF 58 del IMSS en Mérida, Yucatán, México, donde se revisaron los expedientes de los pacientes incluidos.
2.2 Tratamiento analgésico del cólico renoureteral
Los tratamientos fueron asignados por el médico tratante de AMC en turno e incluyeron la combinación ketorolaco (AINE; 30 mg)/dipirona (AINE; 1 g) I.M. o diclofenaco (AINE; 75 mg)/butilhioscina (ASPM; 20 mg) I.M. La intensidad del dolor y respuesta al tratamiento se midieron con la Escala Visual Análoga (EVA) del CBD al momento de ingresar a AMC y a los 10, 20 y 45 min post-administración de los medicamentos.
2.3 Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para calcular frecuencias y porcentajes. Se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk para inspeccionar normalidad. Las variables se reportaron como medias ± desviación estándar (DE) o como medianas con rango intercuartílico (RIC). Las comparaciones entre grupos se realizaron con una prueba t de Student o U de Mann-Whitney, según fue necesario. La independencia entre variables categóricas se evaluó con una prueba de Chi2 o prueba exacta de Fisher. La estimación de la probabilidad para alcanzar una reducción ≥ 50% del dolor se calculó mediante riesgo relativo (RR) con intervalo de confianza al 95%. La significancia estadística se consideró como p < 0.05. Todos los análisis se realizaron en el programa estadístico SPSS versión 25 (SPSS®, Chicago, IL, USA).
3. Resultados
3.1 Características de los pacientes
Se seleccionaron 70 expedientes [47 mujeres (67%)] de pacientes con cólico renoureteral de 38 ± 10.42 años que recibieron AINE/AINE [ketorolaco (30 mg)/dipirona (1 g) I.M. (n= 35)] o AINE/ASPM [diclofenaco (75 mg)/butilhioscina (20 mg) I.M. (n= 35)] en proporciones iguales para cada tratamiento. En la tabla 1 se aprecian las características clínico-epidemiológicas de la población de estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento por edad, sexo, lateralidad del dolor, uso de tratamiento analgésico previo o afectación en las actividades rutinarias durante las 24 h previas a la admisión en AMC.
De acuerdo a la EVA, al momento de la admisión en AMC, 50 (71%) casos reportaron un resultado de 8-10 y 21 (30%) alcanzaron el puntaje máximo de 10. De los 70 pacientes evaluados, 37 (53%) recibieron tratamiento analgésico previo a la admisión al departamento de AMC. La actividad rutinaria más afectada fue la general [N= 66 (94%)], aunque el trabajo realizado normalmente (incluido el de casa) y dormir estuvieron afectados en más del 80% (tabla 1).
3.2 Comparación de la EVA de acuerdo al grupo de tratamiento
La tabla 2 muestra la EVA de los grupos AINE/AINE vs. AINE/ASPM al momento de la admisión en AMC y a los 10, 20 y 45 min post-administración. Después de recibir tratamiento, los pacientes de ambos grupos presentaron una reducción progresiva del dolor medido en términos de la EVA (figura 1). La única diferencia estadísticamente significativa se observó a los 45 min post-administración, momento en el que los pacientes con AINE/AINE reportaron un puntaje más bajo de la EVA [AINE/ASPM, mediana (RIC): 3 (2-4) vs. AINE/AINE, mediana (RIC): 2 (1.5-3), p= 0.004].
En términos de proporciones, 11 (31.4%) casos del grupo que recibió AINE/ASPM puntuaron su dolor con 6 de la EVA al minuto 10; al minuto 20, nueve (25.7%) mencionaron la persistencia del dolor en la escala de 6; al minuto 45, nueve (25.7%) de los participantes identificaron su dolor con un puntaje de 3. Asimismo, ocho (23%) pacientes no alcanzaron una reducción del 50% de la EVA inicial a los 45 min post-administración.
En los que recibieron AINE/AINE, 11 (31.4%) pacientes reportaron una EVA inicial de 10; al minuto 10, siete (25.7%) puntuaron su dolor en 7; al minuto 20, 10 (28.6%) casos identificaron su dolor en 6; al final de los 45 min, 11 (31.4%) casos reportaron un puntaje de 2. Solamente un paciente (3%) no alcanzó una reducción ≥ 50% al final del tiempo de vigilancia.
Considerando los hallazgos previos, aquellos casos que recibieron AINE/AINE tuvieron 25% mayor probabilidad de reducción del 50% o más del dolor inicial en un 50% al final de los 45 minutos en comparación con AINE/ASPM (RR: 1.25, IC 95%: 1.04-1.52) (tabla 2). Finalmente, en los expedientes clínicos no se reportó la presencia de reacciones adversas o la necesidad de tratamiento de rescate después del tiempo de observación.
4. Discusiones
En el presente estudio, se compararon retrospectivamente las combinaciones ketorolaco (30 mg)/dipirona (1 g) I.M. (clasificado como grupo AINE/AINE; n= 35) y diclofenaco (75 mg)/butilhioscina (20 mg) I.M. (clasificado como grupo AINE/ASPM; n= 35), utilizadas en el servicio de AMC para el tratamiento del cólico renoureteral agudo. La mayor reducción en la EVA se encontró en aquellos pacientes con AINE/AINE a los 45 min post-administración. Además, este último grupo tuvo 25% mayor probabilidad de presentar un 50% o más de reducción del dolor inicial.
Los cálculos renales habitualmente se expulsan espontáneamente. En pacientes con un episodio de cólico renoureteral, la medida terapéutica más urgente es la analgesia. Un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) encontró que los AINEs propiciaban un alivio efectivo del dolor en pacientes con cólico renal agudo8. Otros metanálisis incluso demuestran efectividad similar (p.ej., reducción de la EVA con el tiempo) de los AINEs vs. opioides para el manejo del dolor, por lo que se recomienda el uso de los primeros debido al número reducido de eventos de rescate y reacciones adversas12,13. Nuestros hallazgos concuerdan con dichos resultados ya que los grupos comparados recibieron AINEs como primera línea de tratamiento, lo que resultó en una mejoría clínica efectiva y segura del cólico renoureteral agudo. La efectividad de combinar un fármaco ASPM como la butilhioscina con un AINE se discute posteriormente en el texto.
El diclofenaco ostenta el mayor grado de evidencia en el tratamiento de los cólicos nefrítico y renoureteral a una dosis de 75 mg, debido principalmente a sus propiedades farmacológicas13,14. Por ejemplo, después de una inyección por vía I.M., el fármaco se absorbe rápidamente ya que evita el metabolismo de primer paso, con lo que alcanza concentraciones plasmáticas pico después de ~30 min. Asimismo, el diclofenaco se une en un 99.7% a proteínas plasmáticas y tiene una vida media de 1-2 h, con el 60% de la dosis excretada en la orina15,16. Independientemente de los beneficios clínicos y farmacológicos conferidos por el diclofenaco en el manejo del cólico renoureteral, los médicos del primer nivel de atención podrían combinarlo intuitivamente con fármacos ASPM como la butilhioscina. Este es el caso de los departamentos de AMC en hospitales de salud pública de países latinoamericanos como México.
En relación con lo anterior, se ha visto que el uso de los fármacos ASPM (p.ej., hiosciona o butilhioscina), comparados con AINEs, no son efectivos para el tratamiento del cólico renoureteral8. Además, existe la posibilidad de retrasar la expulsión del cálculo renal debido a su efecto relajante. Más aún, el estudio BUSCOPAN no encontró evidencia de alivio del cólico renoureteral tras la administración de los ASPM (p.ej., butilhioscina I.V.) comparados con placebo7. En el presente estudio observamos una reducción de la EVA dependiente del tiempo en el grupo que recibió diclofenaco/butilhioscina, misma que solamente presentó diferencias significativas con aquellos que recibieron ketorolaco/dipirona a los 45 min post-administración. Estos hallazgos podrían deberse al hecho de administrar AINEs, en monoterapia o combinados, más que por la adición de ASPM.
Uno de los fármacos en la combinación AINE/AINE fue la dipirona, una pirazolona con actividades analgésica y antipirética. Después de una inyección I.M., la dipirona se hidroliza a 4-metil-amino- antipirina, la cual alcanza concentraciones plasmáticas pico 1.7 h post-administración; la unión a proteínas plasmáticas es del 60%; la vida media es de 3 h; y es eliminada exclusivamente por la orina16,17. Se trata de un fármaco económico y eficaz ampliamente utilizado en algunos países europeos y latinoamericanos, y los servicios de AMC mexicanos no son la excepción. Sin embargo, algunos reportes describen el riesgo de reacciones adversas severas tras la administración de dipirona. Uno de ellos es la agranulocitosis, la cual causó la exclusión del fármaco de los mercados más importantes como U.S.A. y U.K.18. No obstante, un estudio con enfoque de medicina basada en evidencia encontró que la dipirona, comparada con diclofenaco, era efectiva para el tratamiento del cólico renoureteral sin que se observaran reacciones adversas clínicamente relevantes19.
En cuanto al ketorolaco, este alcanza concentraciones plasmáticas pico en aproximadamente 45-50 min después de la administración I.M. Este fármaco se administra como una mezcla racémica, con una vida media que depende del enantiómero específico (2.5 h para el S y 5 h para el R); la vía principal de excreción es la orina. De acuerdo con nuestros hallazgos, el grupo que recibió ketorolaco/dipirona exhibió el puntaje más bajo de la EVA a los 45 min post-administración. Un metanálisis reciente encontró que la adición del ketorolaco en el manejo del cólico renoureteral redujo significativamente los puntajes del dolor durante los primeros 10-20 min20. Otro metanálisis encontró que la combinación AINE/ASPM, comparado con AINE en monoterapia, generó una reducción similar del cólico renoureteral8. Con respecto a México, se realizó un estudio longitudinal en el que se encontró que la combinación de ketorolaco/nifedipino fue más efectiva que ketorolaco/tamsulosina para el tratamiento del cólico renoureteral21. Por lo tanto, el efecto observado a los 45 min post-administración en el presente trabajo podría ser atribuido a la combinación sinérgica AINE (ketorolaco)-AINE (dipirona).
La presente investigación proporciona información medible sobre el uso de los AINEs, en condiciones de uso real, combinados con otros AINEs o con ASPM, para el tratamiento del cólico renoureteral agudo en un departamento de AMC mexicano. Más aún, se encontró que el uso I.M. de estos fármacos es viable y podría ayudar a priorizar la disponibilidad de espacios y equipos (p.ej., catéteres, solución fisiológica, solución salina para I.V., etc.) que podrían destinarse a pacientes con urgencias médicas complicadas como un cuadro asmático, reacciones alérgicas agudas, infarto, etc. Sin embargo, también reconocemos algunas limitaciones.
Primeramente, el departamento de AMC de donde se obtuvieron los datos no contaba con la infraestructura para realizar una vigilancia prolongada de los pacientes (p.ej., 120 min), así que la necesidad de tratamiento de rescate después de 45 min no pudo evaluarse. En segunda, los resultados se obtuvieron de una sola clínica, por lo que los hallazgos requieren confirmarse en centros de atención adicionales. En tercera, el diseño observacional del estudio no permite establecer causalidad. Finalmente, el contar con ultrasonido para la evaluación del tamaño del cálculo renal y su localización anatómica, o realizar pruebas bioquímicas, es recomendable para mejorar la interpretación de los hallazgos.
En conclusión, la combinación AINE/ASPM y AINE/AINE generaron alivio del cólico renoureteral conforme pasaba el tiempo; sin embargo, el segundo generó el puntaje de EVA más bajo a los 45 min post-administración. Este resultado podría atribuirse al efecto sinérgico AINE/AINE que, aunado a la evidencia publicada hasta el momento, sustenta el uso de los AINEs como primera línea de tratamiento del cólico renoureteral agudo. Asimismo, de ser clínicamente necesario, los AINEs podrían combinarse entre sí como parte del manejo farmacológico. Por otra parte, la administración I.M. parece ser segura y efectiva lo que, junto con otros tratamientos ampliamente disponibles, permitiría optimizar recursos y espacios en los sistemas de salud sobresaturados como los de Latinoamérica.
Finalmente, se recomienda realizar estudios observacionales o experimentales adicionales en grupos poblacionales más extensos para corroborar los hallazgos de la presente investigación, particularmente cuando los medicamentos y/o sus combinaciones se emplean en condiciones de uso real.
Anexos
Tabla 1. Características de los grupos de estudio
| Variables | Total (N= 70) | AINE/ASPM (N= 35) | AINE/AINE (N= 35) | p* |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años), media ± DE | 38±10.42 | 39.02±10.17 | 37±10.72 | 0.42 |
| Género (F:M) | 47:23 | 24:11 | 23:12 | 0.8 |
| Lateralidad (D:I) | 40:30 | 21:14 | 19:16 | 0.63 |
| Tratamiento previo, N (%) | 37 (53) | 19 (54) | 18 (51) | 0.81 |
| EVA inicial, N (%) | 0.69 | |||
| < 8 | 20 (28.6) | 12 (34.3) | 8 (22.9) | |
| 8 | 14 (20) | 7 (20) | 7 (20) | |
| 9 | 15 (21.4) | 6 (17.1) | 9 (25.7) | |
| 10 | 21 (30) | 10 (28.6) | 11 (31.4) | |
| Impacto en la funcionalidad N (%) | ||||
| Actividad general | 66 (94) | 31 (89) | 35 (100) | 0.11 |
| Trabajo habitual (y en hogar) | 64 (91) | 33 (94) | 31 (89) | 0.55 |
| Sueño | 59 (84) | 28 (80) | 31 (89) | 0.73 |
*Prueba t de Student, prueba de Chi2 o prueba exacta de Fisher.
F: femenino; M: masculino; D: derecho; I: izquierdo; DE: desviación estándar.
AINE/ASPM: diclofenaco+butilhioscina.
AINE/AINE: ketorolaco+dipirona.
Tabla 2. EVA por tiempo y reducción ≥ 50% de acuerdo a los grupos de estudio.
| EVA por tiempo, mediana (RIC) | Grupos (N= 70) | p† | |
|---|---|---|---|
| AINE/AINE (N= 35) | AINE/ASPM (N= 35) | ||
| Inicial | 9 (8-10) | 8 (7-10) | 0.5 |
| 10 min | 7 (6-8) | 7 (6-9) | 0.19 |
| 20 min | 5 (3-6) | 6 (4-7) | 0.05 |
| 45 min | 2 (1-3) | 3 (2-5) | 0.004 |
| Grupos | Reducción de la EVA ≥ 50% | RR (IC95%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Si | No | |||
| AINE/AINE, N (%) | 34 (97) | 1 (3) | 1.25 (1.04-1.52) | 0.02 |
| AINE/ASPM, N (%) | 27 (77) | 8 (23) | ||
†Prueba U de Mann-Whitney.
AINE/ASPM: diclofenaco+butilhioscina.
AINE/AINE: ketorolaco+dipirona.
EVA: escala visual análoga.
RR: riesgo relativo.
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.