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Comparación entre el misoprostol vaginal y el dispositivo de liberación controlada vaginal de dinoprostona para la preinducción del parto

  • Variables estudiadas

Las principales variables seleccionadas después de revisar cada uno de los estudios de forma individualizada, incluyen la cantidad de mujeres que tuvieron como resultado un parto vaginal a las 12 o 24 horas después del comienzo de las pastillas vaginales de misoprostol o del dispositivo de liberación vaginal de dinoprostona, la necesidad de oxitocina, la incidencia de taquisitolia con alteración o sin alteación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la cantidad de mujeres en las que su parto terminó en cesárea. También se tuvo en cuenta las puntuaciones Apgar <7 a los 5 minutos de nacimiento y la incidencia de ingresos en la unidad neonatal.

Sin embargo, no todos los meta-análisis o ensayos clínicos aleatorizados tienen en cuenta cada una de estas variables por lo que el análisis de las mismas está basado en un número variable de estudios.

  1. RESULTADOS

Después de una exhaustiva revisión bibliográfica parece ser que la prostaglandina más óptima así como las dosis o vía de administración están aún por determinar a pesar de los numerosos estudios referentes a la maduración del cuello uterino e inducción del parto. No obstante, son varios los meta-análisis que han reportado que la administración local de prostaglandinas, ya sea vaginal o endocervical, está asociado a menor frecuencia de efectos adversos en comparación con la administración oral. Y si comparamos entre las dos administraciones locales sería la vaginal la más eficaz y segura en cuanto a la maduración cervical 4-6, 16,17.

Un meta-análisis realizado en 2016 en el que se comparaba varios métodos de maduración cervical concluyó que el uso vaginal de misoprostol o de dinoprostona reduce el riesgo de fallo en la consecución de un parto vaginal comparado con otros métodos u otras vías de administración. Sin embargo, estaría más relacionado con cambios en el patrón de la dinámica uterina materna con taquisitolia y cambios en patrón cardiaco fetal 16.

Garry et al. llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con una muestra de 186 mujeres, 97 en el grupo de misoprostol y 89 en el grupo de dinoprostona. En el primero, las mujeres recibieron 50ug de misprostol intravaginal repitiendo la dosis cada 3 h hasta alcanzar la maduración del cuello o hasta un máximo de 400ug. En el segundo grupo, se colocaba el dispositivo vaginal de dinoprostona de 10mg. Si no se lograba la maduración del cuello se colocaba un nuevo dispositivo a las 12 h hasta un máximo de 24 h. El intervalo de tiempo entre el inicio de la inducción hasta el parto vaginal fue significativamente más corto en el grupo de misoprostol, tanto en menos de 12 h, como en menos de 24 h. En este mismo grupo se vio una necesidad menor de oxitocina. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de cesáreas. Sin embargo, se observó mayor alteración de la FCF y mayor alteración de la dinámica uterina (taquisitolia) en el grupo de misoprostol aunque no se llegó a alcanzar una diferencia estadísticamente significativa. En ninguno  de los dos grupos se observó una puntuación de apgar <7 a los 5 minutos de vida del recién nacido. No obstante el número de ingresos en la unidad neonatal fue mayor en las mujeres que recibieron misoprostol18. Sánchez-Ramos et al. llegaron a conclusiones parecidas en su estudio en el que observaron un tiempo más corto desde el inicio de la inducción hasta el parto vaginal en el grupo de misoprostol en comparación con el grupo de dinoprostona. Así mismo, el primer grupo necesitó menor cantidad de oxitocina pero estaba relacionado con mayor alteración de la dinámica uterina y un aumento en la tasa de cesáreas19.

Wing Da et al. realizaron dos ensayos comparando la eficacia y seguridad del misoprostol y dinoprostona. En el primero de ellos, contaban con una muestra de 200 mujeres que dividieron en 2 grupos, 99 en el  grupo de misoprostol y 101 en el grupo de dinoprostona. A las mujeres del grupo de misoprostol se les administraba 25ug cada 4 h hasta un máximo de 6 dosis o hasta inicio activo de parto o maduración del cuello. A las mujeres del grupo de dinoprostona se les administraba 10mg con el dispositivo de liberación controlada en un periodo máximo de 24h. Este dispositivo se quitaba en caso de inicio de trabajo activo de parto o maduración del cuello satisfactoria. Concluyeron que la administración vaginal de misoprostol es tan efectiva como la dinoprostona para la maduración del cuello y la inducción del parto. El tiempo hasta el parto, la necesidad de oxitocina y el tipo de parto fueron similares en los dos grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la alteración de la FCF. No obstante, la incidencia de taquisistolia uterina con misoprostol 25mcg administrado cada 4 horas fue levemente menor a la dinoprostona20. Aspecto que dista de lo dicho anteriormente en otros ensayos.

En el otro ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por Wing Da et el. se comparaba dos dosis diferentes de misoprostol (50ug/10ug) con 10mg de dinoprostona con un total de 1.308 mujeres. Se concluyó que 100mcg de misoprostol y la dinoprostona tiene tiempos medios similares para culminar en parto vaginal mientras que 50mcg de misoprostol se tardaba más tiempo. La tasa de cesárea fue similar con los 3 productos. También se estudió la seguridad comparando la frecuencia de efectos adversos, teniendo los 3 fármacos perfiles seguros sin diferencias significativas en cuanto a alteraciones en la dinámica uterina o en el registro cardiaco fetal21.

Un meta-análisis realizado por Campbell et al. en el que se incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorizados muestra resultados similares al estudio anterior donde las mujeres asignadas al grupo de dinoprostona tienen menor probabilidad de parto vaginal a las 12 y 24 h y mayor necesidad de oxitocina. No se vieron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cesáreas, taquisistolia o alteración de la FCF. La puntuación Apgar y el número de ingresos en la unidad neonatal fue similar entre las mujeres a las que se les administró misoprostol o dinoprostona22. Otro meta-análisis de 2015 en el que se incluyeron 64 ensayos se vio que existe una fuerte evidencia en el poder de las prostaglandinas en alcanzar un parto vaginal en 24 h cuando se compara con placebo. El mejor método para alcanzar parto vaginal en 24 h resultó ser la administración vaginal de 50ug de misoprostol. El tratamiento relacionado con un menor riesgo de cesárea y con menor alteración de la dinámica uterina con cambios en la FCF fue el dispositivo vaginal de liberación controlada de dinoprostona23.

Rozenberg et al.24 llevaron a cabo otro estudio con el propósito de comparar la seguridad y eficacia del misoprostol y la dinoprostona en gestaciones de alto riesgo de distrés fetal. Fueron aleatorizadas mujeres con indicación médica de finalización de gestación por embarazo postérmino o restricción del crecimiento fetal. Aunque la tolerancia neonatal a estas sustancias parece ser similar, en algunos estudios se sugiere que el misoprostol está asociado con más tasas de cesáreas por anormalidades en el patrón cardiaco fetal25,26 y una prevalencia más alta de presencia de meconio en el líquido amniótico fetal26.

Khoury et al. con una muestra de 118 mujeres concluyeron que el misoprostol era más eficaz que la dinoprostona para la maduración del cuello uterino y que se necesitaba menos oxitocina para lograr el parto vaginal. En este estudio no se observó un aumento de taquisistolia en las mujeres a las que se les administró el misoprostol y la tasa de cesáreas fue similar en ambos grupos27. En este otro estudio, los resultados mostraron que el misoprostol tiene una eficacia similar a la dinoprostona para la maduración del cuello pero parece estar asociado a mas duración en la hospitalización del postparto28.

Ozkan et al. concluyeron que el misoprostol parece ser más eficaz que la dinoprostona al estar relacionado con mayores tasas de partos vaginales, pero también aumenta la incidencia de taquisistolia con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal29.

Son varios los estudios que hablan del riesgo que conlleva el uso de prostaglandinas en casos de cesárea previa. El riesgo de rotura uterina en mujeres con cesárea anterior es mucho mayor respecto a las que no tienen historia clínica de cesárea o a las que su parto inicia de forma espontánea cuando se utilizan prostaglandinas para la inducción del parto20-22, 27,28.

En el anexo 2 se expone un resumen de los ensayos clínicos aleatorizados que fueron seleccionados para esta revisión teórica.

  1. DISCUSIÓN

El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 descrito como un fármaco eficaz y seguro para la maduración del cuello uterino ante indicación de inducción. No es caro, resulta fácil de administrar y no requiere ser refrigerado. A pesar de tener diferentes vías de administración tanto esta como la dosis ideal parece seguir siendo controvertido. Mucha de la bibliografía encontrada relacionada con el misoprostol se ha centrado en la dosis óptima y los intervalos de administración de este fármaco minimizando los riesgos mientras se mantiene la eficacia ya que ambos, eficacia y efectos adversos, parecen ser dosis dependiente. Es por ello, que muchas de las revisiones encontradas así como ensayos utilizan diferentes dosis administrados en intervalos también distintos, lo que puede suponer una limitación de esta revisión teórica.

El misoprostol parece ser más eficaz que el dispositivo vaginal de liberación controlada de dinoprostona en cuanto al logramiento de parto vaginal tanto a las 12 h como a las 24 h con menores necesidades de oxitocina. Sin embargo está relacionado con mayor ncidencia de taquisistolia materna con alteraciones del registro cardiaco fetal, lo que puede llevar a peores resultados fetales en cuanto a puntuación Apgar e ingresos en unidades neonatales. Esta incidencia parece estar más relacionada con dosis de 50mcg de misoprostol que con 25mcg

En la actualidad, el único agente específicamente aprobado por la FDA como agente inductor del parto es la dinoprostona, análogo de la prostaglandina E2 que ha sido mostrado como eficaz preinductor en la maduración del cuello uterino. Sin embargo, es más caro que el misprostol y requiere refrigeración aunque tiene la ventaja de poder ser retirado en cualquier momento en caso de efectos adversos.

La dinoprostona sugiere ser más segura que el misoprostol aunque se relaciona con mayores necesidades de oxitocina y un periodo de tiempo más largo entre el inicio de la maduración cervical y el parto vaginal.

  1. CONCLUSIÓN

Tanto el misoprostol administrado por vía intravaginal como el dispositivo de liberación vaginal controlada de dinoprostona parecen ser agentes seguros para la maduración del cuello uterino e inducción del parto. Sin embargo, el misoprostol es menos caro y más efectivo que el dispositivo de dinoprostona.

REVISION-BIBLIOGRAFICA-TFM

  1. BIBLIOGRAFÍA
  1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Inducción del parto. Prog Obstet Ginecol. 2015;58(1):54-64.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor: ACOG practice bulletin no.107. Obstet Gynecol. 2009;114:386–397.
  3. Grobman. Techniques for ripening the unfavorable cérvix prior to induction. Disponible en UpToDate:https://www.uptodate.com/contents/induction-of-labor-with-oxytocin?topicRef=5398&source=see_link
  4. Boulvain, A. Kelly, O. Irion. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1): CD006971. Published online 2008 Jan 23. doi: 10.1002/14651858.CD006971
  5. Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, et al. Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Obstet Gynecol 2004; 103:866.
  6. J. Hofmeyr, A. M. Gülmezoglu. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD000941. doi: 10.1002/14651858.CD000941.
  7. Sanchez-Ramos, A. M. Kaunitz, I. Delke. Labor induction with 25 microg versus 50 microg intravaginal misoprostol: a systematic review. Obstet Gynecol. 2002 Jan; 99(1): 145–151.
  8. McMaster K, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Balancing the efficacy and safety of misoprostol: a meta-analysis comparing 25 versus 50 micrograms of intravaginal misoprostol for the induction of labour. BJOG 2015; 122:468.
  9. Farah LA, Sanchez-Ramos L, Rosa C, et al. Randomized trial of two doses of the prostaglandin E1 analog misoprostol for labor induction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:364.
  10. Wing DA. Labor induction with misoprostol. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:339.
  11. Raburn, W.F., Wapner, R.J., Barss, V.A., Spitzberg, E., Molina, R.D., Mandsager, N. et al, An intravaginal controlled-release prostaglandin E2pessary for cervical ripening and initiation of labor at term. Obstet Gynecol. 1992;79:374–379.
  12. Ottinger, W.S., Menard, M.K., Brost, B.C. A randomized clinical trial of prostaglandin E2intracervical gel and a slow release vaginal pessary for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:349–353.
  13. Raburn, W.F., Wapner, R.J., Barss, V.A., Spitzberg, E., Molina, R.D., Mandsager, N. et al, An intravaginal controlled-release prostaglandin E2pessary for cervical ripening and initiation of labor at term. Obstet Gynecol. 1992;79:374–379.
  14. Chyu, J.K., Strassner, H.T. Prostaglandin E2for cervical ripening: a randomized comparison of Cervidil versus Prepidil. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:606–611.
  15. Miller, A.M., Rayburn, W.F., Smith, C.V. Patterns of uterine activity after intravaginal prostaglandin E2during preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1006–1009.
  16. Chen W, Xue J, Peprah MK, et al. A systematic review and network meta-analysis comparing the use of Foley catheters, misoprostol, and dinoprostone for cervical ripening in the induction of labour. BJOG 2016; 123:346.
  17. Keirse MJ. Prostaglandins in preinduction cervical ripening. Meta-analysis of worldwide clinical experience. J Reprod Med 1993; 38:89.
  18. Garry, R. Figueroa, R. B. Kalish, C. J. Catalano, D. Maulik. Randomized controlled trial of vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert for labor induction. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Apr; 13(4): 254–259. doi: 10.1080/jmf.13.4.254.259
  19. Sanchez-Ramos, D. E. Peterson, I. Delke, F. L. Gaudier, A. M. Kaunitz. Labor induction with prostaglandin E1 misoprostol compared with dinoprostone vaginal insert: a randomized trial. Obstet Gynecol. 1998 Mar; 91(3): 401–405.
  20. Wing DA, Ortiz-Omphroy G, Paul RH. A comparison of intermittent vaginal administration of misoprostol with continuous dinoprostone for cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:612.
  21. Wing, D.A. Misoprostol vaginal insert compared with dinoprostone vaginal insert: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;112:801–812)
  22. Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:624.e1.
  23. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, et al. Labour induction with prostaglandins: a systematic review and network meta-analysis. BMJ 2015; 350:h217.
  24. Rozenberg, P., Chevret, S., Senat, M.V. et al, A randomized trial that compared intravaginal misoprostol and dinoprostone vaginal insert in pregnancies at high risk of fetal distress. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:247–253.
  25. Rozenberg P, Chevret S, Goffinet F, Ville Y, et al. Induction of labour with a viable infant: a randomized clinical trial comparing intravaginal misoprostol and intravaginal dinoprostone. BJOG 2001;108:1255-62
  26. Buser D, Mora G, Arias F. A randomized comparison between misoprostol and dinoprostone for cervical ripening and labor induction in patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1997;89:581-5
  27. khoury, Q.Zhou, D.M Gorenmberg, B.M Nies, G.E Manley, F.E Meckllenburg. A comparison of intermittent vaginal administration of two different doses of misoprostol suppositories with continuous dinoprostone for cervical ripening and labor induction.J Matern Fetal Med.2001 Jun;10(3):186-92.
  28. Harms, K., Nguyen, C., Toy, E.C., Baker, B. et al, Intravaginal misoprostol versus cervidil for cervical ripening in term pregnancies. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97:S36
  29. Ozkan, S., Caliskan, E., Doger, E., Yucesoy, I., Ozeren, S., Vural, B. Comparative efficacy and safety of vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert in labor induction at term: a randomized trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;280:19–24.