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Complicaciones agudas en hemodiálisis

Alteraciones en el líquido de diálisis

  • Incremento de la temperatura del líquido de diálisis muy por encima de lo habitual, que puede producir hemólisis severa.
  • Concentración de sodio muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el líquido de diálisis.
  • Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la red.
  • Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el líquido de diálisis.

Actualmente con los monitores que mezclan automáticamente el concentrado de diálisis y el agua tratada en una proporción estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de desinfectantes, es difícil que se produzca hemólisis. No obstante, no podemos olvidar su prevención, actuando sobre las potenciales causas que la ocasionan.

Ante una situación de hemólisis durante la hemodiálisis, la actuación será la siguiente:

  • Suspender la hemodiálisis sin recuperación de la sangre, pinzando las líneas arterial y venosa.
  • Aplicación de 02 al 100%.
  • Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.
  • Corregir hipotensión, si la hubiera.
  • Reanudar hemodiálisis, si el estado del paciente lo permite.

SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD

El síndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, náuseas, vómitos, intranquilidad, visión borrosa y espasmos musculares en su manifestación más leve. En su manifestación más grave puede desencadenar desorientación, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos más graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante las primeras sesiones de hemodiálisis a los pacientes crónicos o de hemodiálisis de alta eficacia a los pacientes agudos.

Su presentación suele ocurrir exclusivamente en las primeras diálisis y se ha atribuido a un descenso rápido de la urea en sangre, que cursa con un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). También se han señalado como factores que pueden favorecer la aparición del síndrome de desequilibrio durante la hemodiálisis, el descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.

Actuación ante el síndrome de desequilibro

La mejor actuación que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realización de diálisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces.

Ejemplo:

Todos los pacientes que inician programa de hemodiálisis periódicas se dializan en la 1ª sesión durante 1 h y media, con flujos de sangre <150 ml/min y UF mínima, aumentando media hora por sesión sucesivamente hasta alcanzar las 3 horas de duración y el flujo sanguíneo hasta alcanzar 250 ml/min.

Cuando, por alguna circunstancia aparece este síndrome, debe suspenderse la hemodiálisis y puede administrase 50 ml de dextrosa intravenosa. También se ha utilizado manitol al 10% en solución intravenosa, en cantidades de 100-200 ml. Dependiendo de la intensidad y grado de afectación, será necesario aplicar tratamiento sintomático, según prescripción médica.

EMBOLISMO GASEOSO

Es uno de los accidentes más graves que pueden ocurrir durante una hemodiálisis, aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito extracorpóreo, a través de la línea venosa del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una conexión, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba de sangre.

Los síntomas dependerán de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posición en la que se encuentre el paciente. Si está en decúbito, serán básicamente respiratorios, tos, opresión torácica, diseña, cianosis, hipotensión y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una posición semisentada o sentada del paciente, puede provocar convulsiones y pérdida de conciencia.

Las causas son siempre accidentales:

  • Entrada de aire a través de la conexión que se sitúa en la línea arterial utilizada para perfusión del suero cebado, y durante la diálisis para diferentes soluciones (suero, sangre, medicación, etc.).
  • Por rotura de la línea arterial en el segmento anterior a la bomba de sangre, porque es donde existe presión negativa.
  • Durante la maniobra de desconexión, cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente.

Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso

Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los casos, con una actuación y control del circuito adecuados.

Esta prevención irá encaminada a:

  • Conectar desde el inicio de la sesión la alarma del detector del aire y no dejar nunca esta alarma anulada sin estar vigilando el circuito sanguíneo.
  • Procurar no dejar nunca una perfusión de líquido goteando en el circuito que no esté contenida en un frasco de plástico colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta la finalización.
  • Utilizar siempre sistemas de perfusión sin tomas de aire.
  • No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesión de hemodiálisis. La sangre se retornará siempre con suero.
  • Dejar siempre cerrada y/o clampada la toma de líquidos del sistema arterial durante la sesión.

Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la línea venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente circulatorio.

  • Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y sobre su costado izquierdo.
  • Administrar 02 al 100%.
  • Extraer el aire del circuito realizando en el mismo un circuito cerrado. Si no fuera posible, cambiar todo el circuito.
  • Remontar la hipotensión, si la hubiera.
  • Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administración de atropina, permanencia en cámara hiperbárica, etc.).
    • REACCIONES ALÉRGICAS DURANTE LA HEMODIÁLISIS

La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable.

Las causas desencadenantes se han relacionado con:

Alergia al óxido de etileno

Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin él, dolor torácico y, en ocasiones, escalofríos y fiebre.

Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por óxido de etileno son:

  • Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente.
  • En pacientes alérgicos al óxido de etileno, usar material fungible, líneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiación gamma.

Síndrome del primer uso

Se encuadran dentro de este síndrome las reacciones alérgicas que se producen cuando se usan membranas celulósicas nuevas, durante la primera diálisis, y que desaparecen con la reutilización del dializador.

Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados:

  1. Clase A: caracterizada por signos y síntomas típicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensación de calor e hipotensión que llega incluso al shock, en un reducido nº de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la diálisis y, en menor medida, en la primera media hora.
  2. Clase B: se presentan como una reacción inespecífica, consistente en la aparición de hipotensión arterial moderada, calambres, náuseas, vómitos y diseña durante la primera hora de diálisis, son tendencia a desaparecer durante la misma.

Las medidas a tomar son:

  • Disminuir los efectos hemodinámicos de la hemodiálisis (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensión).
  • Aplicar tratamiento sintomático (oxígeno, corticoides).
  • En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguíneo y reiniciar la hemodiálisis con otra membrana biocompatible.

Heparina

Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en diálisis, están bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja.

Estas reacciones incluyen la aparición de urticaria, congestión nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administración del fármaco.

La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada.

Contaminación bacteriana

Se ha observado una clara asociación entre reacciones adversas en hemodiálisis y contaminación bacteriana del líquido de diálisis en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.

Reacciones anafilácticas no filiadas

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la hemodiálisis con membranas de AN69 en pacientes simultáneamente tratados con IECA, como tratamiento hipotensor.

La pauta recomendada es clampar inmediatamente las líneas de hemodiálisis, impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpóreo al paciente, e infusión de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensión arterial. Si la reacción es muy severa y no remite con la desconexión del paciente en unos minutos, puede ser necesaria la administración de medidas farmacológicas (corticoides, epinefrina) según prescripción médica.

CONCLUSIONES

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública que está en continuo crecimiento por la asociación de comorbilidades como la hipertensión, diabetes, anemia, cardiopatía isquémica, presentando patologías hematológicas, cardiovasculares y metabólicas.

Además de estas complicaciones asociadas a la enfermedad renal en sí, existen otras complicaciones agudas durante las sesiones de diálisis que el profesional de Enfermería debe conocer y/o prevenir, ya que la Enfermería desempeña un papel fundamental en la prevención y corrección de estas complicaciones porque interviene de manera decisiva en la preparación, desarrollo y finalización de la sesión de hemodiálisis. De ahí la importancia de conocer todas las complicaciones que puedan presentarse y de capacitar continuamente a los profesionales de Enfermería para lograr erradicar complicaciones transdiálisis, y de igual manera plantear la responsabilidad mutua entre el personal de Enfermería y el paciente promoviendo hábitos saludables.

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