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Complicaciones asociadas a bloqueos de nervios periféricos

Complicaciones asociadas a bloqueos de nervios periféricos

Autora principal: Dra. Valeria Ramírez Vindas

Vol. XVIII; nº 9; 427

Complications associated with peripheral nerve blockages

Fecha de recepción: 20/03/2023

Fecha de aceptación: 01/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 427

Autores:

Dra. Valeria Ramírez Vindas1

1 Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-3227-8988

Dr. Allan Javier González Hidalgo2

2 Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-9064-5158

Dr. Bryan Jesús Jiménez Cortés3

3 Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1982-120X

RESUMEN

Los bloqueos de nervios periféricos permiten emplear anestesia regional efectiva, tanto en extremidades superiores como inferiores. Su empleo se ha vuelto muy frecuente a nivel hospitalario y ambulatorio. La complicación general más frecuente de estos bloqueos son el desarrollo de síntomas neuropáticos, sin embargo, muchos tienden a resolver con el paso de las semanas. Además, a largo plazo se presenta lesión de los nervios periféricos, no obstante, su incidencia es rara. Estas lesiones pueden darse por mecanismos mecánicos, químicos o vasculares. A nivel de la extremidad superior, la complicación más frecuente es la parálisis diafragmática; y a nivel de la extremidad inferior, la complicación más frecuente es la infiltración a nivel epidural y del nervio femoral. Un buen conocimiento de esto permite un mejor manejo del paciente y disminuye su morbimortalidad.

PALABRAS CLAVE: bloqueos de nervios periféricos, complicaciones de bloqueos periféricos, extremidad superior, extremidad inferior

ABSTRACT

Peripheral nerve blocks allow effective regional anesthesia to be used on both upper and lower extremities. Their use has become very frequent at hospital and outpatient level. The most common general complication of these blockages is the development of neuropathic symptoms; however, many tend to resolve over the course of weeks. In addition, in the long-term peripheral nerve injury occurs, however, its incidence is rare. These lesions can occur by mechanical, chemical, or vascular mechanisms. At the level of the upper limb, the most frequent complication is diaphragmatic paralysis; and at the level of the lower limb, the most frequent complication is infiltration at the epidural and femoral nerve levels. A good knowledge of this allows an improvement in the management of the patient and decreases their morbidity and mortality.

KEYWORDS: peripheral nerve blockages, complications of peripheral blockages, upper extremity, lower extremity

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de nervios periféricos (BNP) son una gran forma de emplear anestesia la cual puede ser utilizada tanto en las extremidades superiores como en las extremidades inferiores (1). Un bloqueo nervioso tiene la capacidad de proporcionar anestesia regional efectiva utilizando una menor cantidad de anestésico, si esta se compara con procedimientos que utilizan la anestesia local o la anestesia en bloques de campo (2,3).

Cada vez son más utilizados los BNP en ámbitos hospitalarios y ambulatorios, por lo que se han desarrollado técnicas más seguras y eficaces para los pacientes (4). Los BNP pueden ser guiados por puntos anatómicos de referencia, estimulación nerviosa periférica y/o ecografía (2). La técnica ultrasonográfica se ha relacionado con una mayor efectividad y menores complicaciones (2,3). Las técnicas guiadas ayudan a discriminar entre nervios y vasos sanguíneos con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad en el paciente (4).

Los bloqueos nerviosos proporcionan anestesia al bloquear o inhibir la sensación de dolor lo que permite al paciente permanecer despierto durante procedimientos invasivos que en otro momento podrían requerir medicamentos que actúan a nivel del sistema nervioso central (2). Los bloqueos nerviosos se emplean frecuentemente en el control de las neuropatías, en procedimientos empleados en la reducción de fracturas, en casos de extirpación de cuerpos extraños y en aquellas estrategias que ayudan al manejo de heridas complejas (2,3).

Los beneficios de los BNP son abundantes y se han asociado con una mejoría en la recuperación postoperatoria, tanto en el control del dolor como en posibles efectos secundarios, en la reducción en el uso de opioides y en la disminución de la estancia hospitalaria (1,4,5). Además, un bloqueo nervioso puede ser de ayuda para determinar diagnósticos que se relacionan con distintas fuentes de dolor en el paciente, el cual se confirma cuando el dolor cede al ser infiltrado con anestesia (2). Si bien existen muchos beneficios de este procedimiento, los cuales se ven reflejados en la satisfacción del paciente, es importante tener conocimiento de las posibles complicaciones que se puedan presentar (4).

El objetivo de este artículo es la realización de una revisión bibliográfica sobre las complicaciones de los BNP tanto en el miembro superior como en el miembro inferior, con el fin de poder identificarlas en caso de que se presenten durante o posterior a la realización del bloqueo.

MÉTODO

La revisión bibliográfica se realizó mediante una búsqueda de artículos científicos en bases de datos como Google Scholar, DynaMed, PubMed, ScienceDirect y Elsevier. Las palabras claves utilizadas durante la búsqueda fueron: “bloqueo periférico”, “miembro superior”, “miembro inferior”, “complicaciones de bloqueos periféricos”. Se utilizaron un total de 16 artículos, en idiomas inglés y español, con una antigüedad que va desde el año 2018 hasta el año 2023.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LOS BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS

La complicación más común derivada de los BNP son los síntomas neuropáticos, los cuales están presentes desde un 1% hasta un 24% de los pacientes a los 8 meses posterior a la cirugía; sin embargo, la gran mayoría suelen resolver en un periodo de días a semanas (4). También existen otras complicaciones como lo son las reacciones alérgicas al anestésico local y el fallo en el intento para realizar el bloqueo (6). Estas complicaciones pueden presentarse en población tanto adulta como pediátrica por lo que es una situación que el médico debe ser capaz de identificar (7).

Entre los factores de riesgo que predisponen a un paciente a presentar una complicación están la edad entre los 40 y 65 años, índice de masa corporal aumentado o disminuido, fumadores (4,8), neuropatía periférica preexistente como en el caso los pacientes diabéticos (4), alcohólicos, exposición a quimioterapia, radiculopatías, trauma espinal y mielopatías (9), esclerosis múltiple, la presencia de síndrome del túnel cubital y síndrome del túnel carpal (4).

Existen algunas acciones que se pueden realizar para disminuir la frecuencia de las complicaciones asociadas a los BNP. El uso de una solución de lidocaína mezclada con epinefrina es una de estas opciones, la epinefrina permite detectar de manera temprana la inyección intravascular de la solución y disminuyendo así la concentración plasmática del anestésico local; sin embargo, se pueden generar efectos adversos como son la hipertensión, la taquicardia y la isquemia del tejido local. También existen otros fármacos como el caso de los inhibidores de la colinesterasa, Neostigmina, que han sido descritos como coadyuvantes, aunque en épocas recientes su uso ha ido en disminución (2).

Además, el médico que realiza los bloqueos debe tomar en cuenta que los anestésicos locales tienen un alto potencial neurotóxico y cardiotóxico. Cuando la dosis utilizada es alta o se brinda de manera intravascular se pueden desarrollar convulsiones y colapso cardiovascular. Por lo tanto, se debe tener a mano la presencia de emulsiones intravenosas de lípidos al 20% y equipo de resucitación cardiopulmonar para revertir cualquier escenario adverso (6).

Las lesiones de los nervios periféricos (LNP) constituyen la complicación a largo plazo más comúnmente reportada al realizar los bloqueos y las más temidas, sin embargo, su incidencia es extremadamente rara, con rangos de 2.4 a 4 por cada 10000 bloqueos (4). Las LNP pueden ocurrir durante el perioperatorio por causas mecánicas como la compresión o trauma directo, por causas vasculares que llevan a hipoperfusión, por la exposición química a material neurotóxico o bien por una combinación de estos factores (9).

Estas lesiones comparten en común la disrupción de la vasa nervorum, hemorragia intraneural y/o edema endoneural. A nivel histológico se producen anormalidades como alteraciones en el transporte axoplásmico, degeneración axonal, daño a las células de Schwann, destrucción de mielina, desmielinización segmentaria y degeneración Walleriana completa (9).

Su origen puede deberse a un único mecanismo fisiopatológico o bien a una combinación de estos, los cuales abarcan:

Lesión mecánica

Puede ser provocado por el contacto directo del nervio con la punta de la aguja o por la colocación del anestésico directamente dentro de los fascículos del nervio. Cuando la aguja lesiona el perineuro permite el paso del anestésico al espacio intrafascicular, al igual que al colocarlo directamente en el espacio, lo que lleva a un aumento de la presión intraneural la cual al exceder la presión vascular causa colapso vascular llevando eventualmente a isquemia del nervio. Además, si se inyecta directamente el anestésico en el espacio intrafascicular aumenta el riesgo de degeneración axonal nerviosa. Así mismo, la inflamación local generada por la aguja al realizar el bloqueo puede generar tejido cicatricial, el cual puede formar adherencias y comprimir el nervio periférico próximo (4).

A nivel intraoperatorio la posición del paciente y la tracción de la extremidad pueden llevar a lesiones. Al realizar un BNP se pierde el tono muscular protector, que lleva a un riesgo aumentado de compresión o tracción sin oposición. El nervio ulnar y el plexo braquial son anatómicamente más vulnerables a lesiones, por lo tanto, es de suma importancia colocar al paciente en una posición segura durante la cirugía, lo que requiere la planeación detallada, comunicación y compromiso entre el cirujano, el anestesista y el personal de enfermería (9).

Lesión química

El anestésico local como tal puede ser neurotóxico en distintos grados. Existe una relación directa entre la concentración y la duración de la exposición al anestésico local que lleva a lesión nerviosa, la cual se manifiesta en forma de desmielinización, muerte de células de Schwann e infiltración de macrófagos. También el anestésico local puede producir vasoconstricción de manera directa, que lleva a isquemia del nervio. Existe evidencia que sugiere que puede ser más importante la proximidad de la inyección con el nervio que el agente anestésico en sí (4).

Lesión vascular

Más del 50% de la sangre que nutre a los nervios periféricos proviene de la circulación epineural. Como se comentó anteriormente, la lesión directa por la punta de la aguja, la formación de un hematoma o la vasoconstricción directa por el anestésico generan una disminución en el aporte sanguíneo que puede llevar a isquemia, generando la lesión transitoria o permanente del nervio (4).

BLOQUEOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES

A nivel de extremidades superiores los bloqueos nerviosos pueden utilizarse para procedimientos quirúrgicos, así como para el manejo de neuropatías, reducción de fracturas, remoción de cuerpos extraños y manejo de heridas profundas. Así mismo el bloqueo de una rama nerviosa específica del plexo braquial puede ayudar a localizar la fuente del dolor de un paciente, ya que si al realizar el bloqueo específico el dolor alivia se puede decir que la fuente se encuentra en la zona del bloqueo o distal a la zona de inervación del nervio en cuestión (2).

A nivel de miembro superior se pueden realizar diversos tipos de BNP los cuales se clasifican según la región anatómica donde son realizados. Entre los diferentes tipos encontramos los bloqueos interescalenos, los supraclaviculares, infraclaviculares, axilares y de los nervios terminales como lo son el caso del nervio mediano, el nervio ulnar, el nervio radial y el nervio músculo cutáneo (10).

Entre las complicaciones asociadas a los BNP en miembros superiores la más frecuente es la parálisis diafragmática, con una incidencia de entre el 50 y el 60% (11). Dado que el diafragma está inervado por el nervio frénico que nace de las raíces nerviosas cervicales de C3 a C5 (12,13) de ambos lados, se vuelve sumamente susceptible al anestésico local cuando se realiza el procedimiento. La parálisis diafragmática resulta en una pérdida parcial o total de la capacidad para generar una inspiración adecuada lo cual puede llevar al paciente a presentar disnea, hipercapnia e hipoxemia; sin embargo, será el grado de parálisis, la velocidad de inicio, si es unilateral o bilateral y la presencia de enfermedad pulmonar subyacente los que determinarán la presentación clínica (14,15,26).

Existen otras complicaciones relacionadas a los BNP en miembros superiores que se generan con menos frecuencia como lo son el síndrome de Horner si se bloquean las fibras simpáticas del ganglio cervicotorácico o voz ronca si se ve involucrado el nervio laríngeo recurrente. Así mismo, se puede desarrollar un neumotórax por la proximidad con la pleura apical, y se puede generar una punción de la arteria vertebral, teniendo el riesgo de generar convulsiones si se deposita anestésico local en el torrente sanguíneo (10).

BLOQUEOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES

En relación con los BNP a nivel de las extremidades inferiores, estos también constituyen una opción de anestesia o analgesia postoperatoria según sea el tipo de cirugía que se realice. Las estructuras nerviosas que permiten dar origen a  estos bloqueos provienen de los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar está formado por los ramos ventrales de L1-L4 con contribución ocasional de T12, de este plexo emergen 3 nervios principales: el nervio femoral (L2-L4), cutáneo femoral (L1-L3) y obturador (L2-L4).

Dichos nervios proporcionan inervación motora y sensitiva a la porción anterior de la pierna e inervación sensitiva a la parte media, por otro lado el  plexo sacro surge de L4-L5 y S1-S4  (2,10). Es importante recalcar que con el fin de proporcionar al paciente los mejores resultados y la menor cantidad de complicaciones se debe de considerar para cada uno de estos la posición adecuada para la realización del mismo (2).

En relación con el bloqueo a nivel del plexo lumbar la posible complicación a este nivel debido a la profundidad del nervio constituye la posibilidad de infiltrar anestesia local en el epidural dando como resultado un bloqueo bilateral, sumado a esto se puede agregar la posibilidad de que el paciente sufra caídas postoperatorias debido a un posible bloqueo motor, la posibilidad de brindar una anestesia total espinal, así como lesión renal y hematomas retroperitoneales (2).

Al realizarse un bloqueo a nivel del nervio femoral surge la posibilidad de un debilitamiento del músculo cuádriceps. En esta región el uso de catéteres a modo de suministro de analgesia se asocia con un mayor riesgo de infecciones en comparación con otras raíces nerviosas, por esta  razón es que catéteres a este nivel deben ser revisados diariamente y removerse en caso de que el paciente presente datos de infección local (2).

Otro de los bloqueos a nivel inferior que trae consigo mayor riesgo de complicaciones es el nervio safeno y es la posibilidad de producir debilitamiento a nivel del cuádriceps; sin embargo, en comparación con el mismo afecto mediante el bloqueo del nervio femoral la tasa de complicaciones es menor, por lo que es indispensable de igual manera monitorizar al paciente en caso de una posible lesión (2). A pesar de que a nivel de los miembros inferiores se realizan múltiples bloqueos nerviosos, los mencionados anteriormente son los que producen mayor tasa de complicaciones (2).

CONCLUSIÓN

Existen varias complicaciones que se pueden presentar con los BNP. Si bien es cierto, los síntomas neuropáticos son las más frecuentes y tienden a resolver en pocos días, también hay que tener en cuenta las lesiones propiamente del nervio. Las más comunes son la parálisis diafragmática a nivel de miembro superior y la infiltración a nivel epidural o del nervio femoral en caso de bloqueos en el miembro inferior.

El uso de BNP como técnica anestésica es altamente utilizada a nivel hospitalario como ambulatorio debido a su fácil empleamiento y su gran cantidad de beneficios. Sin embargo, siempre existen complicaciones asociados a la misma, dicho esto, recae la importancia de identificarlas lo que se verá reflejado como una disminución en la morbimortalidad del paciente.

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