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Complicaciones del tratamiento por extrapiramidales en el paciente psiquiátrico juvenil. Caso clínico

Complicaciones del tratamiento por extrapiramidales en el paciente psiquiátrico juvenil. Caso clínico

En la psiquiatría infanto-juvenil, es frecuente, al igual que en el caso de los adultos, el tratamiento con fármacos antipsicóticos o neurolépticos. Uno de los principales problemas de su administración son sus efectos secundarios…

Bárbara Pacheco Álvarez. Enfermera especialista en salud mental.

María Eugenia Cendón García.

Resumen

En la psiquiatría infanto-juvenil, es frecuente, al igual que en el caso de los adultos, el tratamiento con fármacos antipsicóticos o neurolépticos. Uno de los principales problemas de su administración son sus efectos secundarios, con especial repercusión en los adolescentes.

Los más habituales son los efectos extrapiramidales, y más concretamente, las discinesias, el parkinsonismo y la acatisia. En el caso de que éstos aparezcan es imprescindible aplicar el tratamiento adecuado a la mayor brevedad posible, siendo éste en la mayoría de las ocasiones el Biperideno, aunque éste también a su vez, puede conllevar a complicaciones añadidas como se puede objetivar en el caso clínico que se expone a continuación en una paciente de 16 años a tratamiento con Aripiprazol y Risperidona.

Abstract

In child and adolescent psychiatry, treatment with antipsychotic or neuroleptic drugs is common, as in the case of adults. One of the main problems of its administration are its side effects, with special impact on adolescents. The most common are extrapyramidal effects, and more specifically, dyskinesias, parkinsonism and acatisia. In the event that these appear it is essential to apply the appropriate treatment as soon as possible, being this in most cases the Biperidene, although this also in turn, can lead to added complications as can be seen in the clinical case which is then exposed in a 16-year-old patient to treatment with Aripiprazole and Risperidone.

Palabras clave

Psiquiatría del adolescente, Efecto secundario, Antispicóticos, Tratamiento, Biperideno.

Key words

Adolescent Psychiatry, Secondary Effect, Antipsychotic Agents, Treatment ,Biperiden.

Introducción

Durante la infancia y la adolescencia es frecuente, dentro del ámbito de psiquiatría, los trastornos  de la conducta disruptiva (TCD). Una de sus principales características es el desarrollo de conductas autodestructivas, evidenciadas por consumo de drogas, siendo muy habitual el consumo de cannabis, así como de alcohol.  De forma adyacente suele darse episodios de auto y heteroagresividad, irritabilidad y labilidad emocional.

Existen múltiples opciones de tratamiento, siendo necesaria la intervención farmacológica, aunque no como única medida.

Una de las principales opciones de tratamiento son los fármacos antipsicóticos, que en el caso de los adolescentes, siempre se establecerán en el inicio, a las menores dosis posibles. Sin embargo, existe un elevado riesgo de efectos secundarios 1.

Los efectos secundarios a raíz de este tipo de tratamiento son múltiples, muchos de ellos desarrollados a largo plazo. Sin embargo, a corto plazo los más habituales son los efectos extrapiramidales, los cuales de manera característica aparecen con una mayor prevalencia en las mujeres. Los principales efectos extrapiramidales son las distonías, el parkinsonismo y la acatisia.

El tratamiento de primera elección en caso del desarrollo de dicha cínica, con fines de corrección de extrapiramidalismos, es el Biperideno (Akineton) el cual se trata de un fármaco anticolinérgico, con capacidad de disminuir la actividad colinérgica exaltada en la vía nigro-estriada del encéfalo. A pesar de que no existe mucha bibliografía sobre su aplicación en menores de 18 años, sí se esclarece la posibilidad de síndromes confusionales a consecuencia de su administración, obnubilación e incluso agitación, ya sea por vía intravenosa o intramuscular 2-3.

En el caso clínico que se presenta a continuación se evidencia dicha sintomatología a consecuencia del inicio de un nuevo tratamiento basado en antispicóticos, en este caso el Aripiprazol y la Risperidona a dosis mínimas, así como el tratamiento de elección aplicado para la corrección de los extrapiramidalismos con sus consiguientes efectos adversos, manifestados en agitación franca con incluso alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones visuales tras la administración del Biperideno por vía intramuscular.

Descripción del caso

Mujer de 16 años, natural de Rumanía, actualmente viviendo en Córdoba. Es traída al Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias (HUCA), acompañada de sus padres y hermana mayor de 17 años por alteración conductual.

En este momento se encuentra en Asturias de vacaciones cuando comienza con movimientos linguales que no puede controlar, discinesias labiales y rigidez de cuello, sintomatología característica de un posible extrapiramidalismo por antipsicóticos, coincidiendo con inicio de tratamiento psiquiátrico nuevo basado en neurolépticos.

La paciente se encuentra a seguimiento por psiquiatría en su ciudad de origen desde mayo de 2017 por dificultad en el control de los impulsos y escasa tolerancia a la frustración, remarcado, con el desarrollo de conductas autodestructivas como consumo de alcohol excesivo y de drogas, aunque este último de una manera puntual. El tratamiento farmacológico determinado en el 2017 es Diazepam 5 mg desayuno y cena, Fluoxetina 20 mg al desayuno, y posteriormente, en 2019 por ausencia de mejoría se añade al tratamiento Abilify 5 mg al desayuno y 0,5 mg de Risperidona a la cena.

La familia refiere que coincide el viaje a Asturias con el inicio del tratamiento nuevo (concretamente se inicia 9 días antes del viaje) dónde comienza a darse la sintomatología anteriormente mencionada. Por la misma, acuden al mismo Servicio de Urgencias dónde se determina la administración por vía intramuscular del fármaco de elección frente a extrapiramidalismo, Akineton (Biperideno) solución 5mg/ml y alta a continuación, con determinación de continuar con Akineton 2 mg vía oral al desayuno.

Al día siguiente de la administración del fármaco para corrección de sintomatología por extrapiramidales comienza con alteración conductual manifestada en forma de agresividad verbal y física hacía su familia, inquietud e irritabilidad.

Sus padres niegan consumo de tóxicos, sí consumo ocasional de mdma hace dos años y actualmente consumo de alcohol de forma muy poco frecuente.

No alergias medicamentosas conocidas ni intolerancias alimentarias.

Exploración y pruebas complementarias

Exploración psicopatológica:

En el momento de la valoración se observa como la paciente se encuentra desorientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), desarrollando un discurso completamente incoherente y disgregado, así como alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones visuales que relata en forma de sombras que relaciona con la persona de su hermana.

Ansiedad física y psíquica manifiesta, alteración conductual siendo incapaz de poder parar por sí misma llegando al punto de agitación psicomotriz.

Exploración física:

Se muestra una escasa colaboración por parte de la paciente lo que dificulta la misma, siendo necesario contención mecánica total y sedación con Diazepam IM.

-Signos vitales: : 36,3º (Timpánica) FC: 70 (Monitorizado) FR: 20 TA: 115/65 SpO2: 100%

-Se descarta patología orgánica con TC craneal con resultados dentro del rango de la normalidad.

-Resultados analíticos:

Hemograma:
Hemoglobina : 14.2 g/dL Hematies : 5.01 x10E6/µL V.C.M. : 86.2 fL H.C.M. : 28.3 pg C.H.C.M. : 32.9 g/dL Leucocitos : 14.36 x10E3/µL Neutrofilos (sangre-%) : 57.2 % Neutrófilos : 8.23 x10E3/µL Linfocitos (%) : 35.9 % Linfocitos : 5.15 x10E3/µL Monocitos (sangre-%) : 6.1 % Monocitos : 0.87 x10E3/µL Eosinofilos (sangre-%) : 0.2 % Basofilos (sangre-%) : 0.6 % Granulocitos Inmaduros % : 0.30 % Granulocitos Inmaduros # : 0.04 x10E3/µL Plaquetas UPLAQ : 286 x10E3/µL V.P.M. : 9.7 fL SR R.D.W. Coeficiente de Variación : 12.7 % Hematocrito : 43.2 %.Bioquímica:
Glucosa. : 92 mg/dL Glucosa (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : 62 mg/dL Urea. : 27 mg/dL Creatinina. : 0.68 mg/dL Ion Sodio : 142 mmol/L Ion Potasio en Plasma : 3.9 mmol/L Hora de extracción: : 20:30 Hematíes (LIQUICO CEFALORRAQUIDEO) : 29 Eosinófilos (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : (X) Monocitos (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : No procede realizar recuento diferencial Sin centrifugar: Aspecto (LIQ.BIOLOGICO) : Transparente Sin centrifugar: Color (LIQ. BIOLOGICO) : Incoloro Leucocitos (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : No se observan Centrifugado: Aspecto (LÍQ. BIOLOGICO): Transparente Etanol : No detectable Linfocitos (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : (X) Neutrófilos (LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO) : (X) Proteínas totales (LCR) : 15 mg/dL Centrifugado: Color (LIQUIDO BIOLOGICO) : Incoloro Examen macroscópico (LCR).

Coagulación:
T.Tromboplastina parcial (R. : 1.05 T.Protrombina (%) : 80.0 % T.Tromboplastina parcial : 31.80 seg T.Protrombina (ratio) : 1.15 Fibrinógeno derivado : 307 T.Protrombina : 13.10 seg I.N.R. : 1.15.

Drogas de abuso en orina:
Benzodiacepinas (tira) (orina) : Positivo Opiáceos (tira) (orina) : Negativo Éxtasis (metilendioxymetanfe.) (orina) : Negativo Cocaina (tira) (orina) : Negativo Metadona (tira) (orina) : Negativo Anfetaminas (tira) (orina) : Negativo Cannabis (tira) (orina) : Negativo Metanfetaminas (orina) : Negativo Antidepresivos tricíclicos (tira)(orina) : Negativo Barbitúricos (tira) (orina) : Negativo.

Diagnóstico

Cuadro confusional secundario a tratamiento con Biperideno.

Tratamiento y evolución

A consecuencia de la agitación actual de la paciente, y con el fin de realizar una confirmación diagnóstica, se procede a ingreso en la Unidad Psiquiátrica Infanto-Juvenil del HUCA, así como para potenciar la observación y evolución de la paciente.

Se procede a retirar el tratamiento pasado basado en antipsicóticos (Abilify y Risperidona) y el corrector de extrapiramidales, el Akineton (Biperideno) y se asigna un nuevo tratamiento farmacológico: Diazepam 5 mg desayuno y comida, Diazepam 10 mg cena. Ibuprofeno 400 mg sí dolor o fiebre.

En el transcurso del ingreso se observa, ya en las primeras 24h, discurso más organizado y coherente, colaboradora en la unidad y completamente autónoma.

Se produce alta hospitalaria a los cuatro días de la fecha de ingreso al producirse una evolución favorable sin necesidad de modificación del tratamiento farmacológico nuevo establecido, con indicación de seguimiento por parte de su centro de salud mental de referencia a ritmo normal.

Conclusiones

El tratamiento psiquiátrico en el paciente adolescente debe ser establecido siempre con las mínimas dosis posibles, y en caso de ser necesario, y con una buena adaptación al tratamiento, un aumento progresivo de la misma.

Por tanto es de gran importancia el observar la evolución del paciente con la finalidad de detectar cualquier sintomatología indicativa de efecto secundario. Por ello, se aconseja realizar dicho inicio de tratamiento en una unidad psiquiátrica o bien con seguimiento estrecho por parte del equipo sanitario correspondiente.

En caso de cualquier síntoma indicativo de extrapiramidalismo con el tratamiento antipsicótico que corresponda, debe ser suspendido de inmediato hasta valoración de otra acción y aplicación de correctores de sintomatología.

Bibliografía

  1. Peña-Olvera F, Palacios-Cruz L. Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia: diagnóstico y tratamiento [Internet]. Scielo.org.mx. 2011 [cited 31 December 2019]. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-33252011000500005&script=sci_arttext&tlng=pt
  2. Sáez de Adana García de Acilu E, Cano A, Izaguirre García A, López Zurbano S, Francos Ajona A, Gaviña Arenaza J. ClinicalKey [Internet]. Clinicalkey.es. 2014 [cited 30 December 2019]. Available from: https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S1134593414000657?returnurl=null&referrer=null
  3. Akineton Sol. Iny. 5mg/ml [Internet]. Vademecum.es. 2019 [cited 31 December 2019]. Available from: https://www.vademecum.es/medicamento-akineton_105