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Complicaciones intraabdominales no infecciosas en diálisis peritoneal. A propósito de un caso

Complicaciones intraabdominales no infecciosas en diálisis peritoneal. A propósito de un caso

Autora principal: Mireia Pujol Saumell

Vol. XIX; nº 17; 781

Intra-abdominal noninfectious complications in peritoneal dialysis. A case report

Fecha de recepción: 31/07/2024

Fecha de aceptación: 09/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 781

AUTORES:

Mireia Pujol Saumell (1), Nuria Sánchez López (1), Elena Cañadillas Sánchez (1), Paula Juárez Mayor (1), Alejandro Venegas Robles (1), Andrea Maria Palacios García (1), Clara Lanau Campo (1).

(1) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (España).

RESUMEN:

Los pacientes portadores de catéter peritoneal para diálisis pueden presentar diversas complicaciones intraabdominales, tanto infecciosas (peritonitis) como no infecciosas, asociadas o no al catéter. Dentro de las complicaciones intraabdominales no infecciosas no asociadas al catéter se encuentran diversas entidades, que se definen por la composición y aspecto del líquido peritoneal: el hemoperitoneo, causado por la presencia de hematíes; el quiloperitoneo, causado por la presencia de quilomicrones y triglicéridos; el neumoperitoneo, donde podemos encontrar líquido en la cavidad peritoneal; y el líquido peritoneal turbio acelular asociado a bloqueantes de los canales del calcio. El  estreñimiento puede causar un mal funcionamiento del catéter por problemas mecánicos. Presentamos el caso de una paciente que presentó hemoperitoneo de forma espontánea, y revisamos las causas, el diagnóstico y manejo de esta entidad, así como de las demás complicaciones mencionadas.

PALABRAS CLAVE: diálisis peritoneal, complicaciones, líquido peritoneal, hemoperitoneo.

ABSTRACT:

Patients in treatment with peritoneal dialysis using a peritoneal catheter can present different intra-abdominal complications: infectious (peritonitis) or noninfectious, related or unrelated to the catheter. Among the noninfectious intra-abdominal complications unrelated to the catheter, different entities are defined, distinguished by the characteristics of the peritoneal fluid: the hemoperitoneum, characterized by the presence of red blood cells; the chyloperitoneum, defined by the presence of chylomicrons and triglycerides; the pneumoperitoneum, caused by the presence of air in the peritoneal cavity; and the acellular peritoneal fluid caused by calcium channel blocker use. Constipation can produce a catheter dysfunction due to mechanical complications. We report a case of a peritoneal dialysis patient who presents spontaneous hemoperitoneum and we review the different etiologies, diagnosis and management of this entity; as well as other mentioned complications.

KEYWORDS: peritoneal dialysis, complications, peritoneal fluid, hemoperitoneum.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS: 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

Los pacientes portadores de catéter peritoneal para diálisis pueden presentar diversas complicaciones intraabdominales. Éstas pueden ser infecciosas, dentro de las cuales tenemos básicamente las peritonitis, como infecciosas; asociadas o no al catéter. Dentro de las complicaciones intraabdominales no infecciosas no asociadas al catéter se definen varias entidades, basadas la mayoría en el aspecto y composición del líquido peritoneal. Todas ellas son fácilmente detectables, pero la complejidad del diagnóstico reside en saber encontrar la causa que lo ha producido, siendo en algunos casos grave y con necesidad de cirugía.

Podemos encontrar presencia de sangre en el líquido peritoneal (hemoperitoneo), de quilomicrones y triglicéridos (quiloperitoneo) o de aire (neumoperitoneo). En ocasiones podemos encontrar líquido peritoneal turbio acelular asociado a la toma de bloqueantes de los canales del calcio. Por último, el estreñimiento puede causar un mal funcionamiento de la técnica por problemas mecánicos, por lo que es importante evitarlo.

CASO CLÍNICO:

Se trata de una mujer de 47 años con antecedentes de enfermedad renal crónica secundaria a uropatía obstructiva por disinergia vesico-esfinteriana desde la infancia, realizándose nefrectomía izquierda a los 18 años de edad por riñón izquierdo abolido. Como otros antecedentes presenta únicamente hipertensión arterial, hiperparatiroidismo secundario y anemia de origen renal. En tratamiento habitual con Barnidipino, Paricalcitol, Hierro oral y Darbepoetina alfa. Inició diálisis peritoneal hace 3 meses, con pauta de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) con 3 intercambios al día (Physioneal 1.36% – Nutrineal – Physioneal 2.27%).

Contactó con el servicio de Nefrología por objetivar salida de líquido rosado-rojo en último intercambio. La paciente presentaba una tensión arterial de 135/80 mmHg y una frecuencia cardiaca de 83 lpm. La saturación de oxígeno en sangre estaba mantenida y no presentaba fiebre. Refería haber presentado leve dolor abdominal las últimas horas que se había autolimitado. Sin síntomas infecciosos respiratorios ni urinarios. Negaba haber presentado traumatismo previo ni intervención reciente. No estaba menstruando ni en fase ovulatoria. La paciente explicaba haber vuelto de viaje en coche de 3 horas de duración.

La exploración física era anodina, con el abdomen blando, depresible, no doloroso. Sin masas ni megalias palpables y el peristaltismo conservado. Revisando pruebas recientes, en la última ecografía realizada hacía 6 meses no presentaba quistes hepáticos ni renales. El TC de aorta realizado hacía 3 meses para estudio de inclusión en lista de espera de trasplante renal era normal. Se realizó recuento celular del líquido peritoneal que mostraba 80 leucocitos con 9% de polimorfonucleares y abundantes hematíes. Se solicitó también una radiografía de abdomen y tórax que no mostraban alteraciones.

Tras un lavado con líquido peritoneal frío con dosis bajas de heparina, cesó el cuadro, estando el líquido transparente como anteriormente. Dada la buena evolución, no fue preciso realizar ninguna otra prueba adicional. El origen del hemoperitoneo se atribuyó al roce del catéter con las vísceras durante el trayecto de 3 horas en coche, por lo que se le indicó viajar con el abdomen “lleno” de líquido peritoneal y evitar en la medida de lo posible realizar viajes de larga duración. Posteriormente la paciente no volvió a presentar ningún episodio similar.

DISCUSIÓN:

Dentro de las complicaciones intraabdominales no relacionadas con la colocación del catéter peritoneal está el hemoperitoneo, el quiloperitoneo, el neumoperitoneo y el estreñimiento. Revisamos estas 4 entidades y discutimos las posibles causas, diagnóstico y manejo terapéutico.

Hemoperitoneo

El hemoperitoneo es una entidad fácilmente detectable por la presencia de líquido de características hemáticas en los intercambios pero que presenta una gran variedad de causas; ahí reside la complejidad del diagnóstico, pudiendo en ocasiones no encontrarse ésta y catalogarse de idiopático.  Se define por la presencia de sangre en el líquido peritoneal (1). La presencia de líquido turbio plantea el diagnóstico diferencial con peritonitis u otras complicaciones no infecciosas (ver Tabla 1: Complicaciones intraabdominales no relacionadas con la colocación del catéter de DP).

Es relativamente frecuente, habiéndose descrito entre el 6% y 17% de los pacientes en diálisis peritoneal (DP) (2). Es más frecuente en mujeres de edad fértil por la ovulación y la menstruación retrógrada; en esos casos tiene un curso benigno y no precisa tratamiento. Además, puede causarse también por lesiones viscerales, ruptura de aneurisma de una arteria visceral, ruptura de un quiste hepático, renal o esplénico (3), colecistitis, después de una colonoscopia, erosión intraabdominal producida por el catéter, incluso tras maniobras de reanimación pulmonar4. En algunos casos no se encuentra la causa. No se han encontrado factores predisponentes de hemoperitoneo como podrían ser la anticoagulación, antiagregación, coagulopatías, cirugía abdominal previa, etc2; salvo ser mujer y joven, como ya hemos comentado.

Normalmente tiene un curso benigno que se soluciona mediante lavados peritoneales. Clásicamente se hablaba de que hasta un 20% tenía presentación grave, causando inestabilidad hemodinámica; pero en las últimas series, aunque hay poco publicado, se describe una menor prevalencia, entre un 0.7 – 5%3,5.

Para su diagnóstico, es importante realizar una correcta anamnesis y exploración física. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, y el signo más característico es líquido peritoneal de aspecto hemático. Hay que tener en cuenta las características del paciente, enfermedades de base, intervenciones recientes, etc. Además, hay que realizar el recuento celular del líquido peritoneal y valorar la intensidad del hemoperitoneo. Además, según la sospecha, sería necesario la realización de pruebas de imagen adicionales como la arteriografía o angioTC, pudiéndose observar el punto sangrante, además de hematomas abdominales y retroperitoneales5.

En cuanto al manejo terapéutico, según la intensidad del hemoperitoneo será preciso realizar lavados peritoneales con líquido peritoneal frío y dosis bajas de Heparina sódica para evitar la obstrucción del catéter. En los casos graves en los que se produce inestabilidad hemodinámica, será necesario la intervención para embolización y/o transfusiones.

Finalmente, la presencia de hemoperitoneos de repetición se ha relacionado con la alteración de las características histológicas y la función de la membrana peritoneal. En pacientes que llevan periodos largos en diálisis peritoneal, la presencia de hemoperitoneo y el cambio en el comportamiento de la membrana peritoneal podrían ser considerados marcadores tempranos de una Peritonitis Esclerosante (1).

Quiloperitoneo

El quiloperitoneo se caracteriza por la presencia de abundantes quilomicrones y triglicéridos en el líquido peritoneal. El aspecto del líquido es turbio y blanquecino y el diagnóstico se obtiene de la ausencia de celularidad en el líquido peritoneal.

Es una complicación rara. Puede estar relacionado con la colocación del catéter de DP durante el cual se produce la rotura del conducto torácico linfático, o no estar relacionado con el catéter. En el segundo caso, las causas más comunes son las neoplasias (especialmente linfomas), las obstrucciones linfáticas, las pancreatitis, cirrosis hepática, los traumatismos, infecciones por micobacterias o amiloidosis (6).

La presencia de quiloperitoneo con líquido peritoneal turbio acelular de etiología no infecciosa se ha relacionado también con algunos fármacos, como los bloqueantes de los canales del calcio dihidropiridínicos como el Lecarnidipino, Manidipino y Nifedipino (7, 8). Se ha descrito de forma más frecuente en series de población asiática. En el artículo español publicado llama la atención la alta incidencia de casos en relación al uso de Manidipino (7). Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial para descartar otras causas graves causantes de quiloperitoneo mencionadas como neoplasias o pancreatitis. Respecto al mecanismo fisiopatológico causante, algunos autores citan la acción de los calcio-antagonistas en la membrana peritoneal, reduciendo las citoquinas inflamatorias y como consecuencia produciendo un aumento de la perfusión y de la función peritoneal (9). Además, son moléculas muy lipofílicas, que podrían actuar en las células musculares lisas de los vasos linfáticos del aparato digestivo dificultando el retorno linfático.

Neumoperitoneo

El neumoperitoneo se define por la presencia anómala de aire dentro de la cavidad peritoneal o abdominal. Es un hallazgo relativamente frecuente, se ha descrito en el 4% al 36% de los pacientes en DP (10). Un equipo de profesionales de la Unidad de DP del Reino Unido descubrió que se presentaba en un 4 % de los pacientes, siendo un hallazgo incidental en el 70 % de los casos (11).

La presencia de neumoperitoneo en la radiografía de tórax suele estar causada por la perforación de una víscera, aunque el diagnóstico diferencial es muy amplio (Ver Tabla 2: Causas comunes de neumoperitoneo). Sin embargo, en los pacientes que están en tratamiento con diálisis peritoneal normalmente es secundario a una mala técnica. También pueden presentarse en casos de infecciones peritoneales causadas por bacterias que producen gas.

Cuando el aire acumulado es de poca cuantía, suele ser asintomático y el aire será reabsorbido (11). Sin embargo, cuando se acumula una mayor cantidad de aire, el paciente puede aquejar dolor en hombros con la respiración por irradiación frénica (1). Para su diagnóstico es necesario realizar una buena anamnesis, exploración física, valorar las pruebas complementarias necesarias y realizar un buen diagnóstico diferencial teniendo en cuenta las posibles causas.

En cuanto al manejo del cuadro una vez descartadas las posibles causas quirúrgicas, suele ser conservador. Es importante realizar una correcta educación de la técnica al paciente para evitar nuevos episodios. En casos raros en los que el paciente esté asintomático, será necesario aspirar el aire bajo condiciones asépticas para mejorar los síntomas.

Estreñimiento

El estreñimiento en los pacientes en DP es algo que se debe evitar, ya que puede causar un mal funcionamiento de la técnica por problemas mecánicos. Además, ha demostrado una incidencia más alta de peritonitis de origen entérico debido a translocación bacteriana, causada por el propio estreñimiento o por el uso de potentes laxantes (12). Los pacientes en DP suelen presentar varios factores que empeoran el estreñimiento como la edad avanzada, el sedentarismo causado por el declive funcional e inmovilidad, poca ingesta de fibra y líquidos, alteraciones endocrino-metabólicas (DM, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia), el uso de fármacos favorecedores (opiáceos, psicótropos, anticolinérgicos, alfa-bloqueantes, BCC, hierro, quelantes del P, etc), enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y disfunción del sistema nervioso autonómico (1).

Se suele infundir el líquido peritoneal tibio que en principio estimula la motilidad intestinal y contrarresta el estreñimiento en los pacientes en DP. El tratamiento se basa en adquirir buenos hábitos dietéticos y del estilo de vida, además del uso de laxantes (osmóticos, emolientes, estimuladores).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Ponz Clemente E, Betancourt Castellanos L. Complicaciones no infecciosas en Diálisis Peritoneal. En: Lorenzo V., López Gómez JM (EDS). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. https://nefrologiaaldia.org/es-articulo-complicaciones-no-infecciosas-en-dialisis-peritoneal-464
  2. Valenzuela MP, Ponz E, Martínez Ocaña JC, Blasco C, Marquina D, Mañé N, García García M. Prognostic significance of hemoperitoneum in peritoneal dialysis. Nefrologia 2008; 28: 73-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nefrologia+2008%3B+28%3A+73-76.
  3. Borràs M, Valdivielso JM, Egido R, Vicente de Vera P, Bordalba JR, Fernández E. Haemoperitoneum caused by bilateral renal cyst rupture in an ACKD peritoneal dialysis patient. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 789-791. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=2006%3B+21%3A+789-791.
  4. Goel N, Haddad DB, Jain D. Hemoperitoneum After Cardiopulmonary Resuscitation in Peritoneal Dialysis Patients: A Tale of Two Cases. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2020 Dec 15;13:379-383.
  5. Del Río García L, Merino Bueno C, Sánchez-Álvarez E. Hemoperitoneo espontáneo grave en pacientes en diálisis peritoneal. Med Clin (Barc). 2017;149(3):132–138.
  6. Coronel F, Aviles B. Chyloperitoneum in a peritoneal dialysis patient with primary AL Amyoidosis. Perit Dial Int 2003; 23: 299-300.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Perit+Dial+Int+2003%3B+23%3A+299-300.
  7. Betancourt-Castellanos L, Ponz-Clemente E, Otero-López MS, Blasco-Cabañas C, Marquina-Parra D, García-García M. Turbid acellular peritoneal fluid and the use of calcium antagonists in peritoneal dialysis. Nefrología 013; 33: 377-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nefrolog%C3%ADa+013%3B+33%3A+377-80
  8. Kim S, Yu YM, Kwon J, Yoo H, Jung SH, Lee E. Calcium Channel Blocker-Associated Chyloperitoneum in Patients Receiving Peritoneal Dialysis: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2019; 16: 1333. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Int+J+Environ+Res+Public+Health+2019%3B+16%3A+1333.
  9. Buset N, Rodríguez-Esparragón F, Rodríguez-Pérez JC. Propiedades cardiometabólicas del manidipino: ¿más allá de la reducción de la presión arterial? Nefrologia 2009;29(3):203-7.
  10. Cancarini GC, Carli O, Cristinelli MR, et al. Pneumoperitoneum in peritoneal dialysis patients. J Nephrol. 1999;12:95–99.
  11. Imram M, Bhat R, Anijeet H. Pneumoperitoneim in peritoneal dialysis patients; one centre¿s experience. NDT plus 2011; 4: 120-123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=NDT+plus+2011%3B+4%3A+120-123.
  12. Kosmadakis G, Albaret J, Da Costa E, Somda F, Aguilera D. Constipation in peritoneal dialysis patiens. Pert Dial Int 2019 in press. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pert+Dial+Int+2019+in+press
  13. Estreñimiento y laxantes. Actualización Infac. 2015, volumen 23, nº 10. http://www.osakidetza.eus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=eus