¿Con qué garantías le puedo ofrecer a mi paciente de alta demanda funcional un Sauvé Kapandji para paliar su lesión de la articulación radiocubital distal?
Autora principal: Marta Martínez Calvo
Vol. XX; nº 12; 759
Wich guarantees can I offer my patient with high functional demand a Sauve Kapandji to alleviate his injury in the distal raduicubital joint?
Fecha de recepción: 2 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 26 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 759
Autores:
Marta Martínez Calvo, Hospital Comarcal Inca, Ibsalut, Inca, Mallorca, España
Diego L Fernández, Hospital Comarcal Inca, Ibsalut, Inca, Mallorca, España
Resumen
La patología radiocubital distal es invalidante para pacientesde alta demanda funcional. La elección del tratamiento es difícil por multiples cirugías que discrepan en variables y resultados. Se persigue esclarecer cómo influye la técnica en la cirugía de Sauvé Kapandji relacionándolo con variables radiográficas y clínicas.
Material y métodos: tras revisión bibliográfica se aprecia falta de unanimidad de mediciones de resultados tras cirugía, tipo de técnica quirúrgica empleada y resultados obtenidos. Se lleva a cabo un estudio retrospectivo en 20 pacientes con diversas técnicas y se establecen las variables clínicas y radiográficas.
Resultados: El dolor y la estabilidad mejoran pero al ejercer actividades de fuerza empeoran gravemente con un 40% de dolor que aumenta si se exige mas fuerza. No se encuentra superioridad de ninguna cirugía respecto a otra, pero se demuestra que a menor gap cubital mayor incremento de fuerza de puño.
Conclusión: Se prefieren técnicas con gap cubital estrecho y respeto de inserción de estabilizadores secundarios. No es una cirugía con amplios resultados satisfactorios para este tipo de pacientes.
Palabras clave
colapso radiocubital, Sauve Kapandji, dolor muñeca cubital
Abstract
Introduction: radioulnar pathology is still a big problem for high functional demand patients. There is no single procedure superior to another because of the multiple surgeries with different outcomes and measures. We study the Sauvé Kapandji technique results in base of radiographics and clinical variables.
Methods: there is no unification about the outcomes and the type of procedure in the literature. We performed a retrospective study in 20 patients with different types of Sauvé Kapandji procedure to measure clinics and radiographics topics.
Results: pain and stability are better after the procedure but they deteriorate if the patients require a more strength activitiy with a 40% of pain related. None procedure is the best but it is found an inverse relation between the cubital gap and the fist strength.
Conclusion: It is recommend using a small ulnar gap procedure respecting secondary stabilizer insertions. However, it si not a great solution to this type of patients.
Keywords
radioulnar impingement, Sauve Kapandji, ulnar wrist pain
Introducción
El dolor o rigidez de la muñeca al realizar la pronosupinación y más aún con peso cogido de la mano es un dolor invalidante para actividades de la vida cotidiana, y sobretodo para trabajadores manuales (1, 2, 3). El dolor cubital en estos casos se debe a una inestabilidad acompañada en muchos casos de artrosis de la articulación radiocubital distal, tratada hasta ahora con dos métodos muy diferentes: o artrodesis o artroplastia de sustitución (el acortamiento cubital o la artroscopia consideramos necesitan integridad articular). Hay mucho escrito acerca de técnicas como el Darrach (4), reservadas para pacientes de menos demanda funcional, o Sauvé Kapandji (SK) (5), pero no especifican qué técnica es la mejor ni el por qué de ello. El vacío literario consiste en series de casos escasas, pacientes con afectación reumática en la gran mayoría de casos y la falta del estudio entre la correlación clínica y parámetros radiográficos.
De este modo, cuando tenemos que ofrecer a un paciente joven una solución para su patología de la ARCD, sigue siendo un reto para todo cirujano de la mano. El problema de las prótesis tanto parciales como totales radica en que tienen una durabilidad determinada, y aún en estudio, no siendo lo más aconsejado en pacientes jóvenes, además del elevado coste que dificulta el consentimiento de algunas aseguradoras (6,7). Y por otro lado la artrodesis mediante la técnica SK no está exenta de dolores en la realización de actividades con fuerza para este tipo de pacientes a medio ni largo plazo (8). Por tanto, si optamos por una cirugía conservadora, de menos coste y convertible a una prótesis en caso de fallo, tendremos que elegir entre las múltiples posibilidades de la cirugía SK descritas hasta la actualidad: gaps cubitales de diferentes tamaños y a diferentes alturas, interposición de injerto para la artrodesis o no, uso de estabilizadores secundarios para el muñón cubital con tendones, músculos o no…
El propósito del presente trabajo fue conocer la garantía que le puedo ofrecer a un paciente joven de alta demanda funcional con una cirugía de SK para que vuelva a retomar sus actividades laborales y ociosas. Para ello nos planteamosestudiar qué tipo de las cirugías recogidas en la literatura es la más conveniente a realizar en base al tamaño y lugar de la pseudoartrosis cubital infringida por la técnica. Sabiendo que el problema del SK es el dolor cubital provocado por el impingement radial sobre el muñón cubital, queríamos esclarecer cómo influye la técnica en su estabilidad en base a hallazgos radiográficos, clínicos y cómo ayuda esto en retomar actividades realizadas previa lesión.
Material y métodos
Se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica de artículos que hablasen de resultados clínicos y radiográficos tras realizar la técnica de SK. Los puntos menos estudiados en general resultaban los más importantes, como la medición del impingement radio cubital distal en radiografías anteroposterior y lateral, sólo medido en 7 de los 23 estudios (8,9). Algunos autores (Roothwell (10), Brunet (11) y Chu Po Jung(12)) sí hablan de radiografías pero no expresan distancias, por lo que no se consideran medidas. Los estudios más completos por incluir mayor número de variables son el de Daecke (13) y García López (14), sin embargo, ninguno de ellos mide en radiografías el impingement radiocubital distal. Minami (15,16) presenta estudios muy completos en cuanto a la medición radiográfica, pero pierde detalle al describir la técnica quirúrgica empleada y no presenta resultados de la Mayo Clinic Wrist Scale (MCWS).
De los artículos revisados, 7 estudios emplean tenodesis, 4 de ECU (Minami 1º, Chu, Kawabata (17) y García López) y 1 de FCU (Fernández). El de Chairoj (18) lo emplea como interposición en el gap a modo de pliegue sobre sí mismo. 11 estudios interponen el PQ en el espacio del gap: Nakamura (19), Fernández, Minami 1º, Fujita (20), Daecke, Inagaki (21), Liván (22), Papp (23), García López, Chairoj y Monreal (24). Del resto, Lluch (25) no lo interpone, pero otros estudios no especifican la técnica. Ninguno de ellos relaciona la medición de gap cubital o la longitud de cabeza cubital con el impingement radio-muñón cubital o con los resultados de MSWC, dolor o sensación de estabilidad descrito por el paciente.
Resulta difícil con estos datos elaborar un meta-análisis debido a la heterogeneidad de técnicas y de maneras de expresión de las variables:
-para cuantificar el dolor unos estudios usan la escala numérica del 1 al 10, otros especifican con qué clase de trabajos tienen dolor y otros se limitan a decir si hay o no dolor tras la cirugía o si ha mejorado.
-en cuanto a la estabilidad, unos la entienden como «tenderness» del muñón, que traducido literal sería inestabilidad del mismo, otros como luxación objetivada en radiografías, y otros hablan de clunk al realizar rotaciones.
-los estudios que miden el impingement radiocubital distal, sólo 2 de los 7 estudios que lo miden lo hacen en condiciones de carga, el de Nakamura con un peso de 5 libras pero no da datos de Rx lat ni luxación dorsal del muñón y el de Chairoj emplea una carga psicológica que el paciente finge en el momento de la radiografía. Norikazu escoje otra manera de medir el impingement, por ello sus valores son mayores a los del resto, ya que mide desde la línea longitudinal media del radio a la línea longitudinal media del cúbito, en vez de medir desde la cortical cubital del radio a la cortical radial del cúbito, espacio de separación.
-la movilidad sí que es reflejada por la mayoría de los autores de una manera homogénea midiendo la media de la mejoría en pronación, supinación, flexión y extensión. Algunos además miden la desviación radial y cubital, y otros expresan la mejoría agrupada de aumento de flexoextensión o pronosupinación. La diferencia de la movilidad de base de la que parte cada estudio difiere mucho de unos a otros debido a la causa de la patología de la ARCD, siendo menor en aquellos pacientes con AR y causa postraumática refiriéndose secundaria a fracturas de radio distal.
-la fuerza de puño tras SK es expresada como porcentaje de la sana en Nakamura (de 66 a 84%), Fernández (de 36 a 76%), Carli (11) (36 a 79%), Minami (con Darrach de 57 a 43%, con SK de 58 a 70% y con hemirresección de 45 a 80%), Minami de nuevo (de 61 a 90%) y García López (50%). Otros miden la fuerza y la expresan en unidades según país (Kawabata, Fujita, Daecke, Chu Po Jung).
-sólo Daecke y García López hablan del incremento en MCWS.
-en cuanto a la vuelta al trabajo sólo 7 estudios reflejan la incorporación de sus pacientes, siendo en general resultados muy favorables.
-la especificación de la técnica quirúrgica en algunos estudios está muy desarrollada, como en el Lluch o Fujita, sin embargo en otros es poco detallada como en los de Minami. Pero difieren mucho entre ellas en cuanto al nivel de la osteotomía cubital, anchura del gap cubital provocado, trato de partes blandas para la estabilización del muñón cubital, aporte de injerto óseo, técnicas de cierre de la cirugía…
Lluchen el 2010 presenta el mayor número muestral hasta la fecha, 70 muñecas intervenidas. Refiere que todos los muñones cubitales son inestables en reposo pero que se vuelven estables al ejercer tensión o fuerza de puño, debido a la contracción de los músculos prosador cuadrado, extensor cubital del carpo y flexor cubital del carpo. Su osteotomía de la cabeza cubital es lo más distal posible, al acabar el cartílago articular, y el gap cubital es el más pequeño hasta la fecha, de 0,5cm. No realiza tenodesis ni interposición muscular, sino que es el autor que más respeta las partes blandas. Es el que mejor resultados presenta en cuanto a estabilidad, pero no cuantifica el impingement radiográficamente, ni prueba de manera numérica dicho fenómeno. Además es el primero en decir que con su técnica de osteotomía distal y menor gap cubital, el muñón se vuelve estable al ejercer fuerza de puño y llama la atención que ninguno de sus pacientes refieren dolor al ejercerla.
Vemos como casi todos los autores coinciden con un aumento de la movilidad para la pronosupinación del antebrazo tras la cirugía así como para la flexoextensión. Sin embargo respecto al dolor e inestabilidad del muñón cubital, y al incremento de fuerza tras la cirugía difieren bastante.
Ante estos resultados tan dispares se elaboró un estudio observacional descriptivo retrospectivo para estudiar la relación entre las variables subjetivas medidas en el paciente (dolor y estabilidad en reposo y con tensión) con algunas de las variables que se pueden medir en las radiografías (gap cubital, impingement, longitud de cabeza cubital y luxación cubital en Rx lat). Además, se estudió si estas variables medidas influyen en el incremento de fuerza y de MCWS, de los que se habla en la bibliografía y así comparar nuestros resultados con los de autores anteriores. Y también se conoció la satisfacción de los pacientes, capacidad de vuelta al trabajo, para esclarecer si alguna de las variables medidas se relaciona con el tipo de cirugía de SK realizada.
Para ello se ideó un plan:
1. Realización de base de datos y fijación de variables a estudio en base a bibliografía
2. Búsqueda de una serie de pacientes intervenidos de SK con distintas técnicas
3. Medición en las radiografías de dichas variables
4. Realización de entrevistas personales con los pacientes para cuantificar variables subjetivas (u obtenerlas en las historias clínicas)
5. Completar la base de datos
6. Análisis de los resultados
Esta parte del estudio tuvo lugar en el hospital de Lindenhospital, en Berna, Suiza, bajo la tutoría y el asesoramiento del Profesor Diego L. Fernández.
Se obtuvo un listado de todos los pacientes intervenidos de Sauvé-Kapandji por el Profesor desde el año 2000 hasta septiembre 2015, para disminuir la variabilidad de resultados postquirúrgicos, puesto que solo opera un único cirujano.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes intervenidos por el Profesor Fernández desde el 2000 al 2015 mediante el procedimiento de Sauvé Kapandji, en Lindenhofspital. Incluiría patologías de ARCD de cualquier etiología, tanto traumática, degenerativa como congénita, con dolor y/o inestabilidad de dicha articulación.
No fue un criterio de exclusión aquellas cirugías que hayan asociado un acortamiento radial para corrección de una consolidación viciosa ni aquellas que asociaban otro acto quirúrgico en el tiempo del SK, como extracción de material de osteosíntesis (EMO) del material de osteosíntesis anterior, artrodesis radiocarpianas o liberaciones nerviosas. Tampoco la edad fue un criterio de exclusión.
Se excluyeron aquellos pacientes en los que el procedimiento fue realizado en otros hospitales y habían llegado a la consulta del Profesor para control o por empeoramiento de los síntomas. Y así se elaboró el listado de los 20 pacientes del estudio.
A continuación se procedió a la búsqueda de las historias de estos pacientes archivadas en las cajoneras en la consulta del Profesor, y en el sótano del hospital, tras los permisos oportunos, por orden alfabético y en base al año de la última visita realizada, según el control económico de facturas. Así se encontraron todas las historias de los 20 pacientes.
Se solicitaron las radiografías al Servicio de Radiología del Lindenhofspital. Las radiografías anteriores al 2015 estaban impresas en papel radiográfico que fue cedido por dicho servicio y las del año 2015, las presentaron de manera digitalizada en CDs de cada paciente.
En cuanto a los datos clínicos, se obtuvieron de las anotaciones del Profesor Fernández en las historias clínicas escritas a mano de los pacientes o mediante entrevistas personales concertadas gracias a la secretaria del Profesor.
La parte clínica establece relación entre las variables:
-V1: gap cubital (en el postoperatorio inmediato y al año)
-V2: longitud de la cabeza cubital (en el postoperatorio inmediato y al año)
-V3: distancia entre muñón cubital y radio (en el postoperatorio inmediato y al año)
-V4: lux dorsal cubital (en el postoperatorio inmediato y al año)
-V5: incremento de la fuerza de puño que puede realizar el paciente tras la cirugía
-V6: dolor referido del muñón cubital (en reposo y en tensión)
-V7: estabilidad referida de dicho muñón (en reposo y en tensión)
-V8: incremento de MSWC
-V9: satisfacción
-V10: tipo de cirugía
Se tuvo que ajustar el objetivo inicial de estudiar el impingement radiográfico en reposo y en tensión de los pacientes, dada la falta de radiografías realizadas en tensión. Las causas de la ausencia son el alto coste de las mismas, irradiación de los pacientes, y el dolor de algunos pacientes al ejercer dicha fuerza e incapacidad de mantenerla tiempo suficiente para realizar la radiografía en condiciones estáticas de equilibrio. Por ello, esta parte sólo cuantifica sensación subjetiva de los pacientes de dolor y estabilidad al realizar carga medida con el manómetro o instrumento de medida elegido.
Resultados
Estudios descriptivos
Los resultados son analizados con el sistema de estadística SPSS versión 23 y se utilizó el Excel para la elaboración de gráficos.
De los 20 pacientes, 12 fueron varones y 8 mujeres, es decir 60% frente a un 40%.
De las 20 muñecas operadas, 11 eran derechas y 9 izquierdas, 55% y 45% respectivamente.
La edad media de los pacientes fue de 43, 85 años.
En cuanto a la profesión de los pacientes, 13 de ellos se dedicaban a trabajos manuales, un 65%, frente a 7 pacientes, 35% que ejercían trabajos menos manuales.
El tiempo medio de seguimiento fue de 2,3 años, siendo el mínimo de 5 meses y el máximo de 12 años.
La causa de la degeneración de la ARCD es diversa, tanto debida a anomalías congénitas, artrosis secundaria a fractura de radio con consolidación viciosa o inestabilidad pura.
4 pacientes fueron intervenidos con la cirugía de SK con respeto de partes blandas sin tenodesis ni interposición del pronador cuadrado según la técnica de Lluc. 8 pacientes fueron intervenidos con SK interponiendo el pronador cuadrado en el gap cubital. Y en otros 8 pacientes se realizó el SK con interposición del pronador cuadrado y tenodesis, de los cuales 3 fueron con tenedores del ECU y 5 del FCU.
En cuanto a la movilidad, los pacientes mejoraron el rango de amplitud articular de manera estadísticamente significativa para:
-supinación de 46 grados
-pronación 14 grados
-flexión 6 grados
-extensión 9 grados
Pero no para la desviación radial ni cubital.
La clasificación elegida para definir el dolor cubital es la ideada por el Prof. Fernández (7) (tabla 1). Se aprecia una disminución de dolor de muñeca de 3,15 previa a cirugía a 1,40 postcirugía en reposo y a 2,45 en tensión. Y a un aumento en la sensación de estabilidad de 2,30 a 2,75 en tensión, pero 2,15 en reposo.
En reposo, o movimiento sin carga el 75% de los pacientes no tenía dolor del muñón cubital, el 10% sufría de dolor con movimientos extremos, y el 15% tenían dolor del muñón cubital ante cualquier movimiento manual.
En tensión o ejerciendo fuerza de puño, el 10% de los pacientes no tenía dolor del muñón cubital, el 45% sufría de dolor con movimientos extremos, el 35% tenían dolor del muñón cubital ante cualquier movimiento manual, y el 10% de manera continua, nada más que al empezar a ejercer fuerza.
La estabilidad de la ARCD previa a la cirugía referida por los pacientes fue que el 25% tenían una ARCD estable, el 30% inestable para movimientos extremos, el 35% inestable para cualquier movimiento manual y el 10% inestable incluso en reposo.
Sin hacer fuerza, el 15% de los pacientes sienten estable el muñón cubital, el 60% inestable sólo con movimientos extremos, el 20% con movimientos manuales cualquiera y el 5% inestable en reposo de manera continua.
Ejerciendo fuerza el 10% de los pacientes sienten estable el muñón cubital, el 30% inestable sólo con movimientos extremos, el 35% con movimientos manuales cualquiera y el 25% inestable en tensión de manera continua.
Se obtiene una mejora significativa del MCWS con una media de puntuación antes de la cirugía de 41.5 puntos y desviación estándar de 7.7 y posterior de 71 puntos, con desviación estándar de 22.2. Luego tenemos un incremento medio en la puntuación de 29.5 puntos, sobre 100. (tabla 2)
La fuerza de puño se incrementa 24 % con la cirugía de manera estadísticamente significativa respecto a la fuerza de la muñeca sana contralateral.
El 60% recuperó su trabajo a tiempo completo, el 15% no pudo volver a trabajar y el 25% necesitó disminuir las horas de trabajo.
La media del gap cubital obtenido es de 8,7mm en el postquirúrgico inmediato, 8,8mm al año de la cirugía, permaneciendo estable. La media de la longitud de la cabeza cubital es de 1,6cm.
La distancia radio-muñón cubital en Rx AP es de 8,8mm en el postoperatorio inmediato y de 9,7mm al año. La distancia media de longitud radio-muñón cubital en Rx lat es de 1,15mm en el postoperatorio inmediato, y de 0,9mm al año del SK. Estas medidas son sin carga.
14 pacientes de los 20 no sufrieron cambios en el gap cubital en el tiempo de evolución seguido, en 5 se detectó osificación (de los cuales 2 hubo que intervenir) y 1 sufrió reabsorción de la parte distal del muñón.
En general, el 60% de los pacientes están satisfechos aunque el 60% necesitó una segunda cirugía, 2 para exéresis de la osificación del gap cubital, 6 para colocación de prótesis de cabeza cubital y 2 para artroplastia total.
Estudios analíticos
Para estudiar la relación entre gap cubital y la longitud de la cabeza cubital, distancia entre muñón cubital y radio (impingement), lux dorsal cubital, incremento de la fuerza de puño que puede realizar el paciente tras la cirugía, dolor referido del muñón cubital (en reposo y en tensión), estabilidad referida de dicho muñón (en reposo y en tensión) e incremento de MCWS realizamos un análisis de multivariante bivariado, en las que se comprueba cada una de ellas con el resto de manera conjunta. Se escogen test no paramétricos para ver su significancia por no cumplir todas ellas una distribución normal. Se utiliza el test de Spearman, (tabla 1).
Así obtenemos que existe relación estadísticamente significativa entre:
-gap e incremento de fuerza (con un coeficiente de relación de -0,47, indicando relación inversa, aunque débil asociación por ser inferior a 0,7): a menor gap, mayor incremento de fuerza.
-gap y dolor en tensión (0,46): a mayor gap, mayor dolor en tensión.
-incremento en MCWS e incremento de fuerza (0,72): a mayor incremento en la fuerza, mayor incremento en la puntuación del test, con una relación bastante buena por coeficiente de relación de 0,7.
– incremento en MCWS y dolor del muñón tanto en reposo como en tensión (- 0,6 y -0.8): es decir, que a mayor dolor, menor incremento en la puntuación.
– incremento en MCWS y estabilidad del muñón tanto en reposo como en tensión (-0,4 y -0,7): es decir, que menor incremento en la puntuación a mayor inestabilidad.
-incremento en fuerza de puño y dolor en tensión (-0,5): a mayor dolor del muñón en tensión, menos fuerza se puede realizar.
– incremento en fuerza de puño y estabilidad en reposo y en tensión (-0,32 y – 0,49): a mayor estabilidad, más fuerza en ambos casos.
-dolor en reposo y dolor en tensión (0,69)
-estabilidad en reposo y en tensión (0,73).
Para ver si el tipo de cirugía realizado se relaciona con estas variables anteriores, realizaremos un análisis de pruebas no paramétricas independientes con el test de Kruskal Wallis, ya que tenemos variables cuantitativas y tipo de cirugía es una variable cualitativa con más de 2 categorías.
Como todas las p>0,05, aceptamos hipótesis nula, por ello, no hay relación en un 95% entre tipo de cirugía practicada y estas variables.
Discusión
La cirugía de SK es un buen método para tratar la artrosis y el dolor de la ARCD pero tiene sus limitaciones. En la muestra clínica, el 60% de los pacientes están satisfechos y el 60% recuperó su trabajo a tiempo completo (frente al 73% de la literatura revisada). Estos porcentajes se deben a que la cirugía se ve limitada cuando el paciente tiene que hacer esfuerzos con ese brazo. Por tanto, en pacientes jóvenes con gran demanda funcional, sigue siendo una cirugía que no ofrece alto porcentaje de resultados satisfactorios si el paciente no está dispuesto a modificar su vida laboral o de ocio tras la cirugía.
El tamaño muestral del estudio clínico, se encuentra algo por debajo de la media del número de pacientes de los estudios recogidos anteriormente en la revisión bibliográfica, ya que presentamos 20 pacientes, y la media es 28. Pero la edad y el seguimiento de los pacientes son parecidos a los de los estudios recogidos.
La distancia radio-muñón cubital en la radiografía anteroposterior sin carga de la muestra clínica es de 8,8mm en el postoperatorio inmediato, y 9,7mm al año, pero sin diferencia significativa entre ambas, siendo muy similar a la media obtenida en los artículos estudiados, 8,5mm. Sin embargo, en las radiografías laterales, la distancia obtenida es ligeramente menor, pues se midió una media de 1,15mm en el postoperatorio reciente y 0,9 al año, sin diferencia significativa, y en la bibliografía la media es de 2,8mm.
En cuanto a la movilidad conseguida, los rangos de mejoría son algo superiores a los de la bibliografía excepto en pronación: en la muestra clínica se consigue un incremento de flexión de 6grados, frente a 2,6grados; de extensión 9grados frente a 7,8grados; en supinación 46grados frente a 21,6grados y en pronación 14grados frente a 33,9grados de la bibliografía.
Se ha conseguido una disminución del dolor de muñeca con la cirugía tanto en reposo como en tensión, y una leve mejoría en cuanto a la estabilidad en tensión.
EL 70% de los pacientes de la muestra clínica refieren no tener dolor del muñón cubital en reposo, el 10% refieren dolor en movimientos extremos y el 15% se quejan con cualquier movimiento de su vida cotidiana o laboral. Son porcentajes muy buenos, sin embargo, cuando se les vuelve a preguntar por dicho dolor en los movimientos, ejerciendo tensión o fuerza, empeoran de manera significativa: no dolor sólo 10%, dolor con movimientos extremos 45%, 35% con movimientos manuales y 10 % de manera continua. Por lo que no es un método con alta probabilidad de restablecer estado previo a lesión en pacientes de alta demanda funcional.
La estabilidad en reposo del muñón cubital tras SK se refiere como estable en 15%, 60% inestable en movimientos extremos, 20% inestable con movimientos de vida diaria cotidiana, y sólo 5% refieren inestabilidad continua. Pero la estabilidad del muñón en tensión, vuelve a empeorar, como lo hacía la variable dolor, obteniendo que el 30% (la mitad) son estables con movimientos extremos, 35% con movimientos manuales cotidianos y 25% de manera continua ejerciendo algo de fuerza, y sólo 10% estable completamente. Volvemos a pensar que no es una solución suficiente para nuestros pacientes.
El incremento en la fuerza de puño respecto a la extremidad sana es muy similar, 28,4% en la literatura y en la muestra clínica un 24%.
En cuanto a la mejoría del indice del MCWS se han conseguido 30 puntos, semejante también a la literatura.
La media del porcentaje de los pacientes que retoman su trabajo sin restricciones ni cambios es del 73% en la revisión literaria, frente al 60% de nuestra muestra clínica, sin embargo nosotros especificamos que un 15% no retoman su trabajo y solo un 25% necesitan disminución de horas de trabajo.
La media del gap cubital en la muestra clínica es de 8,7mm menor que los 11,9mm de la bibliografía. Y la longitud de cabeza cubital es similar, 1,6cm frente a 1,35 de los estudios.
El gap cubital es importante para el incremento de fuerza de puño: a menor gap, más fuerza de puño es posible realizar. Y el gap cubital se relaciona también con el dolor en tensión, pues a mayor gap, mayor dolor. De ello podemos decir que a menor gap más fuerza por menor dolor. Así los resultados concuerdan con la recomendación de Lluch de un gap cubital menor, de unos 0,5cm por dar mejores resultados en cuanto a dolor y fuerza.
Cuanta más fuerza se gana con la cirugía, más se mejora la puntuación en el MSWC, como era de esperar, ya que es una de sus variables recogidas. Igual que el dolor del muñón en reposo y en tensión disminuyen dicha puntuación, y la estabilidad en reposo y en tensión la aumentan, siendo otras de sus variables recogidas. El haber conseguido poder estadístico significativo suficiente para poder asegurar lo anterior, indica la benevolencia del estudio.
No se ha logrado conocer la relevancia clínica del impingement radio-muñón cubital, ya que no hemos hallado relación significativa con gap cubital, longitud de cabeza cubital, lux dorsal, incremento de fuerza, puntuación MSWC ni dolor ni estabilidad en reposo ni en tensión. Una de las razones puede ser el bajo número muestral, por ello harían falta estudios con mayor número de pacientes.
Tampoco hemos hallado relación significativa entre el gap cubital y el impingement, pero sí se aprecia una relación inversa en la que a menor gap, mayor distancia radio-muñón cubital en reposo. La importancia clínica de este hecho no se ha resuelto, sin embargo sí se ha observado que un menor gap cubital proporciona mayor incremento de fuerza y menor dolor, debido al respeto de inserción del pronador cuadrado y la membrana interesa. Por ello volvemos a la defensa de la técnica quirúrgica de Lluch en la que no desinserta ningún estabilizador secundario ni los usa para tenodesis.
No se ha conseguido establecer una relación estadísticamente significativa entre el tipo de SK realizado y las variables estudiadas para definir la mejor técnica. La causa puede ser el bajo número muestral y falta de homogeneidad de cara a los diferentes tipos de cirugías. Se necesitarían más estudios con más pacientes en cada una de las formas de SK para establecer dicha relación, y con grupos equivalentes en cuanto al número de pacientes intervenidos de cada forma, profesión y edad. Sin embargo, esto es complejo, porque cada cirujano elige la técnica quirúrgica en la que se siente más cómodo y cree obtener mejores resultados. Tendríamos que elaborar un estudio clínico con aleatorización de la técnica y doble ciego respecto a las distintas técnicas y estudiar las variables en cada uno de los grupos muestrales, con la dificultad que ello implica, ya que es imposible que sea doble ciego porque el cirujano debe conocer la técnica que debe llevar a cabo.
Conclusión
Queda claro revisando la bibliografía lo difícil que es decidir qué técnica nos proporciona mayor garantía para ayudar a un paciente con alta demanda funcional en su lesión de la ARCD.
La técnica de SK mejora con diferencia el rango sobretodo de supinación de los pacientes, en un 30% la fuerza de puño de la muñeca afecta y mejora 30 puntos la puntuación del MCWS.
Es una técnica que proporciona un 60% de resultados satisfactorios que disminuye notablemente al exigir mayor rango de movimientos o fuerza, por lo que no consideramos ser suficiente para este tipo de pacientes.
No podemos afirmar que la técnica quirúrgica de Lluch es la que mejor resultados proporciona, pero al relacionar un menor gap con un mayor incremento en fuerza de puño y menos dolor en tensión, nos anima a realizar este tipo de cirugías en las que se conservan los estabilizadores secundarios y realizan osteotomías mas conservadoras.
El futuro puede estar en la artroplastia de sustitución pero necesita de más estudios a largo plazo y de mayor numero de pacientes.
Agradecimientos
Al Profesor Diego Fernández por poner a mi disposición toda su experiencia y su trabajo, y por el trato recibido durante mi estancia en Lindenhofspital a su cargo.
ANEXO
Bibliografía
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.