Concepto y diagnóstico de la incontinencia fecal. Revisión bibliográfica
Autora principal: Cynthia Pérez Rivarés
Vol. XIX; nº 8; 248
Fecal incontinence. Definition and diagnosis of fecal incontinence. Bibliographic review
Fecha de recepción: 14/03/2024
Fecha de aceptación: 25/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 248
Autores: Cynthia Pérez Rivarés1, Rosana Urdániz Borque2, Noelia Lázaro Fracassa3, Sara Urdániz Borque4, Ana Belén Julián Gomara5, María Soto Palacín5.Centro de Trabajo actual: 1 Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. 2 Hospital Universitario de Álava. 3 Hospital Universitario San Jorge de Huesca. 4 Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza. 5Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
La incontinencia fecal definida como la pérdida involuntaria y recurrente de materia fecal constituye una patología de origen multifactorial que presenta un gran impacto social y económico. Su prevalencia varía enormemente por las diferencias en las definiciones utilizadas y poblaciones estudiadas, y probablemente se encuentra infraestimada, por la reticencia de los pacientes a consultar por el problema. Presenta una etiología compleja y multifactorial, por lo que su manejo puede suponer un reto, debiendo realizarse un abordaje multidisciplinar. El diagnóstico de la incontinencia fecal debe iniciarse por una anamnesis detallada y una exploración física que incluya tacto rectal, así como una prueba endoscópica para descartar patología orgánica. En casos refractarios al tratamiento inicial, se deben realizar otras pruebas complementarias para identificar alteraciones estructurales y funcionales que ayuden a guiar el tratamiento más adecuado. Entre estas pruebas se encuentran: la manometría anorrectal, la ecografía endoanal, la resonancia magnética pélvica y la defecografía.
Palabras clave: incontinencia fecal, manometría anorrectal, defecografía.
Abstract
Fecal incontinence, defined as the involuntary and recurrent loss of fecal matter, is a pathology of multifactorial origin that has a great social and economic impact. Its prevalence varies enormously due to differences in the definitions used and populations studied, and is probably underestimated due to the reluctance of patients to consult for the problem. It has a complex and multifactorial etiology, so its management can be a challenge, and a multidisciplinary approach should be used. The diagnosis of fecal incontinence should begin with a detailed anamnesis and a physical examination including rectal examination, as well as an endoscopic test to rule out organic pathology. In cases refractory to initial treatment, other complementary tests should be performed to identify structural and functional alterations to help guide the most appropriate treatment. These tests include: anorectal manometry, endoanal ultrasound, pelvic MRI and defecography.
Keywords: fecal incontinence, ano-rectal manometry, defecography.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DEFINICIÓN
La incontinencia fecal (IF) es un trastorno funcional de origen multifactorial, que presenta un impacto social y económico importante, asociándose a una alteración significativa de la calidad de vida de quienes lo padecen.
A pesar de que existen varias definiciones de la incontinencia fecal, una de las más utilizadas es la pérdida involuntaria y recurrente de material fecal sólido o líquido, o incluso de gases, durante un periodo de al menos 3 meses en un individuo que previamente tenía control de los esfínteres. Algunos autores distinguen por un lado, la incontinencia fecal definida como la pérdida involuntaria de heces sólidas y líquidas, y por otro, la incontinencia anal, a la que se añadiría la pérdida involuntaria de gases.
Basándonos en los mecanismos fisiopatológicos y características clínicas de la incontinencia, esta puede dividirse en: incontinencia de urgencia (incapacidad para contener la evacuación a pesar del esfuerzo realizado para ello), incontinencia pasiva (caracterizada por la falta de consciencia en la necesidad de defecar antes del episodio de incontinencia) y el escape o fuga fecal (que se trataría de un pequeño manchado debido a la salida de pequeñas cantidades de heces tras una defecación normal). Aunque en ocasiones pueden solaparse, es importante distinguir estos tres tipos de incontinencia, dado que el mecanismo responsable de la incontinencia suele ser distinto y por tanto, el tratamiento a instaurar también.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la IF varía enormemente en los distintos estudios publicados, desde un 1,4% hasta un 25%. La verdadera prevalencia de la IF es difícil de determinar y este rango tan variable de prevalencia se explica por distintos motivos. Uno de los problemas es que la definición utilizada de incontinencia fecal no es la misma en todos los estudios. En segundo lugar, en función de la población utilizada la prevalencia también varía de forma significativa (en función de los factores de riesgo de la población escogida: edad, comorbilidades, etc.). Y por último, se cree que la prevalencia de la IF se encuentra infraestimada por la reticencia de los pacientes a consultar por este problema, habiéndose reportado que hasta un tercio de los pacientes con incontinencia no se lo comunican a su médico.
ETIOLOGÍA
Antes de explicar las posibles causas de la incontinencia fecal, es importante entender cómo ocurre el proceso de la defecación. La defecación implica una secuencia de eventos que se inician con la entrada de las heces en el recto.
Conforme las heces entran en el recto se produce una distensión rectal progresiva, actuando este a modo de reservorio hasta que la distensión alcanza la suficiente intensidad como para que aparezca el deseo de defecar y se desencadene el reflejo defecatorio. El recto puede alojar hasta 300 ml sin que se produzca un aumento significativo de la presión intraluminal. Más allá de 300 ml de volumen, la presión intraluminal aumenta y da lugar a una sensación de urgencia.
Cuando se desencadena el reflejo defecatorio lo primero que ocurre es la relajación del esfínter anal interno mediante el reflejo rectoanal inhibitorio, transmitido a través del plexo mientérico. Inmediatamente, el esfínter anal externo se contrae. Si las circunstancias socioambientales no son favorables, se mantiene de forma voluntaria la contracción del esfínter anal externo hasta que, por adaptación de los receptores de la pared rectal, cesa el estímulo, se desencadena un reflejo inhibidor anosigmoideo, cesa la propulsión del contenido fecal, se recupera el tono del esfínter interno y desaparece el deseo de defecar. Esto es lo que se denomina el proceso de continencia. Si por el contrario, se considera un momento adecuado para la defecación, se desencadena un acto mixto voluntario y reflejo. Tras la relajación involuntaria del esfínter anal interno se produce la relajación voluntaria del esfínter anal externo, un descenso del diafragma, una contracción de la musculatura abdominal y un incremento de la presión intraabdominal. De forma simultánea, el suelo pélvico desciende y el ángulo anorrectal se endereza, facilitando la expulsión de la materia fecal. Por lo tanto, en el proceso de la defecación no sólo participa el reflejo mientérico intrínseco, sino también juega su papel la inervación somática, por un lado el nervio pudendo que se encarga del esfínter anal externo y por otro, las ramas pélvicas de S3 a S4, de los músculos puborrectales.
Así, múltiples factores están implicados en el proceso de la continencia, entre los que se incluyen la función cognitiva, el volumen y consistencia de las heces, el tránsito colónico, la distensibilidad rectal, la función de los esfínteres anales y músculo puborrectal, la sensibilidad anorrectal y los reflejos anorrectales.
La etiología de la incontinencia suele ser multifactorial, coexistiendo generalmente la disfunción de varios de los componentes implicados en la continencia y rara vez puede ser atribuido a un único factor. De hecho, una alteración leve de uno de los mecanismos no suele causar incontinencia, ya que los demás mecanismos de mantenimiento de la continencia pueden compensarla.
Las causas de la incontinencia fecal se pueden dividir en dos grupos: por un lado, alteraciones anatómicas y por otro, alteraciones funcionales. Se explican a continuación las etiologías más frecuentes de la incontinencia fecal:
- Debilidad del esfínter anal. La debilidad del esfínter anal se puede dar de dos formas, como la disfunción el esfínter anal interno, que se presenta como una presión de reposo disminuida, y la disfunción del esfínter anal externo, que se manifiesta como una presión de contracción disminuida. La disminución de la presión del esfínter anal puede ser el resultado de un traumatismo anal, como después del parto o de una intervención que implique al esfínter anal o estructuras adyacentes (fístulas anales, hemorroides o, con menor frecuencia, inyección de toxina botulínica en las fisuras anales); o bien, de un daño no traumático, por trastornos neurológicos como la diabetes, lesiones de la médula espinal, y enfermedades infiltrativas.
- Disminución de la sensibilidad rectal, alteración que se asocia a patologías como la diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson y lesiones de la médula espinal, y que se detecta en pacientes con estreñimiento o incontinencia fecal.
- Disminución de la distensibilidad rectal. Se manifiesta como un aumento de la frecuencia y urgencia defecatoria, y se suele dar en pacientes con proctitis ulcerosa, proctitis actínica o en aquellos sometidos a una protectomía.
- Incontinencia por rebosamiento en pacientes con impactación fecal.
- Idiopática. En algunos casos no puede identificar una causa concreta, pero este grupo se cree secundario a la denervación de los músculos del suelo pélvico como consecuencia de una lesión por estiramiento de los nervios pudendo y sacro, como podría ocurrir tras un parto vaginal prolongado.
DIAGNÓSTICO
La evaluación de un paciente con incontinencia fecal debe comenzar con una buena anamnesis y exploración física, y debe incluir un estudio endoscópico. En los pacientes sin hallazgos en la endoscopia y refractarios al tratamiento de primera línea, es donde realizaremos pruebas complementarias adicionales para detectar alteraciones funcionales o estructurales de los distintos componentes del acto de la defecación y continencia, que ayuden a guiar el tratamiento más óptimo.
ANAMNESIS
Inicialmente debe realizarse una buena anamnesis que incluya las características de la incontinencia y sus factores de riesgo, y ayude por tanto a determinar la causa de la incontinencia.
Se deben realizar preguntas acerca del inicio, la duración, la frecuencia, la cantidad, la consistencia de la fuga, la presencia de urgencia defecatoria, los episodios nocturnos y los acontecimientos precipitantes (asociación con diarrea, modificaciones dietéticas).
Como se ya se ha mencionado anteriormente, es importante distinguir también a través de la anamnesis los 3 subtipos clínicos de la incontinencia: la incontinencia pasiva, que se suele relacionar con una pérdida de la sensibilidad rectal (con o sin daño en los esfínteres); la incontinencia de esfuerzo, que se puede deber a una incapacidad del recto para retener las heces o lesiones en el esfínter anal externo; y la fuga fecal, que generalmente se asocia con alteraciones de la sensibilidad rectal.
El uso de cuestionarios y scores validados puede ayudar a describir las características de la incontinencia y el impacto en la calidad de vida los pacientes. Además, proporciona una medida objetiva de la gravedad de la incontinencia que ayuda a establecer una puntuación de referencia para un paciente concreto, y así medir de una forma más objetiva la respuesta al tratamiento, además de permitir realizar comparaciones en los estudios. Los scores utilizados con mayor frecuencia son el Índice de Gravedad de la Incontinencia Fecal (Fecal Incontinence Severity Index), Vaizey Score y Wexner Score.
Es importante investigar sobre la historia obstétrica en caso de las mujeres (número de partos vaginales, partos complicados, uso de fórceps), antecedentes personales de cirugía anorrectal, trauma perineal, irradiación pélvica y enfermedades neurológicas o metabólicas como la diabetes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es un componente esencial en la evaluación de la incontinencia fecal. Debe incluir por un lado, la inspección de la zona perianal, en búsqueda de irritación de la piel (que puede sugerir incontinencia crónica), cicatrices quirúrgicas, fístulas externas, hemorroides prolapsantes o un prolapso rectal (para lo cual realizaremos la inspección también durante la maniobra de Valsalva), y por otro lado, el tacto rectal. El tacto rectal es importante para descartar masas anorrectales e incontinencia secundaria a impactación fecal, así como para evaluar el tono anal en reposo (que se debe sobre todo a la contracción tónica del esfínter anal interno) y en contracción, y la coordinación anorrectal. La sensibilidad perianal también debe evaluarse a través del reflejo ano-cutáneo, que examina la integridad de la conexión entre los nervios sensitivos y la piel, las neuronas intermedias en los segmentos S2, S3 y S4 de la médula espinal y la inervación motora del esfínter anal externo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio únicamente son de utilidad cuando la incontinencia se asocia a diarrea, donde una analítica y un estudio de heces pueden ayudarnos a determinar la etiología de la diarrea.
ENDOSCOPIA
Aunque la colonoscopia rara vez proporciona datos que ayuden al diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal, es importante realizarla para descartar patología orgánica. En pacientes de 50 años o menos puede ser suficiente con una sigmoidoscopia flexible para excluir patología a nivel distal (patología inflamatoria, masas). En cambio, en pacientes mayores 50 años que no se hayan sometido nunca a una colonoscopia, aquellos con diarrea crónica persistente o con factores de riesgo para el cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal, es recomendable la realización de una colonoscopia completa.
En pacientes no respondedores al tratamiento inicial, además de los estudios anteriormente citados, hay que añadir otras pruebas complementarias para el estudio de la causa de la incontinencia, y estas son: la manometría anorrectal, ecografía endorrectal o RM pélvica y la defecografía.
MANOMETRÍA ANORRECTAL
La manometría anorrectal (MAR) es una de las pruebas complementarias mejor establecidas para evaluar la función motora y la sensibilidad anorrectal, de hecho, para muchos autores representa el gold estándar para el estudio de la función anorrectal. Además, la reciente aparición de la MAR de alta resolución y MAR tridimensional de alta definición ha aportado mejoras a esta herramienta diagnóstica, proporcionando un mayor detalle anatómico y permitiendo una visualización continua de la actividad de la presión del recto y del canal anal.
Los principales parámetros que suelen estudiarse en la MAR son: la longitud del canal anal, la presión del canal anal en reposo, la presión en contracción voluntaria y la sensibilidad anorrectal; siendo este último un importante predictor de la respuesta al entrenamiento con biorretroalimentación.
En pacientes con incontinencia fecal se pueden detectar distintas alteraciones, las más frecuentes: la disminución de la presión del canal anal en reposo (hipotonía), la cual sugiere una disfunción del esfínter anal interno; y la reducción de la presión de contracción voluntaria (o hipocontractilidad), asociada con una disfunción del esfínter anal externo. Estas alteraciones se consideran trastornos mayores del tono y contractilidad anal.
Como ya se ha nombrado, durante la manometría también puede evaluarse la sensibilidad rectal a través de un globo rectal. La hiposensibilidad rectal se relaciona con frecuencia con la incontinencia fecal y además, es una alteración que se asocia a una peor respuesta al tratamiento con biofeedback y cirugía y por tanto, a un peor pronóstico. Por otro lado, la hipersensibilidad rectal que puede ser el resultado de una complianza rectal disminuida, de una disfunción de las vías centrales aferentes o de una alteración del proceso perceptual y del comportamiento, también se ha relacionado con la incontinencia fecal de urgencia. Tanto la hiposensibilidad como la hipersensibilidad rectal se consideran trastornos mayores de la sensibilidad, y ambos se han relacionado con la incontinencia fecal.
ECOGRAFÍA ENDOANAL Y RESONANCIA MAGNÉTNICA PÉLVICA
Las alteraciones estructurales del esfínter anal interno y externo, de la pared rectal y del músculo puborrectal pueden estudiarse mediante pruebas de imagen, como la ecografía endoanal y la resonancia magnética (RM) pélvica.
La ecografía endoanal es una herramienta útil y sensible en la evaluación morfológica de los esfínteres anales interno y externo. Permite detectar lesiones en estos, bien midiendo la anchura del esfínter y visualizando una disminución de su espesor, o visualizando directamente un defecto o cicatriz en el esfínter.
La RM pélvica es una prueba de imagen no invasiva y sin irradiación, que permite también evaluar la atrofia o los defectos de los esfínteres anales. Es más sensible que la ecografía endoanal para identificar lesiones del esfínter anal externo, ya que gracias al contraste se pueden diferenciar bien músculo, cicatrices y tejido adiposo. También identifica mejor la atrofia focal (difícil de visualizar con la ecoendoscopia), permite la diferenciación entre desgarro y cicatriz, y proporciona una descripción más precisa acerca de la extensión y estructuras afectadas en lesiones complejas. En cambio, es menos sensible que la ecoendoscopia para las lesiones del esfínter anal interno.
DEFECOGRAFÍA
La defecografía (bien defecografía con bario o bien RM dinámica) es una prueba de imagen que permite evaluar el movimiento morfológico anorrectal y de los músculos del suelo pélvico en tiempo real durante la defecación. Debe realizarse en pacientes con incontinencia fecal refractaria y es de gran utilidad en casos de sospecha de patología obstructiva (enterocele, rectocele, prolapso rectal), así como de disinergia defecatoria. También permite evaluar el esfínter anal, el ángulo anorrectal (ángulo entre el recto y el canal anal) y el descenso pélvico (distancia de la unión anorrectal y línea pubococcígea).
En la defecografía con bario se instila una pasta de bario en el recto para posteriormente tomar radiografías laterales en reposo, durante la contracción máxima del suelo pélvico y durante la defecación con el paciente sentado.
La defecografía por RM (también conocida como RM dinámica) utiliza un gel ecográfico intrarrectal en lugar de bario, y a diferencia de la defecografía por bario, se realiza en posición supina, que aunque no es la posición fisológica ha demostrado no tener diferencias significativas respecto a la posición en sedestación. Tiene como ventaja una mejor resolución del tejido blando que rodea el recto y canal anal, mejor visualización de los esfínteres y la ausencia de radiación.
LATENCIA DE NERVIOS PUDENDOS
La latencia motora terminal del nervio pudendo es una prueba que mide la integridad neuromuscular entre la porción terminal del nervio pudendo y el esfínter anal externo. Sus principales limitaciones son la ausencia de disponibilidad en muchos centros y que existe limitada evidencia acerca de su utilidad clínica. Generalmente, la latencia motora del nervio pudendo se encuentra significativamente prolongada en pacientes con incontinencia fecal idiopática en comparación con el grupo control. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la correlación de sus hallazgos con la clínica del paciente es controvertida, dada la baja fiabilidad de esta prueba y porque además, se cree que la alteración de la latencia motora del nervio pudendo por sí sola no se relaciona con la incontinencia fecal. Por tanto, esta exploración ya no se recomienda de rutina, únicamente se puede valorar en pacientes con incontinencia fecal grave y refractaria que asocien daño neurológico.
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