Conceptos básicos de la Artritis Séptica

Conceptos básicos de la Artritis Séptica

Autor principal: Dr. Santiago Baizán Orias

Vol. XVIII; nº 14; 790

Basics concepts of Septic Arthritis

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 25/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 790

Autores:

¹Dr. Santiago Baizán Orias, Médico general. Trabajador independiente. Cartago, Costa Rica.

²Dr. Yerick Monge Charpentier. Médico general. Trabajador independiente. San José, Costa Rica.

³Dra. María Paz Vargas Pérez. Médico general. UCIMED. San José, Costa Rica.

⁴Dra. Daniela González Mejías. Médico general. Trabajadora independiente. Heredia, Costa Rica.

⁵Dra. Zeanny López Murillo. Médico general. Clínica Bíblica. SanJosé, CostaRica.

Resumen

La artritis séptica se denomina a aquel proceso inflamatorio localizado en cualquier articulación. Su origen es infeccioso ya sea a causa de bacterias, virus u hongos que provocan una importante destrucción articular. Uno de los patógenos mayormente implicados en esta enfermedad es el Staphylococcus aureus que predomina en todos los grupos de edad. Se manifiesta con dolor importante en la articulación y limitación en los arcos de movimiento acompañado de eritema e hipertermia local, suele ser diagnosticado a nivel de atención primaria.

Por lo tanto, el diagnóstico temprano es de suma importancia para evitar complicaciones a futuro en los pacientes. La valoración clínica junto con los estudios de laboratorio y cultivos del líquido articular son clave para guiar al diagnóstico. Sin embargo, es de suma importancia hacer un diagnóstico diferencial, ya que la artritis séptica no es la única patología que podría causar un cuadro similar como por ejemplo la enfermedad de Lyme, bursitis, osteomielitis o artritis reumatoide entre otros. El tratamiento se basa en el uso antibiótico y la terapia de drenaje articular, los cuales se discutirá más adelante en este artículo

Palabras clave: Artritis séptica, artritis infecciosa, cultivo, diseminación, drenaje, antibioticoterapia, inflamación, traumática.

Abstract:

Septic arthritis refers to the inflammatory process located in any joint. Its infectious origin is either due to bacteria, viruses or fungi that cause significant joint destruction. One of the pathogens most commonly involved in this disease is Staphylococcus aureus, which dominates in all age groups. It manifests itself with significant pain in the joint and the limitation of movement in the joints, accompanied by erythema and local hyperthermia, it is usually diagnosed at the general primary care level. Therefore, an early diagnosis is extremely important to avoid future complications in patients.

Clinical assessments together with laboratory studies and joint fluid cultures are key to guide the proper diagnosis. However, it is extremely important to make a differential diagnosis since septic arthritis is not the only pathology that could account for this diagnosis, for example, Lyme disease, bursitis, osteomyelitis or rheumatoid arthritis among others. Treatment is based on the use of antibiotics and joint drainage therapy, which will be addressed later in this article.

Keywords: septic arthritis, infectious arthritis, culture, dissemination, drain, antibiotic therapy, inflammation, traumatic.

Introducción:

La artritis infecciosa se denomina como aquel proceso inflamatorio de origen articular ocasionado por distintos microorganismos ya sean bacterias, virus u hongos. (1) El término artritis séptica se refiere a la artritis provocada principalmente por un microorganismo piogeno, este patógeno puede destruir rápidamente y con facilidad el cartílago articular, esto se convierte en una emergencia médica tanto para los pacientes sin comorbilidades como en aquellos pacientes inmunocomprometidos o ya sea el caso de pacientes con reemplazo articular.(2 )A pesar de ser causado por múltiples microorganismos el principal agente causal es el Staphylococcus aureus el cual se manifiesta tanto en adultos como en niños. (3,4)

La forma principal de diseminación de la artritis séptica continúa siendo la diseminación hematógena en primer lugar y le sigue la diseminación por contigüidad de infección de tejidos blandos. Dentro de las articulaciones más afectadas se encuentra en primer lugar la rodilla, seguido de la cadera, hombros, codo y muñecas. (4,5)

El abordaje diagnóstico se realiza por medio de la clínica del paciente acompañado de estudios complementarios como cultivos de líquido articular y estudios de imágenes. (8)

El enfoque en el tratamiento de estos pacientes es de suma importancia ya que se hace énfasis en el diagnóstico temprano para evitar procedimientos que sean muy invasivos para el paciente, el tratamiento se basa en antibioticoterapia dependiendo del microorganismo que se obtenga en el cultivo del paciente.

En casos en donde se observa un compromiso de toda la articulación se opta por realizar drenaje articular o un lavado quirúrgico.

Métodos:

Los métodos por los cuales se llevó a cabo esta investigación fue por medio de artículos científicos, publicaciones y libros que hacen un abordaje integral de la artritis séptica, sus características, manifestaciones clínicas, diagnóstico y abordaje. Se utilizaron fuentes como UptoDate, Elseiver, Sic hub, Ciencia y Salud Ucimed, PudMed y el Harrison de Medicina Interna.

Definición:

La artritis infecciosa es el proceso inflamatorio secundario a la infección de una articulación por parte de un microorganismo, generalmente bacteria. 1

Epidemiología:

Se estima que la incidencia anual de artritis séptica en la población general es alrededor de 2 a 10 casos por cada 100,000 personas al año.(3) Existen algunos factores de riesgo que hace que la población sea más propensa a adquirir esta patología, como lo son la edad, género y nivel socio económico. Es de importante destacar que pacientes que tengan reemplazo articular, artritis reumatoide, lupus eritematosos sistémico, diabetes mellitus, pacientes con uso de medicamentos inmunosupresores y con uso frecuente de drogas intravenosas aumenta el registro de desarrollar artritis séptica. (3,4).

El Staphylococcus aureus es el responsable de la mayoría de los casos de artritis séptica, seguido de otros microorganismos en los que se mencionarán más adelante. (5)

Etiología:

Generalmente los patógenos que se ven mayormente implicados en esta enfermedad son Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae y algunos estreptococcus, estas bacterias tienen la capacidad de poder infectar una o más articulaciones dependiendo del mecanismo de diseminación, los factores de riesgo y edad que posea el hospedero.(6)Ver tabla 1: Factores de riesgo para infección articular. (2,3,4,5)

Existen múltiples vías por la cuales los microorganismos pueden llegar a invadir una o múltiples articulaciones, los cuales podríamos dividirlos en 4 vías de contagio (4,6):

1. La diseminación hematógena, es uno de los mecanismos más frecuentes y presentes en todas las edades (tablas de edades y microorganismos frecuentes), este tipo de infección puede presentarse por foco de infección contiguos o de tejidos blandos, traumas directos, cirugías, mordidas de animales

2. Diseminación directa, esta vía de infección se observa en pacientes los cuales se han sometido a procedimientos invasivos en articulaciones como los son artroscopias, artroplastias y colocación de medicamentos intraarticulares

3. Trauma directo en articulaciones

4. Diseminación por continuidad, este mecanismo se observa como por ejemplo en infecciones de tejidos blandos que estañe cerca de zonas articulares

Una vez se produce la llegada de la infección en la zona articular las bacterias atraviesan los capilares sinoviales los cuales no poseen membrana basal provocando la llegada de neutrófilos a la membrana sinovial. Es de suma importancia, poder encontrar hallazgos que nos hagan pensar que nos enfrentamos a este tipo patologías ya que una vez instaurado el microorganismo en la zona del cartílago articular la destrucción del cartílago comienza en las próximas 48 horas. Esta destrucción se produce por varios factores como aumento de la presión intraarticular, llegada de células inflamatorias, proteasas, citocinas y macrófagos sinoviales así como de la misma bacteria.(6)

El factor bacteriano influye un papel importante en la destrucción del cartílago articular ya que como por ejemplo el Staphylococcus aureus son productores de adhesivas de superficie permitiendo que la adherencia al cartílago con mayor efectividad. Por otro lado son productores de endotoxinas que también contribuyen a la degradación del cartílago que está mediado por los condrictios.

A continuación se expone un cuadro de los patógenos responsables de producir artritis séptica según su edad y situación clínica. Ver Tabla 2 Agentes más frecuentes en Artritis Séptica. (4,5,6)

Manifestaciones clínicas:

Los pacientes conocidos sanos que adquieren esta patología suele aparecer de manera aguda en una sola articulación o de manera mono articular, mientras que los pacientes conocidos con enfermedades crónicas como artritis reumatoide o que involucren afectación articular suele manifestarse de forma poliarticular generalmente en articulaciones pequeñas. El 90% de los pacientes presentan esta infección a nivel de la rodilla, siendo esta la articulación más afectada y en menos frecuencia la cadera, hombro, muñecas y codos respectivamente. Los pacientes que son usuarios de drogas intravenosas presentan alteraciones articulares a nivel esternoclavicular y sacroiliacas(1,2,6)

Dentro de la exploración física se debe evaluar minuciosamente cada articulación determinando la presencia de eritema, edema, hipertermia e hiperalgesia, en los casos en los que la artritis se manifiesta de manera aguda puede estar acompañado de fiebre de 38.3 C a 38.9 C, en ocasiones puede estar más alta. Al evaluar la movilidad generalmente esta se ve limitada por la presencia de dolor, algunas articulaciones pueden presentar derrame articular dependiendo de la evolución de la enfermedad. Se han descrito casos en los que los pacientes pueden presentar episodios de

lumbalgia idiopática en donde no se encuentran estudios complementarios como imágenes sin alteraciones estructurales o otras afecciones de relevancia. (6,7)

A esto se le llama artritis séptica facetaria en columna y afecta generalmente a la zona lumbar, es de suma importancia tener en cuenta este tipo de manifestación a pesar de ser poco frecuente.(7)

Diagnóstico:

Inicia con la identificación de las manifestaciones clínicas de dolor en articulación con inflamación de manera aguda. De la misma manera es siempre importante tomar en cuenta los datos de la historia clínica con respecto a tiempo de evolución, patología previa, trauma, y antecedente de intervenciones quirúrgicas.(1) Igualmente siempre indagar con respecto al uso de drogas intravenosas.

Posteriormente el diagnóstico definitivo se realiza utilizando muestra de líquido sinovial, el cual se somete a análisis y cultivo. Luego con una tinción de gram o un cultivo positivo se realiza el diagnóstico, sin embargo en pacientes con líquido sinovial purulento (leucocitos >20.000 células/microL) se puede realizar un diagnóstico presuntivo aunque los cultivos sean negativos. (1,2)

Cultivos:

Se inicia con cultivo de la muestra de líquido articular, posteriormente se debe realizar la toma de dos hemocultivos para aislar el microorganismo causante y poder dirigir la terapia antibiótica. Aunado a esto se debe indicar cultivos de faringe, cervical en mujeres y uretral en hombres para detectar enfermedades de transmisión sexual en caso que se deba a etiología gonocócica.(2,3)

En pacientes con artritis séptica presentada de forma crónica se debe descartar también bacterias ácido resistentes y hongos con sus cultivos respectivos, de la misma manera en pacientes inmunosupresos.(1)

La toma de muestras se debe realizar previo a la administración de terapia antibiótica y adicionalmente a la tinción de gram y los cultivos se puede realizar medición de niveles de procalcitonina tanto séricos como en líquido sinovial especialmente cuando es difícil de obtener la muestra de líquido articular. (1)

Al interpretar los resultados de las pruebas de líquido sinovial es esencial prestar atención a los datos principales que orientan al tipo de líquido sinovial presente en la muestra: leucocitos por microlitro, % de neutrófilos, contenido de glucosa, proteínas, características macroscópicas y presencia de cristales. Dependiendo de estos datos, se podrá clasificar al líquido sinovial obtenido como: normal, no inflamatorio, inflamatorio, séptico y hemorrágico como se aprecia en la tabla 3 (ver anexos). (2,4)

Imágenes:

Es común la realización de una radiografía de la articulación afectada. La misma usualmente va a ser normal en caso de una artritis séptica, sin embargo esta se realiza con el fin de descartar diagnósticos diferenciales. Es posible observar una reacción inflamatoria en tejidos adyacentes con presencia de edema de almohadilla grasa sin embargo no es común, ya que como mencionado anteriormente, lo más frecuente es una radiografía normal. (1,4,6)

El papel del ultrasonido no es más que como de ayuda diagnóstica y no es necesario para realizar el diagnóstico definitivo, sin embargo puede ser de utilidad a la hora de la toma de muestras por artrocentesis y a su vez para valoración de derrame articular.

Tanto la tomografía axial computarizada como la resonancia magnética tienen su uso debido a su alta especificidad y sensibilidad para la valoración de la condición ósea, sin embargo por su alto costo y baja disponibilidad no se usan de primera instancia. (4)

Diagnóstico diferencial (1,2,4,6)

Se debe pensar en causas tanto infecciosas como no infecciosas.

• Artritis inducida por cristales
• Bursitis Séptica
• Artritis Tuberculosa
• Artritis de causa viral: chikungunya, dengue, zika, parvovirus, rubéola
• Artritis traumática aguda
• Osteoartritis
• Enfermedad de Lyme
• Artritis reumatoide
• Hemartrosis
• Artritis reactiva
• Necrosis vascular

Tratamiento

Se basa en drenaje articular y terapia antibiótica, asi como inmovilización la menor cantidad de tiempo posible para control del dolor. Como una artritis séptica es en realidad un absceso cerrado en la articulación, se requiere un drenaje del mismo. El drenaje se puede realizar mediante aspiración con aguja, por artroscopia o por drenaje abierto quirúrgico (artrotomía). La elección del método de drenaje depende de la articulación afectada, los factores clínicos y la duración del cuadro clínico. (1,2,8,9)

• Rodilla, codo, tobillo o muñeca: aspiración con aguja o artroscopia
• Cadera, hombro o articulaciones de difícil acceso: artroscopia Se justifica realización de drenaje quirúrgico cuando:
• No se logra drenaje mediante aspiración o artroscopia
• Trauma penetrante con cuerpo extraño residual
• Derrame persiste una semana después de aspiración Antibioticoterapia

Se escoge de entrada una cobertura empírica que cubra los patógenos más probables, una vez se tenga resultado de análisis y cultivo, se procede a ajustar acorde a los resultados.

Tratamiento Empírico (Ver tabla 4)

• Gram positivos: vancomicina inicialmente, si el germen es meticilino sensible se puede desescalar a derivados de la oxacilina, en caso de ser resistentes se mantiene la vancomicina, con opciones alternas la daptomicina, linezolid o ceftarolina
• Gram negativos: guiar tratamiento basado en riesgo de presentar pseudomonas (inmunocompromiso, uso de drogas IV) (1,2,6)
• Pacientes neutropénicos, en shock séptico o con quemaduras graves, se usa terapia empírica contra pseudomonas con dos agentes
• En pacientes que no presentan los factores de riesgo anteriormente mencionados se usa un solo agente antipseudomonal (Ceftazidima o cefepima por ejemplo)
• En pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo: cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona por ejemplo)

La evidencia no apoya el uso de antibióticos intraarticulares ya que su uso puede desencadenar respuestas inflamatorias que pueden ser más bien un detrimento para la condición del paciente e incurrir en complicaciones iatrogénicas. (1,3)

La evidencia con respecto a la duración del tratamiento es inconclusa, sin embargo se apoya para la mayoría de casos que al menos 14 días de terapia parenteral seguida de otros 7-14 días de terapia oral es apropiado. Dicho esto, la mayor parte de los tratamientos serán de al menos 3-6 semanas.En caso de artritis séptica en contexto de endocarditis o cuando se trate de microorganismos difíciles de tratar, pueden requerir ciclos más largos. (8,10)

Conclusiones:

1. La artritis séptica es una patología donde se produce un proceso inflamatorio debido a un organismo piogeno.
2. Es una patología frecuente y es causada por una gama amplia de microorganismos, principalmente staphylococcus aureus.
3. El diagnóstico definitivo se realiza mediante sus características clínicas y cultivo y análisis de líquido articular aunque se pueden utilizar otras herramientas como imágenes cuando sea indicado.
4. El pilar fundamental del tratamiento es el drenaje articular y la terapia antibiótica correcta tanto empírica como definitiva una vez se identifica el germen causante.
5. Es importante individualizar cada caso para poder adaptar la terapia antibiótica a las necesidades que tenga el paciente y a la circunstancia en la que se presente.

Conflictos de Interés:

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido financiamiento de ninguna entidad.

Ver anexo

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