Conocimientos esenciales de las hernias inguinales
Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada
Vol. XVIII; nº 13; 661
Essential knowledge of inguinal hernias
Fecha de recepción: 07/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 661
Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Declaración de buenas prácticas: Todos los autores del manuscrito han participado en la elaboración del artículo y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Las hernias inguinales son una afección médica en la cual se produce un aumento de volumen en la región inguinal debido a la protrusión del saco herniario. El manejo de esta condición puede ser expectante o quirúrgico. Es crucial realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva para determinar el enfoque terapéutico más adecuado. En la actualidad, la técnica de Lichtenstein, que utiliza una malla de polipropileno, ha reemplazado en gran medida a la antigua herniorrafia de Shouldice debido a sus resultados superiores a largo plazo. No obstante, las recidivas siguen siendo motivo de preocupación por su alto porcentaje. Es de vital importancia considerar si hay algún otro diagnóstico diferencial, antes de confirmar que la hernia inguinal sea la causa de los síntomas del paciente. Un enfoque integral y personalizado en el manejo de las hernias inguinales es esencial para proporcionar una atención óptima a los pacientes.
Palabras clave: Hernia Inguinal, Cirugía General, hernioplastia,
Abstract:
Inguinal hernias are a medical condition in which there is an increase in volume in the inguinal region due to the protrusion of the hernial sac. Management of this condition can be expectant or surgical. A thorough preoperative evaluation is crucial to determine the most appropriate therapeutic approach. Today, the Lichtenstein technique, which uses a polypropylene mesh, has largely replaced the older Shouldice herniorrhaphy due to its superior long-term results. However, recurrences continue to be cause for concern due to their high percentage. It is vitally important to consider whether there is any other differential diagnosis, before confirming that the inguinal hernia is the cause of the patient’s symptoms. A comprehensive and personalized approach to the management of inguinal hernias is essential to provide optimal care for patients.
Keywords: inguinal hernia, General Surgery, hernioplasty
Introducción
En este artículo, el enfoque se centra en proporcionar un conocimiento básico y una guía práctica para facilitar la toma de decisiones informadas por parte del personal de la salud. Se examinarán aspectos fundamentales, como la evaluación preoperatoria, las opciones terapéuticas disponibles y las consideraciones para el tratamiento de los diferentes tipos de hernias inguinales. El objetivo principal es brindar a los profesionales de la salud una base sólida de conocimientos, permitiéndoles tomar decisiones fundamentadas en el manejo de esta condición tan frecuente.
La información proporcionada en este artículo se basa en la evidencia médica actualizada y se presenta de manera accesible, permitiendo al personal de la salud adquirir un conocimiento sólido y utilizarlo como referencia para la toma de decisiones clínicas en el manejo de las hernias inguinales. Al facilitar una comprensión clara de los aspectos clave de esta condición y su tratamiento quirúrgico, se espera mejorar la calidad de atención brindada a los pacientes con hernias inguinales.
Generalidades
Las hernias inguinales son una condición médica en la cual se produce un aumento de volumen en la región inguinal debido a la protrusión del saco herniario. Esta protrusión ocurre cuando hay una salida de órganos abdominales, como el intestino, a través de una debilidad o defecto en la pared abdominal (1). La hernioplastia, un procedimiento quirúrgico ampliamente practicado por los cirujanos generales, desempeña un papel fundamental en el tratamiento de las hernias inguinales con aproximadamente 20 millones de reparaciones de hernias inguinales realizadas anualmente en todo el mundo (2).
Las hernias inguinales son comunes, afectando tanto a hombres como a mujeres. Sin embargo, se observa una mayor prevalencia en hombres, con una incidencia que varía entre el 27% y el 42% en la población masculina a lo largo de su vida. En contraste, la incidencia en mujeres es relativamente baja, oscilando entre el 3% y el 5.8% (3).
Estas hernias se clasifican según su ubicación en el triángulo inguinal, también conocido como Triángulo de Hesselbach. Esta clasificación permite diferenciar entre hernias directas, indirectas y femorales (4).
Factores de riesgo
Los factores desencadenantes de las hernias inguinales incluyen la edad, los esfuerzos crónicos (defecación, micción, tos y levantamiento de objetos pesados) y el sedentarismo (5). Además, es necesario considerar otros factores de riesgo con un nivel de evidencia alto, asociados con la formación de una hernias inguinales como: antecedentes familiares (familiares de primer grado diagnosticados, especialmente en mujeres) , obesidad (inversamente correlacionada con la incidencia de HI), y metabolismo del colágeno (una proporción disminuida de colágeno tipo I/III) (6), para detectar y manejar los grupos de riesgo, se deben implementar estrategias en atención primaria.
Clasificación
Las hernias inguinales se clasifican en tres tipos principales según su ubicación en el triángulo de Hesselbach: hernia directa, hernia indirecta y hernia femoral. Cada tipo presenta características específicas en términos de la protrusión de tejido y su relación con las estructuras anatómicas circundantes (4). Las cuales se describen a continuación:
- Hernia directa: se caracteriza por la protrusión de tejido a través de la pared posterior del canal inguinal, en una posición medial a los vasos epigástricos inferiores. Esta hernia ocurre debido a una debilidad o defecto en la pared abdominal y se encuentra en una ubicación más superficial en comparación con otras hernias inguinales (4).
- Hernia indirecta: sobresale a través del anillo inguinal interno, en una posición lateral a los vasos epigástricos inferiores. Esta hernia se desarrolla debido a una persistencia del conducto peritoneo vaginal, que normalmente se cierra después del descenso testicular durante el desarrollo embrionario. La hernia indirecta puede ser congénita o adquirida y tiende a tener una trayectoria más oblicua a medida que atraviesa el canal inguinal (4).
- Hernia femoral: se origina debajo del ligamento inguinal, en una posición medial a los vasos femorales. Esta hernia ocurre cuando hay una debilidad en el anillo femoral, permitiendo que el tejido protruya hacia el conducto femoral. La hernia femoral es más común en mujeres y presenta un mayor riesgo de estrangulación debido a su ubicación y al estrecho espacio en el que se encuentra (4).
Además de la clasificación basada en la ubicación, también existen otras clasificaciones utilizadas en la práctica clínica, como la clasificación de Nyhus, que divide las hernias inguinales en cuatro tipos (1):
- Tipo 1: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo es normal en lactantes, niños y adultos jóvenes.
- Tipo 2: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta, vasos epigástricos no desplazados y el saco no llega al escroto.
- Tipo 3: A. Hernia inguinal directa con defecto en la pared posterior. B. Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal profundo muy dilatado, que se continúa con el canal inguinal y destrucción de la pared posterior (en pantalón). Puede haber deslizamiento de ciego o sigmoides, y el saco herniario llega al escroto. C. Hernia femoral.
- Tipo 4: Hernia recidivante: directa, indirecta, femoral y mixta.
Es importante tener en cuenta estas clasificaciones al evaluar y tratar a los pacientes con hernias inguinales, ya que ayudan a guiar la selección del enfoque terapéutico más adecuado.
Diagnóstico
La historia clínica y el examen físico exhaustivo suelen ser, en la mayoría de los casos, suficientes para confirmar el diagnóstico de una hernia inguinal clínicamente evidente, ofreciendo una evaluación integral de la condición del paciente. No obstante, en situaciones donde existe una inflamación imprecisa en la zona inguinal y persiste la incertidumbre diagnóstica, puede resultar necesario recurrir a estudios por imágenes complementarios (6).
Estos estudios por imágenes se emplean con el objetivo de obtener una mayor precisión en la localización de la inflamación, especialmente cuando se presentan dificultades en su identificación durante el examen físico. Asimismo, son útiles en casos de inflamación intermitente que no se manifiesta en el momento de la evaluación clínica.
Además los estudios por imágenes, también pueden descartar otras patologías que provoquen molestias en la zona inguinal. Estas molestias, aunque no estén acompañadas de señales visibles de inflamación, también requieren de un análisis exhaustivo y cuidadoso para descartar la presencia de una hernia inguinal u otras afecciones relacionadas.
Diagnóstico diferencial
Cuando se realizan diagnósticos diferenciales en un paciente con sospecha de hernia inguinal, es importante tener en cuenta diversas patologías, entre las cuales se incluyen: neoplasias malignas urológicas, neoplasias malignas de órganos pélvicos o del espacio retroperitoneal, hernia inguinal con compromiso intestinal, epiplón o tejido adiposo extraperitoneal, hernia femoral, hidrocele o varicocele (2).
Se ha observado que la incidencia de afectación vesical en casos de hernia inguinal es mayor que la afectación del uréter, llegando a ocurrir en aproximadamente un 4% de todos los casos de hernias inguinales. Por consiguiente, es esencial considerar la posibilidad de compromiso de órganos urológicos en pacientes que presenten síntomas urológicos junto con una hernia inguinal (2).
La consideración exhaustiva de los diagnósticos diferenciales juega un papel crucial en la identificación precisa de la causa de los síntomas y en la determinación del plan de tratamiento más adecuado para cada paciente, en el momento oportuno. Este enfoque integral contribuye a una atención médica efectiva y personalizada .
Manejo
El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales es un aspecto crucial en el manejo de esta condición. La elección de la técnica quirúrgica adecuada depende de varios factores, como la experiencia del cirujano, las características del paciente y de la hernia, así como los recursos locales disponibles (6). Podemos dividir el manejo en dos categorías:
- Manejo conservador: En pacientes masculinos con hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas, se puede optar por un manejo conservador. Estos pacientes tienen un bajo riesgo de emergencias relacionadas con la hernia, pero en la mayoría de los casos, eventualmente requerirán cirugía. Es importante discutir con los pacientes los riesgos quirúrgicos y la opción de esperar antes de decidir el tratamiento (6).
- Manejo quirúrgico: La evaluación preoperatoria juega un papel fundamental en el manejo quirúrgico de las hernias inguinales. Es necesario que tanto los cirujanos generales y residentes de cirugía general, deban tener un profundo conocimiento de las técnicas quirúrgicas clásicas, como Bassini, McVay, Shouldice o Lichtenstein, entre otras. Estas técnicas deben ser aplicadas de manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades específicas de cada paciente y los recursos disponibles. La reparación de los defectos de la pared abdominal, tanto primarios como secundarios, es una de las intervenciones más comunes en cirugía general (7).
En la actualidad, se ha adoptado ampliamente una técnica quirúrgica que utiliza una malla de polipropileno para reparar la pared posterior en las hernias inguinales. Esta técnica ha reemplazado en gran medida a la herniorrafia de Shouldice, que se utilizaba en hernias de menor tamaño. La utilización de la malla de polipropileno ha demostrado ser efectiva en la reducción del riesgo de tensión en la línea de sutura, lo que resulta en menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y una menor probabilidad de recurrencia. Aunque existen otras opciones, como la laparoscopia o la laparotomía, esta técnica ha ganado prominencia debido a sus resultados favorables y su amplia aplicación en la práctica clínica (8).
Por otro lado, la hernioplastia laparoscópica es una técnica quirúrgica que requiere un profundo conocimiento anatómico y habilidades técnicas especializadas. Es esencial comprender en detalle las estructuras musculares y aponeuróticas, así como el peritoneo, y realizar una disección precisa. Durante la intervención, se utiliza una malla amplia para cubrir tanto el defecto herniario como posibles sitios de hernias, lo que contribuye al éxito a corto y largo plazo de la cirugía. El dominio de estos aspectos anatómicos y técnicos es fundamental para obtener resultados satisfactorios en la hernioplastia laparoscópica y brindar a los pacientes una atención quirúrgica óptima (7).
Recurrencias
Son un problema común en casos de hernia inguinal. Se estima que un paciente sometido a cirugía tiene entre un 19% y un 39% de probabilidades de experimentar recidiva, y este riesgo aumenta con cada nuevo procedimiento realizado, por lo tanto se necesita aun mejorar la técnica (9). Aunque el uso de malla ha reducido la tasa de recurrencias (6).
Las recidivas son más frecuentes en hernias crónicas después de múltiples intentos de reparación, debido a la pérdida de tejido o la retracción cicatricial. La hiperpresión intraabdominal es otro factor que predispone a las recidivas. Esta presión puede ser causada por tos crónica, estreñimiento u otros factores que debilitan los músculos o generan tensión en la sutura. Además, en los abordajes laparoscópicos pueden surgir complicaciones menores como hematomas o seromas (8). Existen factores de riesgo perioperatorios que también aumentan la probabilidad de recurrencia. Estos incluyen una técnica quirúrgica deficiente, volúmenes quirúrgicos bajos, inexperiencia quirúrgica y el uso de anestesia local (6).
Conclusiones
- La evaluación preoperatoria detallada es crucial para determinar el enfoque terapéutico adecuado, considerando los factores desencadenantes y las características específicas de la hernia.
- El tratamiento quirúrgico, preferiblemente utilizando la técnica de Lichtenstein con una malla de polipropileno, es necesario en todos los casos de hernia inguinal, sin importar la edad del paciente.
- Los médicos deben estar familiarizados con las diferentes clasificaciones de las hernias inguinales, según la ubicación en el triángulo de Hesselbach con la clasificación de Nyhus, para guiar la selección del enfoque terapéutico más adecuado.
- Es importante tener en cuenta los posibles riesgos y complicaciones asociados con los diferentes abordajes quirúrgicos, como el riesgo de recidivas y las complicaciones menores relacionadas con los abordajes laparoscópicos.
- El diagnóstico diferencial adecuado es esencial para descartar otras patologías que puedan presentar síntomas similares a los de la hernia inguinal, y así asegurar un plan de tratamiento adecuado para cada paciente.
- Los médicos deben utilizar esta información para tomar decisiones informadas en el manejo de las hernias inguinales, mejorando así la atención médica y los resultados a largo plazo.
Bibliografías:
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